医疗质量管理考核标准医务科.docx

1、医疗质量管理考核标准医务科 医院XXXXX 医疗安全质量管理考核记录本 科 医 务年 2016 月 检查科室 非手术科室： 内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级： 级事件(警告事件) 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件(不良

2、后果事件) 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件(未造成后果事件) 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件(隐患事件) 由于及时发现错误，但未形成事实。 非手术科室医疗质量管理考核标准(100分) 科室： 日期： 年 月 日 考扣分理扣分标考核内项1质控小组活动记录每月21科未按时参加医院及科室会每项不符合要求1质量3未及时传达会议内科室质量与安全管理24理工科室会议记录不组未开展质控活动5(1)科室质控资料记录不6科室排班等资料是否及时上诊疗工作中未执行相关法律法规1操作规诊疗规无资格医师书写

3、医疗文书或医嘱22依带教签每项不符合要求3无资格医师独立值会手术执)有创操(14开展新技术新业务准入及质控记手术或讲5私自外出会有高风险诊疗操作越权操作记6疑难病例除)1主要诊断不符不规范或遗漏并发症的断不全因未及时为患者施行应做的必要2漏查或病情需要未请会诊致误重点考核3住抽查住院病或病情加住院时间误含手患者科位住院病种和疑长疗工危重病例每项不符合要3不执行上级医师查房意见或对上)(1医师查房意见无记常规会诊是4急会分钟到位1小时内完2循证5诊疗工作不符合诊疗规医学伦理学要抽查运行病历及出院病历，检查每项病历缺陷11医42每处医师未签字0.历书写质文书3病历出现拷贝2抽查申请处方，检查书写质

4、4病历未及时打印视为未完3出现丙级病历该项不)(1，无丙级病954甲级病历各种医疗工作制度落抽查运行病历及出院病历，重点检15医执行，一项不符合与医疗质量和患者安全有关的核心工作 度的落实情况每处医嘱未签字扣2.0.2分 度执行危重病人未及时下病危3.技.病例讨论记录.检查交接班记录1.术准入等相关记录 或未书写抢救记录扣2分 情况) 分(10查住院时间超30天患者管理记录 2.3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定考核要点一项达不到4-8. 分要求扣1 考核 和危重病人抢救制度延误抢救者 输血适应症掌握情况4.95% 5.成分输血使用率核对流.输血前检查项目齐全.审批6. 程规范，均签署输血知

5、情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用考核内容 扣分标准 扣分理由得项目 单病6.种及临床路径 管理) (10分7.患者1.检查单病种管理制度，查相关登记 2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.满意度调查 有无患者知情同意书.抽查运行病历及出院病历，检查患1.者安全目标落实情况 5未开展单病种管理扣1.分 2.未开展临床路径工作扣5 分考核要点达不到要求每3. 分项扣2 分 安全目标 分) (108.医患沟通情 况) (5分医疗9.安全管) 分理(510.出院2.检查危急值登记.处理记录 3.检查口头医嘱执行情况 4.检查不良事

6、件报告情况 检查毒麻精药品管理5.知情告知1.抽查病历，检查医患沟通.特殊检执行情况包括病情.诊疗计划. .术前等查及操作2.对患者进行调查，了解沟通情况 1.检查相关记录：不良事件登记上报 记录. 统计科室投诉情况 2.3.有无私自外转病人或院外取药 1项不合格扣2分 知情告知不达.1.医患沟通 要求，每项扣0.2分医患沟通不当引发医疗2. 纠纷该项不得分不良事件未上报扣1分 1.分 有过失投诉扣2.15.其他不符合要求每项扣1分 1.出院病人随访率不达标， 病人随访 分(5) 医疗11.工作任检查每月随访登记记录，出院病人1.80% 随访率大于 2.检查特定患者随访记录完成医院下达的医疗任

7、务情况 1. 2.检查科室对下级医疗机构进行技术每降低1个百分点扣0.1分 无特定患者随访扣1分2.未进行随访不得分 3.要点一项不符合要求扣1 务分(5) 人员培训执行情况.指导3. 检查科室执行医院指令性任务情况分 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 ) (100分手术科室医疗质量管理考核标准 日 年 月 科室： 日期： 考核 项目科室质1.量管理工作 考核内容 次质控小组活动记录每月11.未按时参加医院及科室会议 2.3.未及时传达会议内容 4.科室会议记录不全 扣分标准 1.2分每项不符合要求扣科室质量与安全管理小2. 5分组未开展质控活动扣 扣分理由 得 分 ) (

8、10分科室质控资料记录不全5. 6.科室排班等资料是否及时上报诊疗工作中未执行相关法律法规及1. 2.依法执业 (10) 分 诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字手术或会诊无资格医师独立值班3. 有创操作开展新技术新业务准入质控记录4. .5.私自外出会诊手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分 3.住院患者诊疗工作 ) 分(10诊断不(1.诊断不符合疑难病例除外). .不规范或遗漏并发症的诊断全面因未及时为患者施行必要检查或病2.含(误治漏诊情需要未请会诊致误诊.)手术或病情加重 .住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意

9、见无记录分钟到位，常规会诊是10急会诊4.抽查住院病历.重点考核本位住院病种和疑难科前5危重病例每项不符合要求 分1扣 小时内完成24否循证医.诊疗工作不符合诊疗规范5. 医学伦理学要求.学1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 2. 每处医师未签字扣0.2分4.医疗文 历书写质量 分 3.病历出现拷贝扣2.抽查申请单.书质量 处方，检查书写质量 2 出现丙级病历该项不得4.3.病历未及时打印视为未完成分(10) 4.甲级病历95%，无丙级病历 重点检查抽查运行病历及出院病历， 分5.医疗工作制度执行情况 与医疗质量和患者安全相关核心制 度的落实情况技1.检查交接班记录.病例

10、讨论记录.术准入等相关记录 检查住院超30天患者管理记录 2.急诊管理规3.违反医院首诊负责制.1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分 分2.每处医嘱未签字扣0.23.危重病人未及时下病危 ) (10分6.单病种及临床路 定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况 5.开展成分输血，成分输血率95% 核对流.输血前检查项目齐全审批.6. 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记 入径2.检查是否规范执行临床路径. 分或未书写抢救记录扣2考核要点一项达不到4-7. 分要求扣11.未开展单病种管理扣5分 2.未开展临床路径扣5分

11、 径管理 ) (5分考核 项目 7.手术管 理.满.率.变异分析有无患者知情同意书意度调查 考核内容 严格执行围手术期管理制度位住院病51.抽查病历，考核本科前种，检查术前准备情况是否规范，检重点.查术前小结术前讨论执行情况，选择预.查术前诊断手术适应症术式风险防范等是否适当防抗菌药. 考核要点达不到要求每3. 分项扣2扣分标准 考核要点一项达不到要求 分扣1 扣分理由 得 分 ) .术中管理术后处置是否符合规范 (15分2.外请专家手术是否检查重大手术3. 进行审批检查是否建有手术质量管理数据库4. 并进行定期分析检查患者抽查运行病历及出院病历， 安全目标落实情况8.患者安 检查危急值登记1

12、.处理记录全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况) 分(10 3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理1.医患沟通.抽查病历，1.检查医患沟通知情告知知情告知不达 医患沟9. 诊疗计划执行情况包括病情.0.2分特殊检标，每项扣 通情况 医患沟通不当引发医疗.查及操作术前等2. ) (5分 纠纷该项不得分对患者进行调查，了解沟通情况2.上报各.1.不良事件未登记 检查不良事件登记上报记录等1.分10. 医疗扣1 分安全管理 统计科室投诉情况2.2.有过失投诉扣1 / 3.有无私自外转病人或院外取药1分分(5) 其他不符合要求扣3. 项未进行随访不得分，每1.11.出院检查每月

13、随访登记记录，出院病人1. 降低180% 随访率大于病人随访 分个百分点扣0.1 分1无特定患者随访扣2. 检查特定患者随访记录2.) 分(512.医疗工作任务 分) (51.完成医院下达的医疗任务情况 检查科室对下级医疗机构进行技术2.指导.人员培训执行情况 查科室执行医院指令性任务情况3.1要点一项不符合要求扣 分 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期： 年 月 日 考核 项目1.科室医疗质量与安全管理 小组) (10分考核内容 查看工作计划和质控小组活动记1. 录； 查看工作制度及落实记录；2.人员联系方式是科室紧急替代制

14、度.3. 否有效及时更新； 提问各级人员岗位职责；4.各项管理指标有数据统计，分析评5. 价整改记录；扣分标准 分 每项不符合扣2 扣分理由得分 人员2.管理 ) (5分固定急诊医师不少于在岗医师的1.； 75%70%2.主治以上职称医师不少于； 3.科主任具有副高及副高以上职称 查看科室培训计划； 1.查看科室培训考核记录并是否按2. 不扣科室分 培训3. 照规范进行；执业是否合乎规范要 查看排班本，3. 管理 (10分) 急诊4.抢救工作的管 理) 分(10 求；查看重点病种培训资料并提问有 4. 关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 查看抢救流程；1.书写查抢救记录是否主治以上主持2

15、.是否规范； 3.抢救记录符合要求 是否定期有分析总结；4. 分每项不符合扣3 分每项不符合扣4 5.急诊1.查看制度提问掌握情况； 2.留观病人是否请专科会诊，48留观患小时是否上报，登记是否全面； 每项不符合扣5分者的管 医师查房时是否核对患者信息，危 3.理 (10分) 急值登记，处置有记录；急诊抢救患者优先住院的制度及机1.急诊6. 制；患者优急危重症患者流向情况的分析记2. 先住院3分每项不符合扣的管理) (10分7.重点病种的 录； 3.查看病历是否告知； 滞留留观病人上报.处置登记本；4. 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 查看培训与教育记录；2.查看留观病历重点病种患者急诊诊

16、3. 管理(10分) 疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种 有服务时限的病历及登记本；8.会诊管理 (10分) 考核 项目 1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情 况 .会诊记录会诊登记本符合要求；2. 会诊医师资质符合要求3.考核内容 1. 查看检诊分诊人员排班本； 2分 每项不符合扣扣分标准 扣分理由 得 分9.预检分诊 (5分) 10.病情 查看分诊登记本；2. 查看检诊分诊人员培训记录3. 4.查看定期分析检诊分诊总结记录；查看病历中急诊创伤患者“严重程1. 度评估”记录2分 每处不符合扣 分总结 .评估管2.查看定期对结果进行评价. 分 每处不符合扣5 析表；理门诊病人转科住

17、院时要有注意留观 .(10分) 事项告知内容院前急救科要有相应的.外科，急诊内科室11.应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急 每处不符合扣5分多人创伤，门诊病人突然增多的应急 制度预案内科为群体性的多人发病，门诊 ) 分(5 病人突然增多的应急预案12.院前与院内1.查看院前急救登记本； 5分每处不符合扣 2.交接 查看急诊与住院科室交接登记 ) (5分本月存在的问题及持续改进建议： 检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分) 检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目1.组织纪律 ) (8分按时各科室工作人员要提前到岗，1. 开诊 仪表端庄，穿着整齐，佩

18、戴胸牌2坚守岗位，做到不迟到，不早退，3.不脱岗，不串岗 4.不得为谋求经济利益向外介绍病 人.检查与购药诊室内严禁医药代表及其它闲杂5.人次不符合要求，11-3 每 扣1分4-5每发现一次扣1.56 未按要求完成，扣分；记录不完善无记录扣1分 分；1分 出诊2.管理 ) (6分 人员逗留圆满完成医院下达的各项指令性6. 任务每周例会1.门诊专家排班相对固定， 交下周排班表2.因故不能按时出诊者，经科主任批 准，提前1天报科室负责人.3.认真落实普通门诊专家门诊职责， 0.5分扣1.未按时报送排班表，扣 分2.擅自换班者，扣1职责落实不到位，3.一次扣2 分 1 科室3.质控小 组保证门诊诊疗

19、质提高门诊确诊能力，分 量.职责检查科室质量控制小组制度1. 质控记录完成情况 2.检查上报资料 分，未随工作每缺一项扣2的不断延伸完善，扣质控记录不规范，扣未提出整改措施或未落实到1分 分；3 ) 分(10人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 .包括突发公共卫生事件1.突发事件(1.未及时妥善应对院内突发应急预案，能及时.妥善灾害事故等)突发4.事件，扣2处理医院内部发生的突发事件 分 事件应 急能力) 分(52.积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员 2.不参加模拟演练，扣2分 扣3.执行制度不力发生意外， 医疗5.文书书 写 分)(15防患者意外等.3.严格落实防火防盗. 制度，保

20、证医院医务人员及患者安全1.门诊病历书写合格率90% 2.门诊处方书写合格率95% 3.各种申请单合格率95% 记录健严格落实门诊首诊负责制，1.全，不得以任何理由推诿病人 2.急诊抢救病人及时积极组织抢救， 院内急诊会诊在10分钟内到位3.对未能明确诊断的门诊患者及时 1分每份病历不合格，扣1分 每份处方不合格，扣1分 分每份申请单不合格，扣11未按要求执行，一次扣1. 分 1分不符合要求，一次扣2. 1分3.不符合要求，一次扣 6.诊疗质量 ) (15分.组织会诊留观或收住院 4.有无诊疗缺失5.严禁无适应症开大处方 门诊与出院诊断符合率6.90% 7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊

21、管理制度 95% 8.门诊3日确诊率轻度缺重度缺陷.中度缺陷.4. 陷，根据实际情况处罚 5.违反规定扣1分/张 6. 不达标，扣1.5分 7.未落实，扣1分. 分不达标扣27. 分不达标，扣1.58. 考核 项目80% 急诊抢救成功率9.考核内容 扣分标准 扣分理由得分 分；1.诊断错误，每例扣11.诊断准确，填写疫情报告卡完整，0.5疫情卡填写不完整，扣7.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 未执行，一人次扣0.5分2.治对确诊的传染病患者及时隔离.分) 3.(10不及时完成工作，一项扣3. .妥善安排处理留验.观察疗. 0.5分严格执行危急重

22、症患者优先处置1. 的制度和程序21.未建立登记本，一次扣不得以任何理由落实首诊负责制，2.分 推诿病人未执行，发现一次扣2.1分 8.优化 缩短高峰时段患者人员配置不合理，一次扣1服务流3.做好弹性排班，3. 分 程 门诊等候时间 ) 4.开诊双休日门诊 24.未执行扣分.节假日门诊(12分积极开展同级医疗机构检验结果5.5.分未执行扣1 16.无专业宣传，扣分互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教加强医患沟通，主动服务，用心服1. 11投诉人次，扣分服务9.工作中，90%病人满意度调查低于尊重病人的知情同意权，务， 态度 分；每月满意度排名最扣2无因沟通不到位所导致的投诉) (5

23、分90% 后 分12名，各扣2.病人满意度调查维持全面使用电子叫号系统接诊，1. 良好的就诊秩序，一室一医一患诊疗10.对病人要给予2.查体等治疗性科室，一项不达标，扣2分秩序 适当遮挡，以保护病人的隐私) (6分物品摆放整齐有序，环境整洁，无3. 污水.污物 分2一项不达标，扣门诊各窗口服务对象等候时间1.窗口11.管理 (8分) 10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟急诊常规检查项目出具报告时间30分钟，急诊生化出具报告时间2小时 3.大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间30分钟，急诊影像检查项目出

24、具报告时间30分钟 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分) 检查日期： 检查人员： 考核 项目 麻醉1.科室质量与安全管理 (15分)麻醉2.医师资格分级考核内容 检查科室质量与安全管理小组质控1. 记录 2.随机提问工作制度及岗位职责查看诊疗规范的落实情况，查看各3. 种制度的培训记录 4.查看麻醉数据库 评价记录5.对麻醉质量有分析.总结.资格1.检查科室人员技术准入情况() 证书随机提问麻醉医师资格分级授权制2. 扣分标准每项不符合要求扣3 分 求扣合项不符要每 扣分理由得分 授权管度及流程 3.有无越权麻醉记录 2.5分 理) 分(

25、10患者3.麻醉前病情评查看科室对麻醉医师能力评价与再4. 授权的档案资料查看麻醉讨论记录及总结分析资料1.2.抽查病历检查手术风险评估术前 麻醉准备及综合评估的执行情况1. 每缺一项制度2分 2.无麻醉讨论记录扣 分1 估和麻醉前讨有无术前讨论制度及麻醉前病情评3. 估制度23.无讨论分析扣分 病例中的病情评估4. 论 ) (10分麻醉4.计划及麻醉知情同意 管理) 分(151.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况 2.检查麻醉单书写是否符合书写规范3.检查科室质控员检查资料与反馈记录 一项不符合要求扣1分 1、 检查病历中每项缺陷扣2分 2、 麻醉单记录不规 分 范每处扣1麻醉单内容简

26、单 3、 分扣1 分4.科室无资料扣2 6.麻醉意外及并发症及时报告1.有麻醉意外及并发症的处理规范及2.过程中材料检查每处不合要 流程的意外 求扣2分3.处理过程记录于病历与并发/麻醉单中 定4.对麻醉意外和并发症专题讨论,症处理 分析.整改分) 期自查.(10 1.监护结果和处理均有记录全身麻醉2.麻醉7.转出的患者有评价标准() 患者复苏室Steward评分分 每项不合要求扣2转出麻醉复苏室交接.3.管理 有患者转入 时间等记录完整(10分) 流程，内容. 整改4.科室定期自查.分析. 考核 项目 术后8.患者镇痛治疗管理 考核内容 查看术后镇痛治疗规范的培训记录1.提问麻醉医师掌握操作

27、规范及流程2. 的情况 3.检查麻醉效果评价记录 .分析整改资料检查科室自查4.扣分标准 每项不符合要求扣2 分 扣分理由 得分 分) (109.自体输血及检查病人术后镇痛的器械与药品使5. 用情况麻醉科与手术科室和输血科查看有1. 效沟通记录2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2 术中输 检查用血效果评价记录3. 分 抽查术中输血的制度与流程的知晓血管理4.) .执行情况 (10分情况 5.查看术中用血的总结分析资料本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分) 检查日期： 年 月 日 考核 项目1.科室设置基考核内容 .预留床位1.现

28、场查看基本设置.有效床位 设施配备备用完好使用记录本设备有.2.设备保养.维护.校验如心电(使用说明，及时设置设备报警数值 扣分标准.考核要点不达标 扣分理由得分 本要求 ) (10分图报警数值设置)，设备备用完好 医师人数与床位数3.查看科室人员配备. ，护士人数与床位数之比达之比0811 32到5查看信息数据传递情况及院感监控情况4.医护人员准入资格1.查看相关制度与程序. 证明 2分每项扣 2.科室技术资 格管理) (20分考核合格证书医护人员培训考核材料. 2.或证明,无考核上岗视为不合格 保洁员培训考核材料 3.再授权管定期评估资料高风险授权资料4.理资料 .再授权资料定期考核再培训5.考核要点不达标 2每项扣分 现场提问或演示重症医学科基本技能要6. 求3.危重患者管理 ) 分(20岗位职责.现场提问相关人员规章制度1.项技术规范流程.转入转出标准及相关流程收治范围，抗生素使用相关管理规定多学科协作与支持机.查房制度及执行程序.各提问不熟练每人次扣1分. 其他考核要点不分级.分2达标每项扣 制.落实核心制度的相关规定与措施 2数据统计显示符合率合格 3转入转出无推诿现象 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房