婴儿初中学生社会生活能力量表.docx

1、婴儿初中学生社会生活能力量表婴儿初中学生社会生活能力量表 姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。我们对您的真诚合作表示感谢。1.叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时,能把脸转向叫自己名字的人的方向) 1 是 2 否2.能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手) 1 是 2 否3.见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子) 1 是 2 否4.会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原

2、先露面的方向) 1 是 2 否5.能拿着奶瓶喝奶 1 是 2 否6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！”) 1是 2 否7.能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西) 1 是 2 否8.能回答“是”、“嗯” 1 是 2 否9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩) 1 是 2 否10.能自己走路 1 是 2 否11.能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词) 1 是 2 否12.能拿着杯子自己喝水(不用帮助。水也不怎么撒出来) 1 是 2 否13.能做出引

3、起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意) 1 是 2 否14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚 1 是 2 否15.能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类的指示) 1 是 2 否16.能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画) 1 是 2 否17.能抓住扶手自己上阶梯 1 是 2 否18.能使用勺子自己吃饭 1 是 2 否19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路) 1 是 2 否20.能脱袜子(不借助父母的手，只要提示就可以脱) 1 是 2 否21.大便或小便后，能告诉别人(不单是哭闹，而是能用动作

4、或语言表示)。 1 是 2 否22.什么事都能自己独立干(不管会不会干，都要自己干) 1 是 2 否23.希望拥有兄弟姐妹或小朋友都拥有的相同或相似的东西 1 是 2 否24.当受到邀请时，能加入到游玩的伙伴中去(跟着伙伴一起玩)1 是 2 否25.能说两个词组成的话(如“去外面！”、“吃饭”等) 1 是 2 否26.能区别自己的东西和别人的东西。不随便拿用别人的东西 1 是 2 否27.当别人说“以后”、 “明天”之类的话时，能够等待 1 是 2 否28.会说日常的客气话(能正确运用“您早!”,“谢谢!”等两个或两个以上的词) 1 是 2 否29.不借助扶手或他人帮助，能够自己上、下阶梯，或

5、能够双脚跳上或跳下一层阶梯。 1 是 2 否 30.要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。 1 是 2 否31.能自己洗手(不只是把手弄湿，而是能擦着洗) 1 是 2 否32.不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路 (没有人行道时，则可以在马路边上走) 1 是 2 否33.能把水、牛奶、或桔汁倒入杯子里(从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一杯子) 1 是 2 否 34.懂得顺序(能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己) 1 是 2 否35.能帮助做饭前准备或饭后收拾工作(按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃完后的餐具) 1 是 2否36.能自己脱短裤 1 是 2 否37.能分别说出自己

6、的姓和名(能把姓和名区分开) 1 是 2 否38.如果上厕所，能自己料理(在白天基本上不会出问题) 1 是 2 否3到12岁儿童感觉统合检核表姓名_性别_出生日期_年级_测评日期_儿童面临的主要困难_本量表适用于312岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选出一项符合他（她）实际情况的答案。5从不 4很少 3有时 2常常 1总是（一)1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。32、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。43、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。54、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手

7、协调不良，常忘了另一边。55、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。56、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。57、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。38、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。49、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。210、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。511、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。512、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。513、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。514、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。4(二)15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。216、害怕到新场合，常常不久便要求离开。317、偏食

8、，挑食，不吃青菜或软皮。218、害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。519、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。420、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。121、严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。122、早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。323、容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。524、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。225、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。526、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。327、不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。52

9、8、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。129、怕玩沙土，水，有洁僻倾向。530、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。531、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。332、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。533、过度安静或坚持奇怪玩法。534、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。535、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。5（三）36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。537、顽固，偏执，不合群，孤僻。538、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。339、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。540、任性，行动慢，做事没有效率。441、不喜欢翻跟头，打滚，爬

10、高。542、上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。543、上幼儿园 (大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。544、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。545、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。546、怕爬高，拒走平衡木。547、到新的陌生环境很容易迷失方向。3(四)48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。449、阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。450、不专心，坐不住，上课常左右看。451、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。552、看书容易眼酸，特别害怕数学。553、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。554、混淆背景

11、中的特殊圆形，不易看出或认出。555、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。4(五)56、对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。457、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。358、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。4一前庭失衡 原始分 标准分二触觉过分防御 原始分 标准分三本体感失调 原始分 标准分四学习能力发展不足 原始分 标准分五大年龄的特殊问题 原始分 标准分感觉统合综合评定: 感觉统合 度失调（小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调）Conner氏儿童行为问卷(父母用)姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_ 年级_以下是一些有关您的孩子平时

12、或一贯表现情况的描述，请您仔细阅读，并圈选最适合您小孩情况的答案。 1.无 2.稍有 3.较多 4.很多 1. 某种小动作（咬指甲、吸手指拉头发、拉衣服上的毛） 1 2 3 4 2. 对大人粗鲁无礼 1 2 3 43. 在交朋友或保持友谊上存在问题 1 2 3 44. 易兴奋、易冲动 1 2 3 45. 爱指手划脚 1 2 3 46. 吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子） 1 2 3 47. 容易或经常哭叫 1 2 3 48. 脾气很大 1 2 3 49. 白日梦 1 2 3 410. 学习困难 1 2 3 411. 扭动不安 1 2 3 412. 惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学） 1 2 3

13、 413. 坐立不安、经常“忙碌” 1 2 3 414. 破坏性 1 2 3 415. 撒谎或捏造情节 1 2 3 416. 怕羞 1 2 3 417. 造成的麻烦比同龄孩子多 1 2 3 418. 说话与同龄儿童不同（像婴儿、口吃、别人不易听懂） 1 2 3 419. 抵赖错误或归罪他人 1 2 3 420. 好争吵 1 2 3 421. 撅嘴和生气 1 2 3 422. 偷窃 1 2 3 423. 不服从或勉强服从 1 2 3 424. 忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡） 1 2 3 425. 做事有始无终 1 2 3 426. 感情易受损害 1 2 3 427. 欺凌别人 1 2 3 428. 不能停止重复性活动 1 2 3 429. 残忍 1 2 3 430. 稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙、依缠别人、常需别