临床科室管理必备资料盒24个.docx

1、临床科室管理必备资料盒24个临床科室管理必备资料盒(24个)医院临床科室管理必备资料盒目录（24盒子）以下资料准备要求：1、科室先做好电子版，二甲办为大家统一准备文件盒及盒子侧面标签，到时通知大家领。2、2013年-2014年的资料分类打包待查，2015年度的资料项目必须齐全，一般性资料格式不做具体要求3、2015年1月1日起的资料项目必须齐全，并且必须按PDCA的程序进行准备。4、2015年1月1日起的各项标准、流程、制度等的书写或修改要求按统一书写格式（大标题宋体加粗4号、正文内容段落小标题宋体加粗5号、正文宋体5号。如本文档）进行排版，并归类管理；备注： 每个文件盒内要有目录表。 一、科

2、室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、科室业务特色、特殊诊疗技术简介4、科室组织机构示意图二、文件及通知1、 管理行政文件 （包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2、 其他行政文件 （如关于*任职的通知等文件）3、 通知（如等级医院评审相关通知）三、科室计划、总结1、 科室管理手册 （科室工作计划：单项计划、季度、半年、年度，总结资料）2、科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。四、会议记录：提供原件1、院务会议：包括院长现场办公会议记录和科室内部

3、院务会议记录等注意：（1）记录时间、地点、主持人、参会人员、缺勤人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。每月不少于一次。（2）到会人员要亲笔签名。（3）建议保留照片。2、科室会议记录本五、依法执业1、医疗卫生法律法规 （医疗卫生法律法规文件夹）-相关职能部门2、医疗法规医院管理制度汇编- 医务科下发3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件4、科室各级人员岗位职责、工作制度 5、科室月排班表存档 ：科室2013年至目前的排班表 （无执业医生资格不能单独排班）六、诊疗常规、操作规范1、医院医疗诊疗常规 2、科室

4、前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范3、科室手术分级管理制度 （要明确科室医师具体的手术权限）七、医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 （医务科或下载）2、医疗纠纷防范登记本3、手术安全核查相关记录-手术科室4、危急值报告及相关记录5、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料6、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料7、医疗投诉登记本8、住院超过30天患者登记本9、非计划再次手术登记本八、科室医师交接班记录本（包括值班记录）九、医疗质量持续改进管理1、 成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务：评审要求）2、 医院医疗核心制度 -医务科

5、下发3、专项管理制度 （医疗安全、输血、病案书写）4、急救与“绿色通道”相关记录。-门诊、急诊5、质控科医疗质量检查结果及反馈资料（院感办、检验科、输血、病理、影像检查相关规定及记录、处方、病历）-相关部门提供6、科室医疗质量标准（包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标）7、院内、外会诊记录10、科室质控记录本（含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）十、各种病例讨论记录1、危重病人抢救记录本2、疑难病例讨论记录本3、术前讨论记录本 -手术科室4、死亡病例讨论记录本5、三级医师查房记录本十一、科室医疗技术准入管理 1.科室医疗技术目录 2.开展新技术新项目相关材料3

6、.科室临床新技术新项目申报资料 （风险预案、工作总结等资料）4.科室开展新技术、新项目工作记录本十二、科室培训（含医院、科室三基培训及考核资料） 1、科室在职教育培训计划、要求、考核2、科室培训资料、课件3、科室业务学习记录本 （含医疗法律、法规）4、继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）5、三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表6、住院医师规范化培训相关记录十三、临床教学1、临床教学管理制度2、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3、实习生讲座（课件）4、教学总结5、专（兼）职教师（相关资质证书）6、承担连续5届本科医学教育工作（教学安排、课件、课堂评分、学生成

7、绩及分析）7、临床见习：轮转表、见习病历书写8、有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料9、研究生教育档案十四、科研成果 1、科研规划、计划、实施方案等相关材料2、包括科研论文科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料（前3名作者：提供复印件）3、科研立项和成果，近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果（提供一套复印件）十五、临床路径与单病种1、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料2、有临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。3、按卫生部要求科室成立临床路径实施小组，制定小组职责，按要求每

8、月进行资料统计、分析并进行持续改进。十六、患者随访资料1、出院随访记录，并有体现PDCA的资料-住院科室2、慢性病管理随访资料-住院科室十七、统计指标1、科室各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、年度数据） 2、前五位病种评价指标（以卫生部三级综合医院评审标准第七章评审指标要求统计项目为准）十八、各种应急预案（根据各科室部门制定）十九、传染病管理1、与传染病有关的各种制度、文件2、传染病记录本，重点记录患者工作的地址、联系电话、转归的记录二十、医院感染管理1. 医院感染管理规范，相关制度、操作流程2. 院感科关于医院感染管理资料3. 院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记

9、录4. 院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）5. 科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施6. 院感知识培训记录、课件。7. 科室医务人员职业暴露记录本 （按院感科要求准备）8. 医疗废物和污水处理相关规定及记录、处置预案-院感办、总务科、各科室7、 职业安全、职业防护制度及记录-院感办、各科室8、 医院感染病例统计-院感办9、 多重耐药菌感染病例统计-院感办二十一、药品管理1、麻醉药品、精神药品、医院关于合理用药、抗菌药物管理等相关制度、规范2、培训资料-各科室、药学部1、高危药品目录，药品说明书2、每月使用药品监控

10、情况和抗菌素的分类使用（体现PDCA持续质量改进）二十二、仪器设备管理1、仪器设备操作规范、使用流程1、医疗设备使用记录，保养、维修记录3、设备每月使用情况分析表二十三、公益性活动1、各专科的各种纪念日活动资料（如：糖尿病日等）2、各种公益性咨询服务资料（如：高血压病义诊等）二十四、医德医风1、医疗职业道德相关制度或手册-党办2、科室优质医疗服务项目3、 医院满意度调查情况4、三好一满意活动（1）关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案（2）医院服务规范 （3）关于纠正行业部正之风记录本 二甲复审办公室 2014年11月27日