症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识全文.docx

1、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识全文症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识（全文）动脉粥样硬化性颅内外血管狭窄是导致缺血性卒中/短暂性脑缺血发 作的主要原因及病理改变Z众多硏究证实中国患者以颅内动脉狭窄为主。 最近我国大样本观察硏究发现颅内动脉早期狭窄70%是卒中复发的高危 因素，而且随着合并危险因素的增多,复发风险也明显增加。所以Z目前的问题是：如何准确评估风险？如何更好的管理血压、血 脂和血糖等危险因素？如何给予抗栓治疗方案？支架治疗和药物治疗该 如何选择以及效果如何？为此，中华内科杂志编委会组织专家对症状 性动脉粥样硬化性颅内血管狭窄血管内治疗最新进展进行回

2、顾，力求针对 目前临床治疗方面较为混乱的认识提出一些思路和建议,供国内同行参 考。美国10%缺血性卒中患者是由颅内动脉粥样硬化性疾病所致，在中国 这一比例超过30%。研究显示对于狭窄70%的患者，症状性狭窄的动脉 供应区1年卒中复发率高达23%。近期一项关于中国颅内动脉狭窄或闭 塞性疾病的研究（ClCAS ）显示中国缺血性卒中及短暂性缺血发作（TIA ） 患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6% （其中19.6%患者合并颈 动脉颅外段狭窄），硏究同时显示伴随颅内动脉狭窄的患者入院时病情较 重且住院时间更长，且1年卒中复发率伴随狭窄程度增加而升高（无狭窄 患者为3.34% , 50%69%狭

3、窄患者为3.82% , 70%99%狭窄 患者为5.16% ,完全闭塞患者为7.40% ）。因此探索颅内动脉粥样硬化 性狭窄的治疗方法及对该人群实施有效的二级预防策略显得尤为重要。一、药物治疗关于颅内动脉粥样硬化性狭窄的药物治疗一直存在争议，WASID研究 显示应用华法林及阿司匹林治疗后患者狭窄血管供应区1年缺血性卒中的 发生率分别为%及12% ,显示了单纯药物治疗对疾病控制效果并不理 想。硏究同时发现华法林治疗组不良事件的发生率显著增高Z即针对颅内 动脉粥样硬化性狭窄患者的二级预防抗凝治疗并无优势，因此药物治疗的 焦点指向了抗血小板治疗。目前还没有针对颅内动脉粥样硬化性狭窄患者进行单一抗血小

4、板药物 与安慰剂、单一抗血小板药物与其他药物之间的比较硏究。CAPRlE硏究 提示对于高复发风险患者氯毗格雷优于阿司匹林，该结论可能也适合颅内 动脉粥样硬化性狭窄患者。CLAlR硏究中针对单纯颅内动脉狭窄患者亚组分析发现，氯毗格雷联 合阿司匹林较单用阿司匹林治疗显著降低了第7天微栓子的阳性率和第2 天及第7天微栓子的数目，与CARESS硏究结论相似。提示在大动脉狭窄 出现症状的早期，联合应用抗血小板药物尽快中止微栓子的出现，可使早 期再发卒中风险降低。SAMMPRIS硏究也显示了积极药物治疗（氯毗格 雷75mgd +阿司匹林325mgd ,持续90d）的优势。颅内动脉粥样硬化性狭窄的传统危险因

5、素还包括：高血压、高脂血症、 糖尿病等。WASID硏究血压水平与卒中复发的分析结果表明，血压控制 不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子，美国2011年缺血性 卒中二级预防指南据此给出了对颅内大动脉狭窄50%99%导致的卒中 或TlA患者，血压长期维持 140/9OmmHg可能是合理的（b;B）O SAMMPRIS硏究的结果也为这部分患者积极降压提供了新的佐证。然而关于启动降压的时机目前尚不清楚，考虑到颅内动脉狭窄患者可 能存在低血流动力学机制，启动降压的时机应较无狭窄者更晚且应逐步平 稳降压（最好在脑灌注监测条件下）。目前尚缺乏专门针对颅内动脉狭窄特点降压药物的干预硏究，鉴于硏 究发现

6、钙拮抗剂（CCB）.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB）不仅有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度（IMT）的作 用，且其作用较利尿剂或P受体阻滞剂强Z CCB在延缓IMT方面的作用要 优于AC臼，因此针对颅内动脉狭窄患者优先选择CCB、ARB作为降压药 有一定的合理性。SPARCL硏究提示，他汀类药物治疗可以显著降低卒中或TIA的复发 风险，进一步分析表明，强化降脂（LDL-C较基线下降50%）获益更多。 WASID研究中发现代谢综合征与患者主要血管事件的复发风险升高有 关，但未发现其中的单一组分TU或HDL-C与主要血管事件复发风险相 关。此外很多影像学随机对照

7、硏究表明他汀类药物可逆转冠状动脉和颈动 脉粥样硬化，其结果外推到颅内动脉粥样硬化性狭窄患者应该是合理的。 因此,应尽早启动他汀类治疗将LDL-C降至 1.81 mmol/L或下降幅度 50%o目前尚缺乏硏究观察控制血糖对颅内动脉粥样硬化性狭窄患者预防卒 中复发或狭窄动脉本身的疗效，硏究显示糖尿病患者在早期开始控制血糖 糖化血红蛋白(HbAlC) 7%或在7%左右,大血管并发症可获益,具 体血糖控制的靶目标还应综合考虑患者整体情况决定。本共识推荐意见内科药物治疗与症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识 保持一致1、 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，应该在发病后尽早启动 抗血小板治疗,

8、并长期使用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯毗 格雷和西洛他哩。2、 颅内动脉粥样硬化性狭窄患者发病早期，病情稳定者在发病1周内 推荐氯毗格雷(75mgd) +阿司匹林(75160mgd)以减低血栓栓塞导致 的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗,联 用时间不宜超过发病后3个月。单一抗血小板治疗时，氯毗格雷较阿司匹 林可能获益更多，二级预防不推荐使用常规抗凝治疗。3、 颅内动脉粥样硬化性狭窄合并高血压的患者应积极控制血压，降压 启动时机及目标值应个体化，原则为逐步平稳降压;降压药物选择应基于充 分考虑患者全身靶器官损害、患者耐受性等情况,可优先考虑长效CCB、 ARB

9、等药物。4、 颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至 1.81 mmol/L或下降幅度 50%o5、 颅内动脉粥样硬化性狭窄伴糖尿病的患者，血糖控制的靶目标为 HbAlC 7%是合理的。6、 改善生活方式，控制其他危险因素。2.介入治疗介入治疗是症状性颅内动脉粥样硬化病变的治疗手段之一。但是由于 目前循证医学证据不是非常充分，因此作为内科治疗的补充方法之一，可 以在有选择的病例中开展。1、 患者选择：症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%的患者病变动脉 供应区1年卒中复发率高达23% ,而狭窄 70%的患者其同侧卒中发生 率明显降低（ 10%）o目前尚没有资料支持

10、非症状性颅内狭窄的患者的 介入治疗，因此狭窄70%的症状性颅内动脉狭窄的患者最可能从介入治 疗中获益。2、 治疗时机：与症状性颈动脉狭窄患者相似，目前资料显示在符合介 入治疗标准且同时为本次责任临床事件的患者群体中，短期内再次发生缺 血性血管事件的风险最高。因此在内科治疗后仍然有发作或侧支循坏代偿 很差的病例在适当时机考虑介入治疗。球囊血管成形术（PTBA）是最早应用于治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄 的介入方法980年由SUndt等首先报道。尽管早期该技术成功开展， 但围手术期的发病率及病死率较高,随着设备及技术成熟改进,操作更加 安全，同时围手术期双联抗血小板及血小板膜糖蛋白bla受体拮抗剂 的

11、选择性应用降低了操作所致的血栓栓塞并发症。MakS等硏究显示单纯 PTBA治疗围手术期卒中的发生率及病死率为5.8% ,年事件发生率（同侧 卒中及神经科的死亡）为3.2% ,但单纯PTBA治疗仍存在一定缺陷，其 平均术后残余狭窄率约为40%。其次，超过20%患者造影发现可见的内膜浮动而可能需要再次支架置 入或强化的围手术期抗凝治疗，此外一些数据显示PTBA技术缺乏可持续 性，约20%患者最终需要再次治疗。尽管球囊扩张支架术存在较高的围手 术期并发症（0%36%）,但术后残余狭窄率（V 10%）显著低于单纯球囊 扩张术（40%）o SSYLVlA研究采用专门针对脑血管的支架（NGUrlmk）,

12、如仅考虑硏究中颅内狭窄部分，1年累积卒中发生率（包括围手术期事件 及全年随访事件）为14%。这些数据显示了针对性选择部分患者支架较药 物治疗有优势。最早硏发的自膨式支架是用于治疗宽颈的动脉瘤。它由镇钛合全构成, 因此较球囊支架有更好的灵活性及传送性。2005年WigSPa支架在美国 作为人道主义豁免设备用于治疗药物治疗无效的狭窄 50%症状性颅内 动脉狭窄。WingSPan支架联合了单纯球囊血管成形术及球囊支架术的优 势，首先采用缓慢膨胀技术将病变处利用气囊扩张至正常血管直径的 80% ,之后通过0.014微导丝换入支架传送系统并在病灶处将自膨式支架 展开。操作后的残余狭窄约30% ,要低于单

13、纯球囊扩张成形术（约40%）, 但能明显高于球囊支架术（约10%）。但与此同时早期硏究发现WigSPa支架具有较低的围手术期发病率及 病死率（4.4%）。来自美国多中心登记硏究同样显示了其相对低的围手术期 并发症（61%）及很高的成功展开率（98%）O HekeS等基于43例患者6 个月随访资料显示总的同侧卒中及病死率为9.3% , 6个月造影随访显示 相对较低的支架内再狭窄率为7.5%o然而随舂近期的硏究进展，WigSPa 支架术后的支架内再狭窄率并不低于PTBA或颅内动脉经皮腔内支架成形 术（PTAS）O 项基于WingSPan支架治疗的前瞻性研究发现68例患者 36个月影像随访显示支架内

14、再狭窄率为28.8%o国内亦进行了一些关于WingSPan支架的硏究，姜卫剑等硏究显示针 对颅内狭窄70%患者WingSPan支架术后1年主要终点事件发生率为 7.3%（95%CI 2.0-12.5）,这一比例显著低于WASlD硏究中同类患者1 年发生同侧缺血性卒中风险的18%（95% CI 1324）o然而最新公布SAMMPRlS研究的提前终止，显示了积极药物治疗（氯 毗格雷75mg +阿司匹林325mg Z 30d ,干预主要及次要危险因素）较支 架（GateWay、WingSPan支架）联合积极药物治疗，支架组术后30d 内主要终点事件发生率较高（14.7%）,而药物治疗组发生率为5.8

15、% Z支 架组的终点事件明显高于此前的登记试验，且多在24h内发生,而且其面 临着操作者经验不足、病例人组不当（急性期人组及未排除解剖路径不适 合支架/高危的患者等）、支架治疗组中相当多的患者进行了大负荷剂量氯 毗格雷（60Omg）等诸多质疑，因此其结果需慎重对待。此外,大剂量抗血小板药物如何转换应用于真实世界及其安全性需要 进一步探讨。SAMMPRIS硏究是否会终止颅内动脉狭窄血管成形术成为 目前争议的热点，大多数的声音认为SAMMPRIS硏究是第一个但绝不是 最后一个对比颅内支架和内科治疗的随机对照试验。在错误中学习，在 实践中成熟是每一个操作性治疗手段的必经之路，纵观现在视为卒中二级 预

16、防“全标准的颈动脉内膜剥离术（CEA）以及争议之声渐平的颈动脉支架 （CAS）的发展历程莫不如此。最近国内缪中荣等基于中国人群的症状性大脑中动脉狭窄患者的随机 对照试验显示,血管内治疗联合药物治疗组（PTAS+阿司匹林Ioomgd + 氯毗格雷75mgd 3个月）与单纯药物治疗组（阿司匹林10Omgd+氯 毗格雷75mgd 3个月）相比,虽然没有明显的优势（3Od及1年终点事 件发生率差异无统计学意义）然而具有同样的安全性。本共识推荐意见对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者狭窄程度70%的患者，在 内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下，血管内治疗可以作为 内科药物治疗辅助技术手段。三、

17、术前评估主要考虑患者临床状况、侧支循环、狭窄程度以及治疗路径等。1、 临床状况：对于责任血管导致的严重神经功能障碍或影像学检查显 示大面积梗死的患者不适合行介入治疗。2、 侧支循环：充分的术前评估有助于正确选择最适合介入治疗的患者 并可能使其获益，血流动力学性缺血发作的病变可能是最适合介入干预的 患者，而侧支循环的评估是最重要的坏节，而常选用的评价手段包括全脑 血管造影、MRl灌注成像(PWI)、CT灌注(CTP)S S(Xe)-CTx单光子发 射计算机断层成像术(SPECT)等。3、 狭窄程度:无创检查经颅多普勒超声(TCD)显示病变血管血流速 度 250ms , CT血管造影(CTA)S磁

18、共振血管成像(MRA)显示狭窄 90% Z数字减影血管造影(DSA)显示狭窄70%的患者可能从介入联合 内科治疗获益。4、 治疗路径及病变结构：对于严重颅外段血管迂曲可能会导致手术失 败或增加操作风险。病变长度 2cm或病变血管原始管径 2mm的病变 会増加治疗的风险。5、 入排标准：适应证：(1)症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄发病3周以上Z狭窄程度70% , 侧支循环较差且强化内科治疗仍然有脑缺血事件发生。(2)动脉溶栓或机械性取栓再通后责任动脉残余重度狭窄病变。(3)颅内动脉夹层,导致血流动力学梗死经抗凝治疗无效者。禁忌证：(1)80岁高龄患者或预计生命存活 2年。(2)合并严重全身系统性病

19、变，或患者不适合/不耐受双联抗血小板药 物治疗。(3)脑梗死后遗留有责任血管相关严重的神经功能障碍(改良Raki量 表3分)。(4)2周内曾发生严重心肌梗死。(5)靶血管直径V 2mm。(6)烟雾病、动脉炎活跃期、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄。与颅外动脉相比，颅内动脉有其结构形态的特殊性：走行曲折，尤其 是严重动脉粥样硬化的血管;动脉壁较薄，缺乏弹性;处于蛛网膜下腔的脑 脊液中，周围无组织包绕和支撑；发出许多穿支动脉供应脑实质深部。大 多是终末动脉，侧支循环不完善。由于这些特点Z使得颅内动脉狭窄的血 管内治疗难度増加,发生并发症的风险增高。四、 手术操作原则1、 麻醉方式的选择：根据导管室条

20、件及医生经验颅内动脉介入治疗可 以选择全身麻醉或局部麻醉。2、 介入治疗方法：根据医生的经验和病变的结构可以选择单纯球囊扩 张术、球囊扩张支架术或自膨式支架术。3、 残余狭窄的程度：允许残余狭窄20%o五、 圉手术期用药及其他注意事项PTAS围手术期科学用药与良好预后密切相关，但目前无指南可循，综合此前发表的一系列登记试验结果和国内多中心经验建议如下:1、抗血小板药物使用：术前氯毗格雷75md ,阿司匹林 100300mgd , 57d ,持续使用至术后69个月改为单一抗血小板药 物；如急诊PTAS应于术前氯毗格雷30Omg、阿司匹林100300mg顿 服。2、 血压管理：PTAS术前血压不宜

21、过低,术后血压不宜过高。术前收 缩压160mmHg ,狭窄血管开通前（尤其全麻中）应维持正常偏高血压, 靶血管开通后根据具体情况维持收缩压100120mmHg甚至更低水平。3、 术中应用肝素要求：建议术中根据体重持续使用肝素预防操作导致 血栓形成。六、 并发症预防与处理1、 对于路径较迂曲患者,如果反复尝试支架不能到位者可以适时终止 手术。2、 严格测量靶血管直径，在选择扩张球囊或球囊扩张支架时不要超过 狭窄远端血管管径。3、 在穿支动脉发出较多的部位如大脑中动脉MI段和基底动脉置入支 架可能会导致穿支动脉闭塞（2.5%左右）。4、 术中术后可能会支架内急性血栓形成，如发生采取对症处。七、 介

22、入中心资庾基本要求在全国专业技术委员会出台正式准入文件以前，开展颅内动脉PTAS 的介入中心应具备以下最基本条件。1、 硬件要求：（1）专门神经重症监护室（NICU）病房。能进行及时的 神经功能评估和识别并发症并进行及时有效的处理。（2）急诊头部CTO （ 3） 清晰呈现包括路途（rodmap）在内的脑血管形态特征的DSA设备及配套 的导管室。2、 人员要求：（1）至少1名有经验的颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗 的神经介入医生。（2）有经验定义为：此前每年完成颅内动脉粥样硬化 性狭窄血管内治疗至少10例,或此前至少完成过10例颅内动脉狭窄治疗 且每年至少完成颅外动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗30例（

23、能随时呈报 可查的患者始师团队）。（4）所在医院或学科应具备专门的血管病治疗病 房或多学科合作的卒中中心。本共识推荐意见1、 血管内治疗症状性颅内动脉狭窄,应该严格适应证选择,术前评估 包括患者临床状况、侧支循环、狭窄程度以及治疗路径等因素。2、 需要联合抗栓治疗（包括抗血小板及抗凝）、他汀类药物、严格血 压的管理及规范手术操作。3、 介入中心及医师需要具备一定的资质。补充说明：（1）本共识内容用于指导临床医生实践，不具有法律约束 性质；（2）共识内容会根据新的临床证据随时更新；（3）写作小组人员构 成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学等相关领域专家。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识组