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1、认知治疗第三章评估假设和规则第三章评估假设和规则即使有的时候自动化想法是正确的，但在此刻一个富有成效的问题可以被提出来： “为什么自动化思维会成为问题？”使用垂直下降练习，我们通过问“如果有人不喜欢你，为什么这会使你感到烦恼？”来考察拒绝对于患者的含义，患者回答：“因为这意味着我没有价值。”抑郁、焦虑和婚姻冲突等问题的反复发生，通常是由僵硬的规则、假设、“必须”、命令和“如果那么”这些信念导致的。关于抑郁复发易感性的研究表明，完美主义和得到认可的需要的潜在假设，是在负性情绪状态下或由负性生活事件激活的（Miranda & Persons, 1988; Miranda, Persons, & B

2、yers, 1990; Segal & Ingram, 1994）。在事情进展顺利的时候，可能这些潜在假设似乎没有问题比如，一个人在有伴侣时相信自己是可爱的，他可能处于一段关系中时感觉良好。然而，威胁终止或实际上终止一段关系可能促成主要的抑郁性情景，因为潜在假设（如“如果我独自一人，我不会快乐”）和负性的个人化图式（如“我没有魅力”）被激活了。在相对稳定的阶段，这些潜在的假定可能不明显。治疗师可以考察过去的抑郁或冲突的情景（如，“告诉我，你曾在何时感到真的糟糕。是由什么导致的？”）。或者，治疗师可以让患者想象可能发生了什么让他们感到不安（如患者回答，“如果我在一场考试中表现不好”）。会激活什么

3、负性想法和假定呢？在上面的例子中，这些可能包含“离婚让我认为我不可能再感到快乐，因为我将会是孤独的”；或者，“如果我在考试中表现不好，这可能意味着我没有尽力，是个失败者。”在这章里，我们考察治疗师如何协助患者识别并检验就算在患者感觉良好的时候也可能持续存在的潜在假定和规则。技术：识别潜在假设或规则描述垂直下降程序通常指向潜在假设。这些潜在假设通常表现为“如果那么”的陈述，或是用规则、“应该”、“必须”、“不得不”表达的语句。其特点是僵硬的、强制性的。它们往往与抑郁、愤怒和焦虑的易感性相联系。例如，垂直下降可以指向如下假设和规则（或标准）：“如果我孤独，我一定会不快乐（或者是不受欢迎的）。”或“

4、如果我孤独，那么我会一直孤独。”或“孤独的人是失败者。”或“我必须有一个伴侣才能快乐。”或“我无法让自己快乐快乐仅仅源自别人。”“如果我在某些事情上做得不好，那么我一定是一个失败者。”或“我必须总是把每一件事情都做好。”或“我必须比别人做得更好。”或“在某些事情上失败是糟糕至极的。”或“如果我犯了错，那么我必须批评自己。”抑郁，焦虑和愤怒与多种假设和规则相联系；同样的个体可能会由一个单独的事件激发起几个这样的信念。考虑这样一个个体，尽管多年来一直是一个干得不错的员工，她的主管仍是不喜欢她。很清楚，从治疗师的角度来看，这种境况是人格冲突的结果。虽然患者被老板停职了，但是仍能够在别的地方找到满意的

5、工作。但是，这个单独事件可激活几个假设：如果我被解雇，这意味着我是失败的。如果我在这份工作上失败，那么我是一个失败的人。或如果我一旦在一份工作上被解雇，那么没人会再聘我在停职之后第一次面试之前。如果我的老板不喜欢我，那么我一定和每个人都疏远了。如果人们不喜欢我，那么我一定没有价值。实际上，被解雇往往可以带来大笔解雇金，获得离开压力性工作环境的机会，以及获得在别处从事新工作和接受新培训的机会。当然，这也可能导致失去收入，由寻找新工作的不确定而带来压力，以及失去工作的奖金。但是，正如上面所述的，个体的假设把她置于抑郁的更高风险中，因为这些假设是绝对化的、僵化的，并且是自我谴责的。在这些假设中，几乎

6、没有主动和切合实际的成分。提问/干预“让我们共同讨论一些你已识别的假设和规则。很多时候我们对自己和对他人都有规则。这些规则通常类似这样的话我必须成功或我必须得到别人的称赞。有时候我们做这样的假定，如果什么什么发生了，那么什么什么别的是真的。比如，我们可能做这样的假定，如果我不成功，那么我不是那么有价值或者如果有人不喜欢我，那么我一定不可爱。”治疗师可能希望使用更全面的功能不良态度量表（Dysfunctional Attitude Scale， DAS），这个量表能够在多个维度上作出评估。治疗师和患者通过考察在DAS上任何极端的反应，以此决定将来发生抑郁、焦虑或愤怒的易感性。举例治疗师：你说你因

7、为失去工作而感到不安。我想知道你的想法是什么。请试试完成下面的句子：“失去工作使我烦恼，因为”患者：我会看上去像个失败者。治疗师：接着，如果我看上去像个失败者，那么这会意味着患者：那么，我是一个失败者。对另一个患者，他和他的伴侣关系破裂，治疗师询问这个事件对他的意义。治疗师：我知道因为你和Ellen关系破裂让你感到痛苦。但是让我们看看你想了些什么可能会加剧这种痛苦。“当我想到Ellen和我分开这个事实的时候，它使我烦恼，因为它意味着”患者：我将再也找不到任何人。治疗师：接着，如果我找不到任何一个人，这意味着患者：我会很悲惨。治疗师：听上去好像你认为你必须处在一个可靠的关系中才能快乐。患者：那是

8、我所想的，我猜。家庭作业使用表格3.1和3.2（本章末），治疗师可以让患者设法识别并且监测在这些信念之下的任何带“必须”字眼的陈述或规则。“在下一周里，看看你是否能够识别并明了这些想法下面的规则和假设。”可能遇到的问题一些患者会相信他们的规则、期望、假设和判断是很简单的事实也就是说，比如他们相信，“如果你没有挣很多钱，那么你是一个失败者”或“如果你不吸引人，那么你是难看的。”这些患者把他们个人的期望、规则和价值观看作是科学或者客观的东西。当这些规则和期望在文化上是共享的时候比如广泛持有的期望，一个人必须结婚或一个人必须成功把它们视为所谓的事实而依附之的念头就会特别强烈。在识别规则和假定的这个阶

9、段，治疗师工作的中心不是质疑它们，而是简单的记录它们。可参照的其他技术其他相关技术包括识别自动化想法，垂直向下，想象技术，理性角色扮演和考察成本与效益。表格表格3.1（评估假设、规则和标准，第89页）；表格3.2（自我帮助表格：监控你的假设、规则和标准，第90页）。技术：挑战“必须”陈述描述很多全球性的规则或标准通常是道德上的诫命，比如，“我必须总是完美”或“我必须总是成功。”因为它们被陈述为道德上的诫命，因此它们通常暗含着对于自我或他人的价值的判断。比如，“我必须总是完美”可能意味着“我没有价值”或“劣等的”并且“快乐不是我应得的。”自责，内疚和羞耻是这些说教性质的“必须”陈述的常见副作用。

10、艾利斯（Ellis，1994）注意到，很多这些“必须”陈述都是由不合逻辑的、过分概括化的和功能不良的想法组成。针对“必须”陈述的逻辑可以提出很多质疑，比如： 一个人必须做某事的理性，逻辑或者证据是什么？这个规则的起源是什么？这个规则可应用到每个人身上吗？这个规则会不会实际上是一个偏好而不是一个原则？认知治疗和理性情绪疗法试图解构很多这种“必须”陈述来揭示它们不合逻辑，不公平和贬义的本质。提问/干预正如上面指出的，治疗师可能提出很多认知上的质疑。例如，对于“我必须完美”这个“必须”陈述，可以提出的问题包括：1. 你必须完美的证据是什么（你不能完美的证据是什么）？2. 这个规则来自哪里？谁或者什么

11、权威命令你必须完美？3. 每个人都必须完美吗？为什么你对别人和自己有不同的标准？4. 这样说会不会更现实：你倾向于把工作做得更好，而不是坚持表现得完美的空泛的需要。举例治疗师：你说在考试上你本该表现得更好。为什么？患者：因为我聪明，并且我必须竭尽全力。治疗师：什么是你能做到的最好？患者：如果我真的竭尽全力了，我能够得到全A。治疗师：但是既然你并不是总拿到全A，似乎你并不完美。你必须做你可能没有能力完成的事情吗？患者：也许如果我更勤奋，我能得全A。治疗师：需要完美的成本和效益各是什么？患者：成本是我感到压力和失望。效益是可能我会更勤奋。治疗师：那么，它是怎样工作的？患者：我很惨。治疗师：如果你有

12、一个标准是“我将试着做好一份工作”会如何？和要求完美相比，这种说法可能有什么益处？患者：可能我不会感到被打击。治疗师：你所有的朋友都有着完美的成绩吗？患者：不是。他们中有些仅仅得了一般的分数，有些人成绩好一些。我知道没有一个人是拿全A的。治疗师：你怎么看待他们？患者：他们做得不错。也许我对自己要求太高了。治疗师：如果你对自己应用同样的期望，会如何？患者：我的感觉会好很多。家庭作业挑选你的一个“必须”陈述。把它写在表格3.3本章末上，注上你相信它的程度，它引发的情绪和它占据你的程度、成本和效益，然后通过回答问题来挑战这些陈述。可能遇到的问题一些人相信挑战他们的“必须”陈述会使得他们在行为上不负责

13、任或不道德（见Leahy，2001b）。我已经区分了好的和坏的“必须”陈述。好的“必须”陈述是我们可以应用到每个人身上的规则例如，“你不应该强奸任何人。”反对挑战“必须”陈述的患者可以考虑什么构成一个合理的道德规则例如，一个合理的道德规则我们可以应用到每个人身上，并且它可以增强个人的尊严（见Leahy，2001b）。说一个人必须完美以此成为有价值的人，这意味着每个人都是没有价值的，因为没有人完美。很多人会拒绝这样一个绝对和贬义的规则。此外，认为不负责任的行为是抛弃武断和极端的“必须”的结果，这种看法能用如下证据挑战：“对每件事情你都有完美主义的标准并且总是以最极端的方式思考吗？”既然不可能每个

14、人在每件事情上都是完美主义者，证据表明在使用更合理的期望时个体没有变得不负责任。双重标准也是有用的：“如果别人不是完美主义，那么何以说明这个事实：他们没有变得不负责任？”可参照的其他技术很多技术被用来挑战“必须”陈述。如上所述，我们可以使用成本效益分析，双重标准技术，以及考察逻辑和证据。另外，治疗师可以使用垂直向下，考察在一个连续体上的规则，角色扮演和反驳信念等技术。表格表格3.3（考察和挑战“必须”陈述，第91页）。技术：识别条件化规则描述让我们假定一个患者的潜在假设是“如果有人不喜欢我，那么我是没有价值的。”为了预防别人的拒绝和负性评价，患者可能发展“条件化规则”方法和策略这可以用来防止他

15、或她遭拒绝。这些条件化规则可能包括这样的一些规则：“如果我给每个人他们想要的，那么他们不会拒绝我”或“如果我牺牲自己的需要而满足别人的需要，那么我不会遭拒绝。”围绕完美主义主题的条件化规则可能包括“如果我全部时间都在工作，那么我会完美地完成工作”或“如果我尝试困难的事情，那么我可能会失败，因此我应该避免任何挑战。”条件化规则允许患者通过以下的方式来处理弱点和害怕：通过补偿就是试图通过额外的努力来克服自卑感，或通过避免可能会带来拒绝和失败危险的情境就是回避与人接触以此避开拒绝的可能性，或者避开挑战以此避免受打击和失败。这些观点由阿尔弗雷得阿得勒（adler，1964）原创，后来被Guidano和

16、Liotti（1983），Freeman和Associates（1990）应用到认知模型中。依赖这些条件化规则会出现两个问题：首先，这些规则几乎不可能实现；第二，它们不会引发对潜在假设的驳斥。例如，“如果我顺从别人，我会被喜欢，那么我不会没有价值”的规则不允许人们考验并挑战潜在假设或核心信念“如果有人不喜欢我，那么我没有价值。”例如，酗酒的患者可能相信“除非我饮酒，否则我无法生存”，但是不会考验这个假设，因为他或她并没有停止饮酒。提问/干预“有时候我们试图回避某些很糟糕的事情，而这些事情可能是由于按照一定的规则生活而发生。我们已经识别了你的假设或核心信念如有人拒绝我，我就是没有价值的。现在我们

17、考虑，你是用什么方法或者规则来避免遭到拒绝？例如，为了不被拒绝，我倾向于做 ”也可以是如果我做（什么什么），那么我不会被拒绝，或如果我做（什么什么），那么我不会失败。简单说，有时候我们对于自己必须避免什么东西有一定的规则，这样的话不好的事情就不会发生。例如，假定你的核心信念是无价值感，如果有人拒绝你，你可能对于怎样可以避免任何拒绝有一定的规则或策略。你将如何回答下列问题：“为了避免遭拒绝，我倾向于回避哪种事或哪种人。”也可以是：“为了避免失败，我倾向于避免（哪种行为或任务）。”举例在这个案例里，患者是一个有着完美主义标准的高智商女性，她坚持在公共事业部门工作，而不愿意在可能有着更多要求和更多失

18、败风险的私人部门工作。治疗师：你抱怨你目前的工作，但是你又不愿意在私人部门或者城市的政府机构寻找一份不同的工作。你不愿意寻找更具挑战性的工作。挑战如何使你不舒服？患者：我担心我可能失败。治疗师：那么，失败将意味着什么？患者：我是一个笨蛋。治疗师：有没有别的事情，由于你害怕失败而避免去做或是去尝试？患者：有。我没有去法学院上学尽管我被录取了。治疗师：那么你的规则是避免做你可能会失败的事情？患者：是的。我猜那是真的。我不想发现我是笨蛋。治疗师：我想是否有其他的方式来考察你是不是笨蛋。比如，你在学习能力倾向测验(SAT)上表现怎样？患者：很好。我高过95的人。治疗师：你在大学表现如何？患者：还不错。

19、但不如我想要的那么好。我没有拿到全A。治疗师：你得到的是怎样的成绩？患者：几乎都是A，但也拿到一些B。治疗师：如果你考虑这些证据，它表明你是愚蠢的还是并不愚蠢？患者：呃，我不笨。但我也不是最聪明的。治疗师：为了显得不笨，你需要做到最聪明，这是你的假定吗？患者：可能是。治疗师：我想知道这个信念的后果是什么？家庭作业治疗师可能以如下方式解释这个基本观点，并布置相关家庭作业：“很多次，我们使用某些规则来防止糟糕的事情发生。比如，有些人有这样的信念或规则如果我焦虑，那么我不会感到惊讶。我们称之为条件化信念一个我们认为会保护我们或使我们做好准备的信念。其他常见的条件化信念包括：如果我做到100，那么我不

20、会失败。或是如果我给每个人留下印象，那么我会被接纳。让我们对这些种类的应对观念有个概念。使用表格3.4（本章末）来帮你识别你所经常使用的条件化信念。”可能遇到的问题和上面讨论潜在假设时所发生的一样，一些患者相信他们的条件化信念是客观的，有用的。在这点上我们强调，我们只是简单的收集信息。之后，我们会评估这些条件化信念的用处。可参照的其他技术其他相关技术包括识别假设，垂直向下，成本效益分析，考察证据，以及双重标准技术。表格表格3.4（识别条件化信念，第92页）。技术：考察价值系统描述很多假设仅仅去关注个体的一个维度比如，关于工作成功必要性的假设可能仅仅是体现在经济效益上。当患者在这一维度上变得焦虑

21、或抑郁时，其他的价值也被遮盖。考察和澄清价值系统有助于从其他可替代的价值观看待某些自我反对的评判。比如，过度关注由成就来衡量自我价值的患者，可以让他们想想另外的价值，比如爱、宽恕、善良、好奇、个人的成长、乐趣和闲暇。可以给出一个迫选题：“如果你不得不在成就更多和给出更多的爱之间选择，你会选哪个？”这个技术的第一个任务是发展一个生活价值列表，就像刚才提到的那些。患者说出来的其他价值，如身体健康、友谊、宗教价值，也可被列入其中。接着，患者可以比较这些选择，并决定在他或她的等级里哪些价值较高，哪些较低。也可以让患者说明哪些价值是他或她想让自己的孩子或伴侣追求的（双重标准技术的一个变体），或哪些价值是

22、他或她想让大众采纳的。提问/干预“让我们考察你认为重要的一系列不同价值。考虑如下价值：爱、宽恕、善良、好奇心、个人的成长、乐趣、闲暇、自尊、宗教、文化/经济/工作上的成就、相貌上的吸引力和别人的承认。让我们抽出你现在感到不安的那个问题在工作上成就更多。如果你不得不在工作上有更多的成就和得到并给予更多爱也可以是宽恕，善良，好奇心，个人的成长等等作出选择，你选哪个？”举例治疗师：你说在这个项目上表现很棒非常重要，现在你因为自己做得不好而批评自己。有时候，我们很看重某些东西这儿，你看重工作成就。但是，可能还有你也看重的其他东西。考虑一下，比如，爱、宽恕、善良、好奇心、个人的成长、乐趣、闲暇、自尊、宗

23、教、文化/经济上的成就、相貌上的吸引力以及他人的承认（把这些写下来）。如果你必须在工作成就和这些其他的价值之间选择，这些其他的价值里有没有一个对你而言更重要？患者：几乎所有这些。可能没有闲暇尽管我真的确实需要一些时间休息。治疗师：好的。那么，实际上所有这些其他的东西对你来说都更重要？现在试着去爱自己，对自己善良并宽恕自己，如何？患者：怎么做？治疗师：在没有做得像你原本想要的样子那么好时，对自己善良，爱自己，并且宽恕自己。患者：我猜如果我那么做了，我会感觉好很多。治疗师：刚才你不是说这些是你更看重的吗？家庭作业给患者表格3.5和3.6（本章末），在这些表格上他们确定自己正为之感到不安的价值比如工

24、作成就接着考虑并给另外17个价值排序。这样可以获得不同的个人和社会的等级。可能遇到的问题有时候，患者感到不安的正是他或她最看重的价值如工作成就。治疗师可以通过问如下问题来强调这个处境：1. 如果你追求所有这些其他的价值，或它们中的任何一个，这不是具有同样的价值吗？2. 你会把相同的价值体系应用到你爱的人身上吗？为什么不？3. 大多数人会认为什么是更合意的价值体系？4. 为什么他们对价值的排序和你不同？可参照的其他技术其他相关技术包括成本效益分析，双重标准技术，以及垂直向下。表格表格3.5（澄清价值观，第93页）；表格3.6（普遍的价值体系，第94页）。技术：区分进步和完美描述很多人所持有的假设

25、或标准是不切实际的要求，这会导致一种失败感和无用感。通过这个旨在进步而非完美的技术，患者可以把自己的眼光放在在过去的基础上如何提高，而非努力达到一个不可能的标准。我的一个参加了酗酒者匿名（Alcoholics Anonymous，AA）聚会的患者指出，这个方针在AA聚会中经常被提及。有很多方式来评估进步。比如，一个患者最初在贝克抑郁量表（BDI）上的得分是36，6周后她的BDI得分是22，她可能抱怨治疗没有效果，因为她仍然抑郁。我提醒她要认识到她已经取得的进步，BDI得分下降了14分，而非根据抑郁症状的完全消失来评估治疗。我建议我们考察导致进步的因素，这样我们可以继续在上面工作，并取得更多的进

26、步。提问/干预“请考察试图取得进步而非试图完美的好处。如果你试图完美，你将不可避免地遭受挫败。相反，如果你努力取得进步，你可能更有控制感，更感到有希望。你有没有在什么领域取得进步？你会因为进步还是完美而奖励自己？因为进步而给自己奖励而非等待完美，这样做的结果会是怎样？”举例治疗师：现在你感到不安，因为在考试中你拿到比预期低的分数。你的成绩是多少？患者：我得了C。我并没有期望要考得很好，因为我没有努力学习。但是这个成绩太令我失望了。治疗师：对此你有什么想法？患者：我真是一个失败者。我可能在“真实”的世界里也不能做好。治疗师：你觉得下一次测验你能表现得好些吗？患者：不可能更糟糕了！治疗师：关于考前

27、准备的重要性你学到了什么？患者：我想我得学习。我想下次我会做得好些。治疗师：那么，如果你把眼光放在如何有所进步和学习上，那么你可以从中学到一些东西吗？患者：是的。治疗师：这次经历可能是一个并不昂贵的教训，让我认识到什么才是真正重要的东西比如学习和备考，对自己的成绩不想当然。这是对你一生都有用的教训，是吗？患者：我想是的。治疗师：那么让我们集中看看你学到了什么，这个暂时的挫折如何激励你在未来取得进步。比起因为自己不完美而认为自己是一个失败者，这更好些。患者：这应该是看待这次考试的一个更好方式。家庭作业治疗师可以给患者表格3.7（本章末），在上面列出患者自责的不同领域如工作中或学校里的成绩、人际关

28、系、健康、经济情况等。接着请他们列出他们能在这些领域中取得进步的各种方法如努力工作，更多学习，更好沟通，锻炼并节食，省钱。可能遇到的问题有人相信自责能激励他们更勤奋的工作。在认知治疗中，我们努力聚焦到解决问题而非自责上，并且我们向患者指出：诊断问题和解决问题不是一回事。比如，诊断自己超重10磅，这和通过锻炼、节食来解决问题不是一回事。可参照的其他技术其他相关技术包括识别假设，行为分工如分级任务作业和活动安排表，问题解决，以及成本效益分析。表格表格3.7（取得进步而非试图完美，第95页）。技术：利用复发来学习描述挑战完美主义假设的一种方法是，将复发再构为一次学习性质的实验。对于失败和接纳（或任何

29、其他的标准或价值）有着全或无假设的患者，通常将问题的复发视为事情无望的指标。比如，一个患者把她的喝酒降到了每晚喝一杯，可现在回到了原状，每晚喝五杯。她高度自责，并开始认为自己没有希望了。但是，我指出我们可以把这看作是一场学习性质的实验或是一场自然的实验，在其中她可以考虑，当她没有遵照自助方针时她有什么感觉（Leahy和Beck，1988）。从这次复发中，她学到的就是我们的分析非常正确：（1）在饮酒狂欢之后那天她感到更糟；（2）试图通过陪他们喝酒来取悦她的酒友并非她兴趣所在；（3）总之，一晚饮酒超过一杯是不值得做的。另一种看待复发的方法是将它再构为一种有帮助作用的痛苦：“和痛苦交朋友吧，意识到有

30、时候痛苦是学习的一个必要方面，并且它试图帮你明白哪些对你不起作用。”提问/干预“尽管问题复发你感到糟糕，但是将这次复发视为重要的学习经历可能会有帮助。关于自己你学到了什么？对你而言什么有用什么没用，你了解多少？你如何利用痛苦和失望来引导你未来的生活？”举例一个单身男人对于和他的前女友再度保持联系感到沮丧，她的女友是一个情感善变、依赖的人，而且酗酒。他现在自责，因为最近和她的再度相逢提醒他，她对他有多糟糕。治疗师：由于再次见到她你似乎觉得自己很糟，并且你认识到起初和她分手是正确的。患者：是的。我现在不需要再经历这些了。治疗师：嗯，现在可能你有了更多的信息来提醒自己下次该做什么。患者：我已经获取足

31、够的信息。她是疯子。治疗师：嗯，你可以看看你对自己说了些什么诱使你再次联系她。患者：哦，我想我可以来一次一夜情。治疗师：那么你是认为你可以对此很随便，并且不会被伤害？患者：是的。只为性而见她。治疗师：也许，你并不认识自己是一个浅薄的人。患者：这是看待它的一种不同的方式。 家庭作业“当我们抛开了已经取得的进步，故态重萌，这时是个学习的好时机。例如，如果你正在节食，这时你吃多了觉得很撑，你可能开始自责。但是这段经历真正有价值的地方在于学习对你而言什么有效，什么没效。使用表格3.8（本章末），想想对你有效的那些方面如节食，锻炼，更好的沟通，自律接着想想你是如何从马车上摔下来的。不要批评自己，试着识别哪些对你有用哪些没用吧。”可能遇到的问题问题的复发会激起无望和自责感。通常的念头包括“这没用，我最好还是放弃吧”和“我是一个失败者。”这种批评性的反应特别容易在物质相关障碍上发生，如酗酒、吸烟、暴食。除非我们在一个领域已经取得完全进步，那么我们不会复发，指出这一点很有帮助。关于成绩的完美主义的假设通常导致对积极方面大打折扣，对复发