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1、呼吸内科前10种病诊疗常规之欧阳光明创编呼吸内科前十种病诊疗常规欧阳光明（2021.03.07）一 急性上呼吸道感染二 社区获得性肺炎肺炎三 肺脓肿四 支气管扩张五 支气管哮喘六 慢性支气管炎七 慢性肺源性心脏病八 呼吸衰竭九 胸腔积液十 气胸急性上呼吸道感染一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。二、典型病史 1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。三、典型

2、体征 1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离 4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。六、鉴别诊断 1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增

3、多。 3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。七、治疗方案 1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。 2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。（一）典型表现1大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。2发热。3咳嗽、咯痰：早期为

4、干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。4胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。（二）体检1急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。2肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。3早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多

5、升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。（四）胸部X线检查1肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。2葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。3革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。三、诊断标准（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。（二）发热。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。（四）WBC10.0109，或4.0l09，伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性

6、间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。【治疗】一、对症治疗可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。二、抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，23天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素。流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。产

7、酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林。军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。肺炎疗程一般714天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。【疗效标准】一、治愈 症状体征及胸部X线阴影全部消失。二、好转 症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈 症状体征和胸部X线均无好转。肺脓肿一、概

8、述 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。二、典型病史起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39以上、咳嗽、胸痛。早期干咳有痰大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全

9、身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。三、典型体征 初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。四、入院常规检查1.血常规、尿常规、大便常规检查2.感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4.痰细菌培养+药敏实验5.痰结核菌检查6.血细菌培养+药敏实验7. 心电图8.胸部影像学检查（DR或CT）9.气管镜检查10.肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1.血常规检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%，核左移，中毒颗粒。 2.痰细菌培养+药敏实验3.胸部影像学检

10、查（DR或CT）六、诊断依据 根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。七、鉴别诊断1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成2.空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。3.支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。4. 肺囊肿继发感染：八、治疗方案 1抗感染（1）首选青霉素：800万，每日二次静点（2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次 静点（3）如果青霉素过敏，可用头孢类药。（4）如

11、果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.61.8g每日一次 静点2体位痰液引流（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。3外科治疗适应症：（1）36个月未愈 （2）支气管阻赛 （3）疑有癌症者 （4）支气管胸膜瘘 （5）伴有支扩大喀血九、住院期间的监测指标1. 体温2. 血常规3. X线胸片十、出院标准1.体温、血常规正常2.X线胸片炎症有吸收十一、出院医嘱1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。2. 休息，加强营养。3. 随诊。支气管扩张一、概述 是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由

12、于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。二、典型病史慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。三、典型体征 早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。四、入院检查1. 血常规、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（DR或CT）6.痰细菌培养+药敏7.痰查结核菌8.肺功能检查9.心脏彩超（PDE）五、确定诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病

13、史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。六、鉴别诊断1.慢性支气管炎2.肺脓肿3.肺结核4.先天性肺囊肿5.弥漫性泛细支气管炎七、治疗方案1.保持呼吸道引流通常： （1）祛痰剂：氨溴索口服或静点。（2）体位引流或支气管镜引流。（3）支气管舒张药（氨茶碱或2受体兴奋剂）2控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。3手术治疗适应症：（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但

14、主要在某一肺叶也可以手术。4咯血处理：咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。（1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。（2）药物治疗： 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。八、住院期间监

15、测指标 1、咯血、咯痰；2、X线（DR或CT）。3、血常规九、出院标准1、病情稳定2、无咯血十、出院医嘱1、继续巩固治疗；2、休息预防感染；3、随诊。支气管哮喘一、概述 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、典型病史 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。三、典型体征 发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重

16、的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。四、入院常规检查1.血常规、尿常规、大便常规检查2.感染性疾病检测3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）4.动脉血气分析5.痰细菌培养+药敏实验 6.心电图检查7.胸部影像学检查（DR或CT）8. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。五、确诊的检查1.过敏原检查2.肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。六、诊断依据1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。2发作时在

17、两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：（1）支气管激发试验或运动试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。七、鉴别诊断1.心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。2.喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮

18、喘。3.支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。 4.变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。八、治疗方案1.急性发作期治疗（1）氨茶碱：氨茶碱0.10.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱46mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（2030min），继以维持量每小时0.60.8mg/Kg溶于液体中静滴。（2）2受体激动剂，口服博利康尼等。沙丁胺醇雾化吸入。（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。（4）茶碱类和2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80160/，氢化可的

19、松4001000mg/d或地塞米松1020mg/d静滴。（5）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。（6）选用适当的抗生素控制感染。（7）吸氧。2重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）（1）糖皮质激素静注、静滴。（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。（3）2受体激动剂吸入或口服。（4）补液20003000毫升/日。（5）吸氧。（6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。3缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。九、住院期间的监测指标1.血气

20、分析2.呼吸困难的症状3.肺部体征十、出院标准1.最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状2.哮喘发作次数减至最少3.无需因哮喘而急诊4.最少(或最好不需要)按需使用2激动剂5.没有活动(包括运动)限制6.昼夜变异率+90、重度顺时钟向转位、RV+SV51.05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）. 超声心动图标准：右室流出道内径30mm、右室内径20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。六、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：典型的心绞痛、心梗病史；左心衰、高血压、糖尿

21、病、高血脂史；心电图；X射线、心电图、PDE等左室大表现。2.风湿性心脏病：风湿史和心肌炎史；合并二尖瓣、主动脉瓣改变；PDE 3.心肌病：全心大；无慢性呼吸道病史；X-ray无肺高压表现七、治疗方案1.急性加重期(失代偿期)治疗：（1）控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。（2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭（4）心力衰竭的治疗：肺心病心衰

22、经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治疗（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。2. 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。3. 肺性脑病的治疗(1)去除诱因(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸兴奋剂的应用(4)肾上腺皮质激素的应用

23、(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。（6）机械通气。八、住院期间监测指标 1.动脉血气分析2.症状及体征3.感染4.心电图与PDE5.肝肾功能6.胸部影像学检查（DR或CT）九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。十、出院医嘱1防治基础病2家庭氧疗3休息4随诊呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。二、病史呼吸系统疾病病史。三、体征1. 呼吸困难2. 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。3. 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。四、入院常规检查