PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告.docx

1、PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告PEP心理教育量表-评估报告儿童_出生日期：实际年龄：发展年龄：范 围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模 仿16优势:知 觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：AMSM游戏与兴趣8评分：AMSS感觉反应12评分：AMSL语言异常11评分：AMS教育训练纲要：-受试者合作程度：评估员：评估日期：PEP心理教育量表-评估总结儿童_ 评估日期： 评估员：_范 围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力(F分)功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH

2、认知理解CP认知表达CV行为表现R情感关系M游戏与兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境与家长期望:_PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分：第一页_ 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分1281211总16131618152627测试时间： A P性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼利手利足合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三

3、个触摸块5.不适当的考察 （无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_8胶泥与竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若12=P,给P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶与动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3): 喂食_饮水_刷牙_抹鼻_1516.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_1617.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_17图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第二页 行为表现 能 力 发 展材

4、料与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交往游戏 (若13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3): 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状(3):圆形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形(4): 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3): 大_中_小_2627

5、.说出物件大小(4): 第1次:大_小_27第2次:大_小_28. 挑选大小物件（4）第1次：大小28第2次：大小 相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,29完成块数：（若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）: 紧扣块（若23=F，给F）306块拼图：牛31、完成拼图（6） *自行/需示范31（若23=F，给F） 完成块数： 颜色碟与积木32.在碟上将颜色积木配对（5）32红黄蓝白绿 不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）34、挑选颜色（5） 34红黄蓝白绿（纸碟）响板35、聆听与转向响板声3536、对响板声的反应: *无反应/怪

6、异反应36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第三页行为表现 能 力 发 展项目与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 (若23=F，给F)3940、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手：摸鼻：举手+摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3） 第1次第2次第3次4344、抛球（1/3） 第1次第2次

7、第3次4445、踢球（1/3） 第1次第2次第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚4647、持球（4步） （若37=F，给F）4748、推球（4步） （若44=P，给P）48梯级49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F）49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾与喜爱的玩具52、婴儿社交游戏 （若18=P，给P）5253、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P）53镜子54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56（A/M/S）图 例RMSLIPFMGMEH

8、CPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目 第四页 行为表现 能 力 发 展项目与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子57、聆听与转向哨子声5758、对哨子声的反应: *轻微/无反应58手势59、对手势的反应: 叫名字+招手59坐下拿走积木交回颜色笔其他： 杯子与果汁6060、用杯子喝饮品罐与喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子与纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子（1） 完成粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒

9、（6）完成粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁? 儿童答案:6970.你是男孩还是女孩 儿童答案:70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手:7273.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F）7374.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:7475.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F）7576.仿写三角形(1/3) （若73=F,给F）7677.仿写菱形(1/3) （若73=F,给F）7778.界内着色 (若71=F,给F)7879.沿线描书圆形 （若74-

10、77=P或E,给P）79圆形:正方形三角形:菱形RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表测试项目第五页行为表现 能 力 发 展项目与任务关系情感R游品戏喜与好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对(9)80人口上山刀天火手田81.说出生字(9)81人口上山刀天火手田82.辨别生字(9)82人口上山刀天火手田书写簿83.抄写字母(7) （若73=F,给F）8384.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F）8485.写出名字 (若83=F,给F)85纸与剪刀86.用

11、剪刀剪纸865件物件与布袋87.辨别与交出物件(4)87铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)88铅笔球积木蜡笔硬币绒板与绒块89.用绒块拼出男孩89头发脸双眼鼻口身脚自由活动90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反应9192.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓92小积木与盒子93.叠积木(8)93第1次:块 第2次:块 第3次:块94.将积木放进盒中(1) 放入块9495.数出2块与7块积木(1) 2块7块9596.交出2块与6块积木 2块6块9697.执行2部分的指令97把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上图 例RMSLIPFMGMEHCPCV 得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SF