保险学第二版案例分析doc.docx

1、保险学第二版案例分析doc例一、人身保险合同案例分析-明确说明来源：法律常识网 日期：09-12-27案情周某于2004年2月2日向某保险公司投保了机动车辆保险,某保险公司同意承保,由该保险公司工作人员代原告周某填写了投保单，并代周某在投保单的“投保人签名/签章”一栏签了周某的姓名，于同日向周某出具了机动车辆保险单及批单一份,载明投保险种为：车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险、车上货物责任险。被告某保险公司在机动车辆第三者责任保险条款的附加险车上货物责任险条款中规定了责任免除的情形，其中包括：“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”。保险期限自2004年2月2日零时起至2005年2月1日

2、二十四时止。2004年6月18日，保险车辆运输货物时发生道路交通事故，交警部门认定交通事故形成的原因为：保险车辆驾驶人违反了中华人民共和国道路交通安全法第三十八条：“车辆、行人应当按照交通信号通行，遇有交通警察现场指挥时应当按照交通警察的现场指挥通行，在没有交通信号的道路应当在确保安全、畅通的原则下通行。”和第四十八条：“机动车载货应当符合核定的载货量，严禁超载;”事发后，周某向保险公司索赔，保险公司在办理理赔手续时发现事故车辆的发动机号和车架号与保险单上载明的保险车辆的发动机号和车架号不一致，遂拒赔。双方发生纠纷，周某即向人民法院起诉，要求被告保险公司赔偿车辆损失保险赔款、第三者责任保险赔款

3、、车上货物损失保险赔款等共计8万余元。说明本案案情极为复杂，涉及法律关系众多，原、被告双方观点针锋相对，先后历经一审和二审，耗时近一年。本文限于篇幅，仅就其中涉及的保险公司的“明确说明”义务，作一简单的探讨。争议焦点本案中，原、被告双方就保险公司是否履行了明确说明义务发生争议，原因是被告保险公司是否应当赔偿原告周某“车上货物损失”保险赔款。原告周某认为，被告虽然在车上货物损失保险条款中规定了“违法、违章载运或因包装不善造成的损失”属于责任免除的情形，但未向原告明确说明该条款的概念、内容及法律后果，所以对原告不产生法律效力。被告保险公司认为，其已向原告提供了保险条款，并以黑体字的形式提示原告注意

4、被告责任免除的情形，而且在保险单的“重要提示”一栏已经提示原告详细阅读责任免除条款，所以被告已履行了明确说明义务。一审法院认为，保险合同中有关免责条款，被告已用黑体字表示，向原告提示和明确说明，原告收到保险单和保险条款后，对免责条款应当知悉，所以原告主张免责条款不生效的理由不能成立。二审法院认为，被告未就保险条款中的免责条款向原告明确说明，所以该免责条款对原告不产生效力，被告保险公司应当支付车上货物损失保险赔款。分析保险合同是典型的格式合同，当事人的在合同中的地位和意思表示能力极为不平等，保险人在订立保险合同过程中处于绝对优势地位，处于弱势地位的投保人与处于优势地位的保险人之间几乎不存在商量的

5、余地，保险公司有可能利用其优势地位事先拟订一些不利于被保险人的格式条款。因此，为保护不特定的多数投保人的利益，我国保险法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”该法条即是保险公司应当履行明确说明义务的法律依据。但是对于保险公司应当作出什么样的说明才算是“明确说明”，保险法并没有进一步的详细规定，由此引发了理论界和实务界和很大争议。在保险实践中，保险人主张其已履行了“明确说明”义务，而投保人主张保险公司未履行“明确说明”义务的情况屡见不鲜。笔者认为，要判定保险公司“明确说明”义务的履行与否，应当根据合同订

6、立时的具体环境，具体考察保险人的说明是否已经达到使投保人知悉免责条款的概念、内容及法律后果的程度。因为，与一般格式合同相比仅要求保险人承担一般格式合同的提示义务是远远不够的，保险人还必须就其不承担保险责任的范围、免除或限制责任的事由以清楚明确、不引起歧义和误解的表述向投保人作出解释。就此，最高人民法院研究室在关于保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复中也认为：“明确说明”是指保险人除在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。据此，笔者认为明确说明必须符合两个条件

7、：第一、在保险单上提示投保人注意;第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，并使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因此，保险公司仅在保险单上提示投保人注意阅读免责条款只能认定为提示投保人注意，仅符合了第一个条件。保险公司仅凭在保险单上的提示，没有对免责条款的概念、内容和法律后果加以解释或交给投保人详细具体的说明书等，显然还不足以证明其已履行了明确说明的义务。总结根据上述分析，笔者认为一审法院混淆了两个重要概念“提示”和“明确说明”，而且没有理解保险法的立法意图。保险公司在保险单上用黑体字提示投保人阅读保险条款和特别注意保险公司责任免除的情形

8、，还远未达到保险法规定的“明确说明”的程度。被保险人在收到保险单和保险条款时是否知悉其中的免责条款并不是法律所要关注的问题，法律所关注的是保险人是否就免责条款向投保人明确说明。“明确说明”应当是保险人就保险合同中的免责条款主动向投保人进行全面、完整、客观、真实、详细的说明。例二、人身保险合同案例分析-如实告知来源：湖北武汉保险纠纷律师网案情1999年5月12日,王某因病住院,经诊断为膀胱癌。医院对其作膀胱部分切除、左输尿管移植手术后，王某出院并上班工作。2000年8月，保险公司员工到王某所在公司宣传动员职工参加某项人身保险，此项保险手续简便，不用检查身体。看到大家都参加，王某也每月出资50元，

9、参加此项保险，保险金额为1万元，保险期限10年。保险责任包括：被保险人生存到保险期满或者被保险人在有效保险期间因疾病或意外伤害事件而致身故，保险公司给付保险金人民币1万元。王某在填写投保单时，其中被保险人健康一栏有：“是否患有癌症等重大疾病”，王某填写为“否”。保险公司签发了保险单。2000年11月8日，王某急诊住院，诊断为膀胱癌转移，尿路感染，全身衰竭。王某于同年12月19日病故。王某之妻刘某以保险单上指定受益人的身份，向保险公司申请给付保险金。保险公司以王某隐瞒投保条件，带病投保，不属保险责任范围为由，拒绝给付保险金。刘某不服，遂向法院起诉。分析人身保险合同是最大诚信合同。投保人应当在订立

10、保险合同时或订立合同之前，将与保险标的有关的重要事实向保险人如实告知。保险法明确规定了投保人故意不如实告知的法律后果，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案例中投保人王某明知自己患有癌症，但却故意隐瞒事实，不如实告知保险人。因此，保险人可以依法予以解除合同并拒绝承担给付保险金的责任，也不退还保险费。例三、社会医疗统筹支付部分是否属于商业保险的理赔范围来源：法律界 日期：2009-08-22案情原告：朱荣生被告：中国人寿保险股份有限公司吉安分公司2000年4月25日，原告向中国人寿吉安市营业部投保了一份康宁

11、终身保险。2003年4月，原告又投保了该主保险合同的附加住院医疗保险，保险金额为5000元，并按约交纳了保险费。该附加险保险条款第五条载明：在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付。2003年10月13日至10月25日期间，原告因病在吉安市第一人民医院住院治

12、疗，实际发生的医疗费用共计2846.6元，其中药品费（西药费、中药费）2053元，住院费（床位费）72元，治疗费（治疗费、处置费、注射费）590元，检查费（化验费、放射费）131.6元。该医疗费用原告个人支付996.3元，社会医疗统筹支付了1850.3元。此后，被告分二次支付给原告医疗保险金996.3元，对剩余医疗费被告以并非原告实际支出为由拒绝给付。原告遂诉至法院。并请求法院判令被告支付保险理赔款1173.65元。被告辩称，原、被告签订的附加住院医疗保险合同是损失补偿性合同，依据损失补偿原则，被保险人通过保险获得的补偿不能超出其实际受损的范围，即不能通过保险来获得额外的利益，否则，就是不当得

13、利。本案中，原告住院医疗费虽有2800余元，但其个人实际支出的医疗费用只有996.3元，被告已按保险合同条款约定对该部分医疗费用进行了足额给付，其余费用原告已从医保和吉安一中获得补偿，而并非原告的实际支出医疗费，故被告不能给付，原告诉请应予驳回。裁判法院认为，原告投保康宁终身保险及附加住院医疗保险，并足额缴纳了相应保费，双方所签订的保险合同合法有效。原告因病住院后，依合同约定，有要求被告支付医疗保险金的权利。本案中，原、被告争议的焦点问题：原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医疗费用被告是否应予理赔。首先，原告参加的医保是社会保险，属国家强制

14、保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，原告在社会保险中同样支出了保险费。其次，原告投保的附加住院医疗保险是人身保险中的健康保险，属商业保险范畴。人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。原告因病住院后就所发生的医疗费有权依据医保和商业保险各自的保险条款规定，分别获得相应的给付。被告辩称原告发生的医疗费中社会统筹支付部分不属原告的实际支出，不同意给付，但被告在与原告签订保险合同时并未约定被保险人通过其它方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明（与我们案例的不同之处），而对附加住院医疗保险条款中第五条“实际支出的药品（或其它）费用”的理解有两

15、种以上解释，因该保险条款属格式条款，依法应当作出不利于提供保险条款一方（即被告）的解释。原告实际支出的医疗费用应当理解为原告住院实际发生的医疗费用。被告对原告社会统筹支付的医疗费仍应按保险合同的约定承担给付责任。依照中华人民共和国保险法第二十四条第一款之规定，判决被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司支付原告朱荣生医疗保险金2171.65元（其中药品费1539.75元、住院费61.2元、检查费98.7元、治疗费472元），品除已支付的996.3元，还应支付1175.35元，限判决生效后七日内付清。争议焦点原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医

16、疗费用被告是否应予理赔？法理分析作为人身保险合同纠纷案，本案的争议焦点非常明确，即原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出的问题，对这个问题的理解直接决定此部分费用是否由被告支付给原告。要想对这个问题有明确的认定，需要对原告投保的险种有所认识，也应对原被告之间签订的保险合同加以分析。首先来分析原告投保的险种。原告共向中国人寿吉安市营业部投保了康宁终身保险和该主保险合同的附加住院医疗保险。据调查，原告参加了医保，是强制性的社会保险。而康宁终身保险和附加住院医疗保险则是原告为自己投保的商业保险，由于本案中，原告已经住院，所以应适用附加的住院医疗保险。所谓附加

17、的住院医疗保险，是指在附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自附加合同生效之日起90日后因患疾病，经公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用。因此，其主要针对住院的花费进行支付。在医保与康宁终身保险、附加住院医疗保险的关系上，即如何理解社会保险与商业保险的关系，理论上一般认为，社会保险与商业人身保险的活动和功能相辅相成，社会保险抵御风险的功能是基本的，商业人身保险起到辅助的、补充的作用。分析完原告投保的险种，再来看原被告之间签订的保险合同。在分析原被告之间签订的保险合同之前，首先得明确，由于人身保险的保险金额是根据当事人的约定

18、，明确规定在保险合同中，不是以衡量人的自身的价值为基础，因此人身保险不存在超额保险和重复保险。被保险人可以先后或同时参加同一种或几种人身保险，都可以根据约定得到规定的保险金合付。因此，原告的医疗费用可以根据医保与附加住院医疗保险同时获得给付，而且在被告在与原告签订保险合同时并未约定被保险人通过其它方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任。因此，综合地看，即便医保已经给付原告的部分医疗费，被告仍应按照附加住院医疗保险给付计算所得的医疗费。被告所谓“其余费用原告已从医保和吉安一中获得补偿，而并非原告的实际支出医疗费”的理由并不能成立。根据原告投保的附加住院医疗保险“对被保险人实际支出的药品费

19、用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付”的标准，可以计算出被告应支付原告2171.65元，扣除已经支付的996.3元，还应支付1175.35元。因此本案的判决是很正确的。法理风险提示及防范在投保人身保险的过程中，除约定不可重复保险的以外，投保人可以选择多家保险公司或险种进行投保，均可以视为重复保险，以便更好地维护被保险人的利益。在发生保险事故时，应及时和保险公司联系，在索赔时要带全所需的必要单证，也应注意索赔的时效。保险公司在和被保险人取得联系后，在必要的审查后，应及时进行给付。例四、医保支付费用商业保险也要赔来源：中国工商报 日期200

20、3年10月22日的第七版：案情参加了城镇职工基本医疗保险（以下简称“医保”）后，又参加了中国平安保险股份有限公司襄樊分公司（以下简称“平保”）的住院医疗、住院安心、意外伤害及意外医疗保险，在理赔过程中，平保公司拒绝理赔医保已支付的800余元，此案的纠纷由此产生。2003年2月12日，湖北省襄樊市襄城区某单位职工李国强（化名）因上呼吸道感染住进襄樊市中心医院，花去医疗费1803.27元。李国强以现金支付979.20元，社会医疗统筹支付了824.07元。出院后，李国强向平保公司要求理赔。平保公司在理赔中减去了社会医疗统筹支付的824.07元。其理由是这笔费用不是原告实际支出。双方产生分歧，李国强将

21、平保公司告上法庭。争议焦点在法庭上，平保公司辩称：其，社会医疗统筹保险中支付的费用，不是原告实际支出的费用，故不予理赔；其二，根据保险原理及惯例，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支付的医疗费，故医疗保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额度内补偿被保险人实际支出的合理费用。李国强的律师汤金云、咸奇则认为：社会医疗统筹保险中支付的费用，是原告实际支出的费用。按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。由此可见，原告因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是原告在履行了相应的义务后才享有的权利。因此社会医疗统筹机构替原告支付

22、的医疗费，实际上就是原告自己的支出。原告享受的基本医疗保险和原、被告签订的医疗保险是两种不同性质的保险。两种保险有着根本上的不同，被告不能以原告享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务。分析经审理，法院认为，虽然李国强参加了社会医疗统筹，但其享受的基本医疗保险是国家强制性保险，平安保险是商业保险，二者之间形成了一种射幸合同关系(射幸合同，是指在一方当事人付出一定的代价后，获得一个机会)，平保公司不能以李国强享受了社会保险中的权利，而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其保险责任。平保公司应依法依约赔付李国强此次住院花去的医疗费用中的社会医疗统筹支出的部分

23、。2003年6月30日一审判决下达后，平保公司不服判决，认为一审判决认定平保公司与李国强之间形成射幸合同关系是错误的，上诉至襄樊市中级人民法院。二审法院审理认为，附加医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人之间亦未约定不能重复保险。并且，社会医疗统筹属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险，对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超出其实际支出费用的保险金额。平保公司与李国强订立附加医疗保险合同时，没有约定被保险人通过其他（对我们不利）方式已获赔付的部分可以免除平保公司的保险责任，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司的免责条款。因此，平保公司的理由

24、依据不足。对李国强支出的医疗统筹部分的费用，平保公司仍应按保险合同的约定承担赔付责任。 2003年9月23日，襄樊市中级人民法院作出判决，驳回上诉，维持原判。例五、医疗费用保险赔偿不适用损失补偿原则案情2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司康泰终身保险，附加险为住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗，年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原

25、告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。争议焦点保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任?也就是说，商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则? 评析商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在理论界和实务界存在两种观点：一种观点主张适用损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。另一种观点主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险

26、机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。我们认为商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下：一、从法律规定来看1、从我国现行保险法的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则。适用损失补偿原则的保险合同，必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国保险法把保险代位权规定在财产保险合同一节，就可以得到印证。我国保险法第45条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保

27、险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。”2、而人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。从我国保险法的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合

28、同。对于这一点，从我国保险法第68条的规定中可以得到证明。保险法第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的迫偿权更加明确。二、从相关部门的规定来看1、保监会在2001年7月25日曾下发过关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函，在该复函中指出：根据保险法第17条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人

29、在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”。从中国保监会的复函中明确看出，保监会的观点是：如果保险合同中没有明确规定什么情况下保险公司可以不赔，保险公司都应当承担赔偿责任。（问题是如果规定了呢？）2、2007年3月12日，北京市高级人民法院通过了审理民商事案件若干问题的解答之五（试行），在第五部分保险法律制度中的实务问题中，明确“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”也就是说，除保险合同另有约定的以外，今后北京地区法院审理的医疗费用保险纠纷案件，

30、均应当遵照该解答的规定，不再适用损失补偿原则。我们认为，北京市高院上述解答的出台，不仅是对投保人和被保险人利益的最大保护，而且说明了法律对保险合同关系的一种有效保护。投保人和被保险人购买商业医疗保险是一种纯商业行为，与保险公司建立的是一种合同法律关系，保险公司作为格式条款的提供方，应当在合同中对免除自身责任的条款作出明确规定，并依法履行明确说明义务，否则该条款对投保人或被保险人不产生法律效力。三、从保险合同的性质来看被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险，而其与保险公司之间是商业保险合同关系，两者的法律性质是不同的。根据1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险

31、制度的决定规定，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6，职工缴费率一般为本人工作收入的2。由此可见，参保人员因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。根据权利义务相一致原则，在交纳了保险费之后，被保险人和保险公司之间形成商业保险合同关系。一旦发生医疗费用，被保险人就有权利要求保险公司承担给付义务。另外，医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上是不禁止重复保险的。所以，保险公司不能以被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其应承担的保险责任。四、关于不利解释

32、原则的适用问题关于保险合同中约定的只赔偿实际损失的条款，争议双方的理解是不同的。保险公司认为，社会医疗保险基金支付的费用并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围，应当在理赔时扣除，即全部医疗支出减去医保报销的部分，剩下的部分才属于实际损失；而理赔申请方则认为医保支付的费用是实际支出的费用。由于保险公司在签订合同时没有明确说明实际损失的确切含义。所以在这种情况下，适用保险法第31条的规定，作出不利于保险公司的解释。故对实际支出的合理费用条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。我们认为理赔申请方的观点是正确的。五、关于原始报销凭证的问题有些医疗保险条款规定，被保险人在申请医疗保险金时，必须提供医疗费用原始单据，如果不能提供原始单据，就不能符合保险合同约定的保险金给付条件，保险公司有权不予赔付。我们认为，