市立医院输血科制度及职责.docx

1、市立医院输血科制度及职责 输血科输血管理委员会的职责 2输血管理委员会工作职责 4输血科管理工作制度 5输血科工作制度 6查对制度 8值班交接班制度 9输血科岗位责任制度 10发血室工作制度 11输血科安全制度 12试剂的认购与入库领用制度 13治安保卫制度 15安全保卫措施 16安全教育 17输血科消毒隔离制度 18发 血 制 度 19血液保存制度 20血液质量监测制度 21血液报废制度 22输血反应处理制度 23七查七对制度 24输血科、血库工作制度 25输血实验室工作制度 26交叉配血制度 27血液入库制度 28血液出库制度 29值班、交接班制度 31临床用血管理制度 32输血科实验室质

2、量管理制度 34输血实验室安全管理制度 35仪器设备管理制度 36业务培训和考核制度 37工作质量考核制度 38工 作 纪 律 39输血科主任岗位职责 40输血科主管检验师岗位职责 41输血科检验师岗位职责 42输血科检验士岗位的职责 43输血科感染监控人员职责 44输血科、血库工作职责 45主任岗位职责 46医师岗位职责 47血液入库出库预约登记岗位职责 48不规则抗体检测操作规程 49卡式配血操作规程 50质量管理 51质量考核标准 52业务技术范围 53输血管理委员会的职责1、按照卫生行政部门要求，宣传贯 彻执行中华人民共和国献血法，卫生部临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法文件精

3、神，推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。2、制定专业技术人员的培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识继续医学教育，不断提高医院临床医护人员输血知识和管理水平，每年进行1-2次全院医护人员输血知识讲座和专业人员技术培训。3、监督指导临床科学、安全、合理用血，确保输血安全。4、积极推广成分输血，推广临床输血新技术、新材料、新方法，成分输血要达到省级要求95%以上。5、制定工作计划，每半年召开一次输血质量管理委员会会议，年底汇报本年度工作执行情况，结合医院实际情况制定奖罚制度，将检查执行情况向院领导汇报。成绩好的给予适当奖励。成分输血达不到标准者，科室不能参加年终评奖，科主任及护士长不能评为

4、先进个人。6、积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。7、承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定，并提出处理意见。输血管理委员会工作职责1、制定临床安全用血的指导意见和措施。2、评估临床输血治疗效果。3、举办输血讲座及新业务技术学习班。4、协调输血科与相关科室有关工作事宜。5、分析、评估输血不良反应和输血后感染发生原因。6、定期组织分析、评估特殊输血或不合理输血病例。7、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。8、监督输血科的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。9、每年至少召开一次委员会工作会议。 输血科管理工作制度一、为加强输血科工

5、作人员责任心、事业心、爱岗敬业，仔细认真做好工作，减少或杜绝差错事故的发生，每个工作人员必须树立高度责任感和爱岗敬业精神，认真按操作规程、工作制度、岗位职责、纪律要求做好工作。二、每个工作人员都必须认真执行院及科的各项规章制度，不得马虎从事，否则，将给予严肃处理。三、加强责任心、负责感，谁出事，谁负责，并承担由此而造成的一切后果责任。输血科工作制度1、输血科负责本院的血液供应。2、病员需输血时，由住院医师认真填写输血申请单，输血种类、用量、输血时间，经医师签字并办理交费（记帐）手续，连同病员血样送交输血科。3、慢性病或择期手术病人输血，须提前2-3天将申请单送到输血科，以便备血。4、各种预定血

6、液，到期不用超过24小时，输血科有权另行安排。5、因病情需用新鲜血液时，须经医师签字，提前联系，一般病员一律按采血时间顺序发血，任何人不准到血库挑血，以防止血液过期造成浪费。6、患者家属互助献血，输血科科协助办理相关手续，安排家属到血站献血，未经查体者不得献血。输血科科协调患者家属所献血液用于临床。7、血液出库后，概不退库卫生部2000184号文件，临床输血技术规范，第六章第二十八条。8、输血后原容器保存好、不可污染，发生输血反应应立即通知输血科，留取血样，以便查找原因。9、血液如有血块，可将血块连同原血袋退回血库，由输血科与血站联系，酌情妥善处理。10、输血科值班人员对工作应极端负责，严格核

7、对申请单上姓名、性别、年龄、病房、床号、标本号、血型、献血者条码号、储血号、血型等，尤其是抢救病人时，更应稳妥。两人工作时，应双查签字，一人工作要重做一次，完全无误方可报告。对结果可疑者，立即找血库负责人或科主任解决，血配好后，将申请单及血发出，病员及献血员的血样妥善保存。7天后方可弃去。11、发放血液时，由临床医护人员签字取血，与发血者双方共同核对病人及献血者条码、血型、储血号、配血试验无禁忌，并检查血液质量，有无溶血、污染、容器密封完好无破裂，然后发出。12、凡验错血型、配错血、发错血的差错事故，应立即向科室汇报，并报请医务科组织讨论，未给病人造成不良后果者，责任者在科室内检查，如给病人造

8、成不良后果，按医院有关事故差错处理办法处理。13、输血科对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（有效期）分别及时存入符合国家规定的专用冰箱内，并作好温度监测及记录。对血液包装不符合国家规定的卫生规准和要求，或者标签记录项目不全、不清、不符的，应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库；禁止将已出库血液重收回收入库储存或转借他人使用。14、血液在4冰箱内按有效期保存，合理安排，避免存血过期。15、血库冰箱要保持清洁，只供储血，不得存放其它物品，每次交接班清点一次。查对制度一、收取标本时，认真核对用血申请要求的项目是否填全，申请单上条形码与标本管上条形码是否一致，血量是否

9、足够。二、收取血站所送全血成分时，认真查对交接单，并对所送全血成分认真查对标签所填项目是否齐全，采血时间，有无破损裂痕凝血、溶血、严重脂血等血液质量保证的必要检查。三、收血后复核献血者的血型是否与袋内血型一致。四、血液放于冰箱后，查对贮血牌与血袋所贴标签中的贮血后，血量、血型是否一致。五、发血时查对采血日期，有效期血液有无凝血或溶血，污染变质血袋有无裂痕等。六、查对用血申请单中的科别、姓名、床号、住院号是否与病历中的一致。七、发血后查对用血申请单与标本管上的姓名、床号、标本号是否一致。值班交接班制度一、值班人员须保持高度责任感，工作仔细认真。二、按时上班、下班、及时接班、交班，遵守医院的各项规

10、章制度，不准擅离工作岗位，否则按院有关规定处理。三、认真做好各类登记记录，收血登记，配血登记，发血登记，库存血交接班登记。冰箱温度记录等。四、建文明科室，做文明职工，不论何种理由，不得与病人发生争吵。或职工内部吵架，上班不准干私活，带孩子，看小说，不准酗酒闹晤，打架斗殴，违者按院有关规定处理。五、保持室内清洁卫生，搞好室内消毒，各类物品的消毒、管理。六、以上各条，认真遵守执行。 输血科岗位责任制度值班人员必须保持高度责任感，工作仔细认真，责任到人，各负其责，准确无误，及时将病人所需血液发出。正常班（1）职责：整理室内卫生，接收查对标本（七查七对）。发放检查无误的标本，并核查登记，做到双签字，填

11、写输血前血型检查登记。做好下班前室内卫生清理。正常班（2）职责：工作台卫生清理，输血前血型检查，库存血储备，联系储备血液，血型及交叉配血标本查对（三查七对），记账。交叉配血，发血单查对核实签字，填写交接班登记。做好下班前工作台卫生清理。中午班：接收发放标本血液的查对（七查七对），联系急诊血液储备及血液发放、查血型、交叉配血检查登记，保持室内及工作台清洁卫生，作好交接班登记。夜班：接收发放标本血液的查对（七查七对），联系急诊血液储备及血液发放、查血型、交叉配血核查登记，保持室内及工作台清洁卫生，做发交接班登记。接班人员必须准时或提前10分钟接班，值班人员在接班者没到位的情况下，不准离开岗位。值班

12、时间不准脱岗、离岗、串岗，不得与病人或家属发生争吵。工作必须仔细认真，做到准确无误，及时发放血液，责任到人，各负其负。否则，后果自负，按院有关文件处理。值班人员自觉遵守，科主任监督执行！发血室工作制度一、接收标本应仔细查对标本号，病人姓名、性别、年龄、床号、科别、住院号、需血量、血型、用血日期、医生签字。不合格者不予接收。二、发血前除完成第一条工作任务，还应注意检查患者是否记账（包括化验费和血费），手续是否全无误，方可发血。三、发血后查对无误，应逐项填写发血登记盖章，以便查对。四、认真做好交接班，填写好双交接登记（试验未作完不得交班）：库存各型血个数、总数、发血处方、单据、发血各型个数，交接

13、双签字。五、血站送血应微机条码扫描入库。六、正常班应清点库存，与微机记录库存是否一致，写好交班记录。七、不得在发血室内说笑打闹，非工作人员不得在发血室逗留。输血科安全制度输血科作为全院的供血机构，肩负着神圣的救死扶伤义务，为确保一个安全舒适的工作环境，本科与保卫科室密切协作，搞好其综合治理。一、经常组织全科人员进行法律学习，提高职工的法律意识，把安全工作纳入每周早会的内容，把安全工作从根本上抓起来。二、积极协助上级公安机关处理，查破刑事案件和治安案件。三、积极做 好“四防”工作，做好医疗器械检查工作，建立登记专人负责，专人管理，随时检查，随时记录，库房达到“三铁”化。四、器械操作人员，必须进行

14、岗前教育，严格操作规程，严防人身器件事故的发生。五、科室人员不得与取血者或病员发生争执吵闹。六、科室人员都有责任保持工作间的安静，不得在科内下棋、打牌或其它娱乐活动。七、取血者或病员有意见应向有关领导提出，不准在工作区中吵闹，一切医疗设备非操作人员不得乱动。八、工作间严禁吸烟，不准乱用电炉子和酒精炉，保管爱护好配备的各种消防器材。九、发现形迹可疑的人，可疑的事或火警隐患，都有责任采取果断措施，及时报告及时处理。十、决不允许无关人员进入工作间。试剂的认购与入库领用制度 一、按本科的工作计划及时与设备科订购一定量的试剂，提前预约登记，领取与科主任验收入库。二、领取试剂时，要注意试剂的质量，标签密封

15、如何，试剂的颜色、透明度、批号、失效期，有无缺损破漏。三、如果试验结果出现偏离预定性能的范围。试剂检查的结果应记录下来，内容包括所做试验名称、结果、进行的时间和日期以及采用何种方法。四、要按试剂说明书规定的适宜条件下贮存使用试剂，每批新试剂在常规应用于献血员或病人的试验之前须做质量控制试验。做好质控记录，积极参加国家及省内质控评比。五、应禁止在使用试剂的区域吸烟、吃东西和饮水，以防污染。六、检查不同厂家不同批次试剂，可利用质控手段做试验、比对，如发现不能满足工作需要的产品应立即向科室负责人汇报。七、应先使用生产日期最靠前的试剂，试剂供应不足时，要及时与设备科取得联系。治安保卫制度1、科内成立治

16、保小组，具体抓治保工作。2、义务安全员、义务消防员，要有责任心、安全意识强。3、安全保卫有措施，管理有记录。4、对易燃、易爆、剧毒、麻醉药品按有关规定执行。5、遇到电源等引起的火灾。有应急措施及时通知有关单位。6、对消防器材，妥善管理，全科同志均会使用。安全保卫措施1、严格遵守治安保卫制度。2、治保物品定期检查，及时维修。3、对易燃、易爆、剧毒等药品单独存放，固定人员领取并妥善保管。4、对科内贵重器械，使用时严格按操作规程，避免损坏，非本科人员不得进入工作间。5、在科室工作室工作期间，对患者或家属做耐心细致的解释工作，如遇无理取闹或不听劝取者，并造成财产损伤或人身事故者，及时报告有关部门领导及

17、保卫科值班人员。 安全教育通过组织全科人员进行法律学习，普法教育，提高职工的法律意识，把安全工作认真抓起，对贵重仪器专人保管，严格操作规程，严防人身器件事故的发生，下班于交班前检查电器及门窗是否关闭完好，做好医疗器械的检查工作，建立登记，随时检查记录并专人负责管理。上班时不得在工作间吸烟、打闹。一切医疗设备非操作人员不能乱动，不得与取血者或病员发生争执、吵闹，如遇问题应及时向有关领导反映解决。发现可疑的人或事，都有责任采取果断措施，及时报告处理，遇到火灾要及时保护贵重仪器切断电源，转移现场。决不允许无关人员进入工作间。输血科消毒隔离制度一、布局合理，应有清洁区、半清洁区、污染区，各区设置合理，

18、严格执行消毒隔离制度。二、输血科工作人员必须具有高度的责任心和无菌观念。三、进入输血科的血液，试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。四、必须严格按照卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。五、保持室内外环境清洁，每日清洁桌面、台面、地面，用消毒液擦1-2次，被血液污染时应用高效消毒办法处理六、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。七、血库内灭菌的医疗器械及无菌物品，每周消毒更换2次，并注明日期。八、加强自身防护，工作时应戴口罩、帽子、接触血液必须戴手套，脱手套后立即洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时清

19、洗、消毒处理；如发生HIV职业暴露，应按要求及时上报、处理。九、提高自身免疫力，工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平。十、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理，医用垃圾集中处置，与回收人员作好双向签字。发 血 制 度一、工作人员要衣貌整齐，保持室内清洁；实行24小时值班制度，设有用血专线电话。二、发放全血和成分血要依照先陈后新的原则，任何人不得到库内选血，否则，造成血液浪费的，追究其责任。三、发血者与取血者必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门诊号/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及血液外观等准确无误后，双方签字方可发出。四、

20、取血者应是本院医护人员，其他人员不能领取，否则，发血人员有权拒发。五、全血和成分血发出后，原则上不予退回。六、血液发出后，受血者和供血者的血样保存与2-6冰箱内至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液保存制度一、科（室）工作人员验收合格的血液，经微机条码扫描后，按不同品种、血型、规格和日期（或有效期），分别于专用冰箱内储存，经办人签名和签署入库时间。二、全血和成分血要在保证完好的冰箱内储存，严禁混放其它物品，储血冰箱要清洁，每周至少消毒一次，每月进行空气培养一次。三、全血和成分血要依据其适宜温度条件储存，工作人员要作好温度记录，每4小时记录一次；当储血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出警报

21、时，要立即检查原因，及时解决并记录。 血液质量监测制度一、科（室）人员验收血液时，要认真检查血袋包装，内容包括：菏泽市中心血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时间，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。符合国家规定的卫生标准和要求后签收。二、科（室）工作人员接收血液时，检查完毕应立即分类存入冰箱；血液外界停留不得超过半小时，血液要轻拿轻放，切忌粗暴扔摔等动作。三、全血和成分血在专用冰箱内储存，实行24小时监测记录，一般每4小时记录一次；如发现温度异常或报警时，查明原因并作相应处理和登记。四、发放血液时，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出。1、标

22、签破损、字迹不清。2、血袋有破损、漏血。3、血液中有明显凝块。4、血浆呈重度乳糜状或暗灰色。5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。7、红细胞层呈紫红色。8、过期或其它须查证的情况。五、科（室）发血单应双签字，字迹应清楚。保存期为10年。 血液报废制度一、凡报废血液，应单独另外存放，并有明显的标识。二、建立报废血液登记薄，写明报废原因，并有经办人签字。三、建立差错事故登记薄。凡验错血型，配错血、发错血以及其它由于个人操作错误造成血液报废，甚至给患者造成严重不良后果的，应立即上报科（室），科室依据情节轻重上报医务科以及分管院长，酌情处理。输

23、血反应处理制度一、科（室）工作人员高度重视输血不良反应以及其将带来的不良后果。二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通道，及时抢救，并做以下检查。1、核对发血单、血袋标签、交叉配血实验记录。2、核对受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样，新采集的受血者血样、血袋中血样，检测ABO血型、RH（D）血型，不规则抗体筛选及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相容试验）。3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血红蛋白含量。4、立即抽取受血者血液，检测血清血红蛋白含量，血清胆红素含量，血浆结合珠蛋白测定，

24、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定。5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 七查七对制度七查1、病人姓名、性别、年龄2、病人的科室、病室、床号3、病人的住院号4、病人的血型5、需输血液制品种类6、输血量7、取血科室七对1、献血者血型2、献血者编号3、发放血液制品种类4、发放血液用量5、血液外观检查6、采血日期7、有效日期输血科、血库工作制度一、输血科、血库要合理应用血液资源，严格掌握输血适应症，杜绝不必要输血，保证患者用血安全。二、专业技术人员必须具

25、有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格，经输血专业培训合格后方能上岗，二级以上医疗机构临术输血实验室负责人应经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。三、工作人员应具有高尚的医德和高度的责任心，严格遵守规章制度、操作规程和劳动纪律，认真履行各级各类岗位职责。四、工作时着装整洁，佩带胸卡，言行举止礼貌文明。五、尊重领导，服从安排，团结协作共同完成各项工作。六、工作区保持安静、整洁，禁止无关人员进入，不得在工作区办理无关事宜。七、根据治疗要求制定用血计划，提前预约并做记录，及时反馈供血服务信息。八、适量储血，既要保证医疗需要又要避免储存过多导致延长周转期或过期报废。九、保证急诊和常规用血，

26、按临床要求及时发放血液品种。急救储血按常规用量的10%储备。十、负责临床输血技术的咨询和指导，及时收集临床用血信息并进行反馈。十一、定期召开科会、科务会，定期组织业务学习。十二、认真履行值班职责及交接班制度。输血实验室工作制度一、保证临床输血检验工作的客观、公正和实事求是。二、严格遵守临床输血技术规范和检验技术操作规程，保证输血检验质量。 三、专（兼）职人员负责临床输血检验质量和临床输血实验室安全管理。四、按照卫生部规定的临床输血检验项目和方法开展临床输血检验工作。五、严格执行临床输血检验报告发放制度，保证临床输血检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。六、提供相应临床输血检验结果、费用

27、及输血献血相关内容的解释和咨询服务。七、实验完毕及时清理使用的试剂、器材、台面和地面，保持实验室整洁，物品放置有序。交叉配血制度1、交叉配血试验前逐项核对输血申请单与配血标本的姓名、性别、科室、病案号和血型（ABO、Rh）；申请用血指征应符合临床输血适应症；输血申请单项目应填写齐全（急诊输血可先将患者血样留出于输血后1天将空项结果填写完整）。2、受血者血液标本必须是输血前3天以内的，标本量2ml-5ml，无稀释、溶血或重度脂血，能代表受血者当前的免疫学状态。供、受双方血标本签完整或标识清晰。3、常规检查患者的ABO血型和Rh(D)血型、复查受血者、供血者的ABO血型（包括正、反定型），正确无误

28、时可进行交叉配血。4、原则要求同血型配血（除干细胞移植、免疫性溶血性贫血等特殊治疗时需异型输血），血液发放按有效期的长短顺序选择，血液品种应保证在有效期内使用。5、同时使用两种介质（检查IgM和IgG）按照操作说明进行交叉配血。交叉配合试验持续在显微镜下观察15min，结果必须是无配合禁忌。6、血型相同但交叉配血结果不合，表示存在有未检出的同种抗体，需用抗人球蛋白（或凝聚胺）介质逐袋筛选出相合血液发出；有条件时应做抗体鉴定。7、凡交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者必须按全国临床检验操作规程进行抗体筛选试验。8、当有二人值班时，交叉配合试验结果由两人互相核对；当一人值班

29、时，操作完毕后自己复核，发血。9、凡输注全血，红细胞、白细胞应进行交叉配合试验；凡输注血浆、冷沉淀、机采血小板应ABO血型同型输注。血液入库制度1、血液品种入库前应进行认真地核对和验收。内容包括运输条件、物理外观及包装，标签内容填写清楚齐全。2、将已入库的血液制品按血型分别贮存于血库专用冰箱内，并有明显标识。血袋的放置应以采集时间的先后或有效期的短长依次摆放。3、认真做好血液入库、核对、保存记录，有关资料至少保存十年。4、认真做好血液品种的保存，全血、红细胞、洗涤红细胞的保存温度为42，浓缩血小板为222，新鲜冰冻血浆、冷沉淀-20以下。发现血液存在质量问题要做明显标志另行存放，及时与血站联系

30、并向科主任汇报。5、每天定时观察、记录贮血冰箱的温度。当贮血冰箱发出报警信号时，应立即查找原因排除故障并做记录。6、及时补充常用贮血品种，防止发生断挡现象。7、贮血冰箱内严禁存放其它任何物品；冰箱每周消毒一次；冰箱内每月进行空气培养一次。合格标准为无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8cfu/10分钟或200cfu/m3为合格。血液出库制度1、交叉配合试验合格后通知医护人员到输血科取血。2、取、发血双方必须共同查对姓名、性别、年龄、病案号、急诊/病室、床号、血型、血液品种数量及有效期，交叉配合试验结果相合，血液外观符合要求，双方共同签字后方可发出。3、凡血袋有下列情况之一者，一律不得发出

31、；（1）标签破损，字迹不清。（2）血袋有破损，漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。（6）未经摇动、血浆与红细胞的分层界面不清或界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。（8）已过期或其它须查证的情况。4、血液发出前核对受血者发生费用是否正确。5、血液发出时将发血单打印两份，存档保存。6、血液发出后不得退回。7、配血后受血者、供血者的血样应保存于2-6冰箱中至少7天，输血完毕后血袋送回血库或留在病区至少保存一天，以便对输血不良反应追查的原因。8、当某个血液品种滞存接近有效期一周时，工作人员应及时与临床或血站取得联系，尽快用于临床或由血站调剂，避免血液资源的