胃癌护理计划.docx

1、胃癌护理计划胃癌常见的护理问题（23）有：疼痛；有感染的危险；有口腔黏膜改变的危险；营养失调：低于机体需要量；体液不足；活动无耐力；预感性悲哀；知识缺乏；清理呼吸道无效；潜在并发症肺不张、出血、吻合口瘘 、吻合口梗阻、胃排空障碍、倾倒综合征；部分生活自理缺陷；完全胃肠外营养支持（TPN）和完全胃肠内营养支持（TEN）。常见护理问题包括：营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；有腹泻的可能；有误吸的危险；有空气栓塞的危险；有体液过多的危险；知识缺乏：管饲操作方法及注意事项。疼痛 【定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。【相关因素】1. 肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。2. 与炎症剌激、手术切

2、口有关。 【主要表现】开始仅有上腹部饱胀不适，进食后加重，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼痛持续而不能缓解。肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。体征：上腹部偏右有压痛。【护理目标】1. 病人疼痛降至在最低限度。2. 主诉疼痛减轻。【护理措施】1. 提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。2. 观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。3. 分散病人的注意力，如听音乐、看书报等。4. 遵医嘱给予止痛剂，如度冷丁等。5. 剧烈疼痛时及时报告医生。【重点评价】疼痛减轻的程度。有感染的危险【相关因素】 血肿、异物、全身抵抗力低下和放疗、化疗造成的免疫及骨髓抑制等因

3、素均属感染的诱发因素。【主要表现】 1. 术后34天，切口疼痛加重。2. 疼痛减轻后又加重，并伴有体温升高、脉搏加速、白细胞计数增高。3. 局部有红、肿、热合压痛等典型体征。【护理目标】插入引流管期间病人各项生命体征正常，无感染发生。【护理措施】1. 手术后要注意观察患者的生命体征，特别是体温的变化。如果患者体温升高，且伤口疼痛，则提示伤口发生感染。2. 保持伤口干燥。伤口渗血或渗液过多，污染敷料，应通知医生及时更换敷料。3. 发现患者的手术切口长期不愈合，并有感染，应到医院在无菌的条件下行伤口切开治疗，以清除伤口内的异物。 促进肉芽组织的生长，使切口愈合。4. 为患者提供良好的环境，不要让过

4、多亲友探视。保证患者能有充分的休息和睡眠，必要时可以应用镇静剂，同样也避免了交叉感染。5. 要加强患者手术后的营养摄入。增加机体的免疫力，促进伤口愈合。【重点评价】1、 病人伤口局部有无感染征象。2、 病人是否显示正常的体温。病人中性粒细胞在正常范围。有口腔黏膜改变的危险【相关因素】与术后禁食、水有关【主要表现】口腔异味口腔溃疡病人主诉口腔不适、进食时疼痛。【护理目标】病人口腔清洁、无不适感，口腔粘膜完整【护理措施】1. 术后常规口腔护理，并观察口腔黏膜有无溃疡 2. 保持口腔湿润，使用口唇润滑剂 3. 黏膜破溃者，给予漱口液含漱，使用无刺激性牙膏 4. 向病人介绍口腔卫生保健知识【重点评价】

5、1. 病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。2. 病人是否自觉洁口或配合口腔护理。营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【相关因素】1. 与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关。2. 消化道对化疗的反应。依据：消瘦、贫血、低蛋白血症。【主要表现】1. 消瘦，体重进行性下降。2. 皮肤弹性差，粘膜干燥。【护理目标】病人体重维持在基础水平。【护理措施】1. 给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。2. 提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、味，增进食欲。3. 让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用，并

6、鼓励病人进食。4. 对进食困难者，多采取静脉高热量来补充营养，如白蛋白、脂肪乳剂等。5. 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。6. 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。【重点评价】1. 病人体重是否增加。2. 皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性。体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【相关因素】1. 胃肠减压，禁食，出汗较多。2. 液体摄入不足。【主要表现】1. 精神萎靡、多汗、脉速、心率快。2. 皮肤弹性差、脱水貌。3. 尿量减少、尿色深黄。4. 呕吐频繁、呕血、黑便。5. 血压下降，脉压变小，出冷汗

7、、面色苍白，甚至休克。【护理目标】病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h.【护理措施】1. 密切监测生命体征。 2. 遵医嘱给予静脉输液，根据病情及时调整输液速度，保持静脉输液通畅。3. 认真记录引流量和性质。准确记录24小时24小时出入量。4. 监测血浆电解质水平。【重点评价】1. 生命体征是否平稳。2. 有无电解质紊乱。3. 出入水量是否平衡。4. 尿量、尿比重是否正常。活动无耐力【定义】个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。【相关因素】1. 疼痛，虚弱/疲乏。2. 与手术后处于负氮平衡期，体力未恢复有关。【主要表现】1. 主诉眩晕、眼花、

8、四肢无力。2. 活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。3. 活动量减少，活动持续时间缩短。4. 日常生活自理能力下降，表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。【护理目标】1. 病人在帮助下可下床活动。2. 在交替进行活动和休息时不感到疲倦。3. 日常生活自理能力恢复正常，如入厕、个人卫生等。【护理措施】1. 嘱病人减少活动，并充分卧床休息，尤其是在下床活动前或吃饭前，以保存体力。2. 根据病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。3. 根据病人入厕或外出检查时有人陪同，并协助其生活护理。4. 根据病情与病人共同制定适宜的活动计划，以病人的耐受性为标准，逐渐增加活动量。5.

9、教会病人对活动反应的自我监测：生命体征的变化。6. 有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。7. 有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。【重点评价】1. 病人的自理能力是逐渐增加。2. 对活动后的反应。预感性悲哀【相关因素】1. 疾病晚期。2. 预感绝望。【主要表现】1. 沉默寡言，不吃不喝，伤心哭泣。2. 有自杀念头，拒绝与人交谈和交往。3. 不能配合治疗和护理计划。【护理目标】1. 病人表达其悲哀情绪。2. 能参与社交活动。3. 能配合治疗和护理计划。【护理措施】1. 给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖。2. 经常与病人交谈，并提供一个安全、舒适和单独的环境，让病人表达悲哀情绪。3

10、. 在病人悲哀时，应表示理解，并维护病人的自尊。4. 以临床上一些成功的病例，鼓励病人重新鼓起生活的勇气。5. 鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。6. 寻求合适的支持系统。7. 建议单位领导或同事给予关心。8. 鼓励家属成员进行安慰，必要时陪伴病人。【重点评价】1. 病人能否表达自己的悲哀。2. 能否参与社交活动。3. 能否配合各种治疗和护理。知识缺乏【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。【相关因素】与病人及家属缺乏胃癌手术、康复知识有关。【主要表现】1. 主诉缺乏胃癌的医护关知识和技能，并寻求信息；2. 对目前健康状态有不正确的认识和感受；3. 没有正确地

11、执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；4. 不能正确地对待各项检查、化验结果；5. 表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。【护理目标】1. 病人能叙述术前注意事项。2. 病人能说出术后护理知识。【护理措施】知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识1病人讲解手术方式2向病人讲解术后的注意事项：（1） 腹部切口（其大小和位置取决于手术的种类），均有敷料覆盖。（2） 腹腔引流，其目的是引流出手术创面的渗出（3） 静脉输液，其目的是在肠蠕动恢复前补充液体和电解质，肠蠕动常在术后7296h内恢复（4） 胃肠减压，其目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀，恶心，呕吐。（

12、5） 早期活动，若无特殊情况，可在手术后第一天下床活动，可预防肺不张和静脉血栓形成，预防术后组织粘连。（6） 多翻身，咳嗽和深呼吸，以预防肺不张，痰液堆积，避免引起肺炎，术前指导病人通过按压伤口进行有效的咳嗽，并且让病人演示。（7） 疼痛的护理。让病人参与疼痛的护理，并选择病人认为有效减轻疼痛的方法。知识缺乏（特定的）：有关术后知识方面1指导病人进行伤口护理（1） 观察切口敷料情况及切口愈合情况。（2） 切口拆线后用无菌纱布覆盖，让纱布自行脱落。（3） 可以淋浴。（4） 在腹部伤口愈合前不要开车。3指导病人合理进食（1） 术后禁食,待肠鸣音恢复,肛门排气,胃管拔除后可根据医嘱予少量饮水,流质过

13、渡到半流质饮食。（2） 指导患者少量多餐，饮食要营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素和容易消化。忌产气、生冷、粗糙、刺激性大的食物,保持大便通畅。4向病人讲解需进一步治疗的必要性（如化疗.放疗.免疫治疗）。5向病人解释肠功能将在术后2 3周内恢复至术前水平，通常在病人恢复正常的生活规律和饮食之后恢复。6告诉病人若出现以下症状/体征时应及时告知：发烧大于380，伤口引流有异味，切口红肿或有异常疼痛，腹胀，停止排气排便。【重点评价】病人及家属是否了解相关护理知识。清理呼吸道无效【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【相关因素】与术后疼痛不敢咳嗽有关。【主要表现】1

14、. 病人呼吸音异常，呼吸频率或深度的变化；2. 氧饱和度异常或自觉气促，呼吸增块；3. 肺部有啰音或痰鸣音；4. 无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难等。【护理目标】病人呼吸道保持通畅，表现为：1. 呼吸音清，呼吸正常。2. 皮肤颜色正常。3. 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理措施】1. 保持室内空气新鲜，室温在1822，湿度在50%60%每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2. 给予吸氧，指导加强呼吸功能锻炼。3. 指导病人如何有效的咳嗽。4. 协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5. 如果咳嗽无效，必要时吸痰。6. 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。7. 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。8. 做口腔护理，Q4h或必要时。9. 指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。【重点评价】病人两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质。潜在并发症-肺不张【相关因素】1. 与肺部炎症 有关。2. 与细支气管分泌物阻塞有关。【主要表现】1. 听诊呼吸音减弱或消失。2. 大范围肺不张出现呼吸气促。3. X片检查有阳性发现。【护理目标】病人未发生因护理不当所致肺不张。【护理措施】1. 术前嘱病人戒烟，注意防止感冒。2. 术前指导病人训练咳嗽排痰和深呼吸方法。3. 术后协助病人翻身