公共租赁住房保障申请表样表.docx

1、公共租赁住房保障申请表样表样表广州市公共租赁住房保障申请表申请人姓名张三申请保障人口3户籍地址越秀区 豪贤路 街（巷） 号 房户籍地所属区、街（镇）越秀区北京街户籍地所属社区居委会大马站居住地址越秀区 豪贤路 街（巷） 号 房联系电话（固话）8333联系电话（手机）136申请保障方式住房租赁补贴 承租公共租赁住房：穗公租房申字 号广州市住房保障办公室印制申请公共租赁住房保障提交资料清单 *一、广州市公共租赁住房保障申请表一份；*二、广州市居民家庭经济状况核对申报表（简称申报表） 一份；*三、户口簿复印件（一式两份）：共（ ）本，共（ ）页；*四、居民身份证复印件（一式两份）：共（ ）份；五、住

2、房证明：*（一）申请公共租赁住房保障住房情况声明书一份；（二）房产证复印件：共（ ）份，（ ）页；（三）租本（租约、租赁合同等）复印件：共（ ）份，（ ）页；（四）承租单位公房情况证明：共（ ）份；（五）其他： 。*六、收入证明：（一）收入证明：共（ ）份；（二）收入证明（农村居民）：共（ ）份；（三）收入声明书：共（ ）份；（四）退休证：共（ ）份；退休金明细或退管办出具的相应收入证明文件：共（ ）份；（五）失业证：共（ ）份；（六）个人所得税完税证明或单位代缴凭证复印件：共（ ）份；（七）其他： 。七、家庭资产证明：（一）房产评估申报表及相应产权权属文件：共（ ）份；（二）机动车辆情况申报

3、表：共（ ）份；（三）其他： 。八、低收入困难家庭证复印件（ ）份，城镇居民最低生活保障金领取证复印件（ ）本，总工会特困职工优惠证复印件（ ）本； 九、享受国家定期抚恤补助的优抚对象证明：共（ ）份、孤老证明：共（ ）份、三级以上（含三级）残疾人证明：共（ ）份、区以上各级政府评定的见义勇为人员证明：共（ ）份、受到市以上各级政府表彰的劳动模范证明：共（ ）份；十、婚姻证明复印件：共（ ）份； 十一、计生证明：共（ ）份；十二、申请公共租赁住房保障继承情况声明书：共（ ）份；十三、共同申请/非共同申请公共租赁住房保障声明书（申请人离异且子女已满18周岁适用）：共（ ）份；十四、属第二序列申请

4、对象，提供经济适用住房准购证复印件：共（ ）份；十五、领取住房租赁补贴银行账户复印件：共（ ）份；十六、其他： 。第一部分：申请对象填写部分一、申请人及家庭成员承诺本人 张三 （身份证码： 44010）是公共租赁住房保障申请人，本家庭（本人及共同申请的家庭成员）现就申请公共租赁住房保障有关事宜声明如下：一、 本家庭已详细阅读并清楚本表第三部分“公共租赁住房保障申请登记须知”的内容及相关法律法规、规章等规定，并承诺将严格遵守所有规定。二、本家庭同意住房保障部门、民政部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织查询、核对本家庭的资产和收入状况。同时，同意涉及

5、到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家庭的住房保障申请。三、本家庭承诺，公共租赁住房保障申请表及所有声明书内所填内容、提供的所有证明材料全部属实。同时清楚：根据现行住房保障法律法规、规章、政策及相关规范性文件规定，如本家庭以虚报、瞒报情况或提供虚假证明材料等手段骗取公共租赁住房保障的，住房保障部门有权取消本家庭的公共租赁住房保障资格，本家庭须无条件接受有关部门作出的收回房屋、收回已发放的租赁补贴、租金补助、罚款、在规定期限内不再受理住房保障申请及将有关情况载入本市个人信用联合征信系统等处理决定。本家庭清

6、楚骗取公共租赁住房保障情节严重构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。四、本家庭承诺，当家庭人员、家庭年可支配收入、资产、住房、婚姻状况等住房保障条件发生变化影响到公共租赁住房保障资格和标准的，保证自改变之日起30日内向户籍所在街道办事处、镇政府提交书面材料如实申报。五、本家庭承诺，在承租并入住公共租赁住房后，在1个月内退回原租住的直管房、单位自管房；在领取公共租赁住房租赁补贴后3个月内退回原租住的直管房、单位自管房。若经审核不再符合公共租赁住房保障资格，被取消公共租赁住房保障后不能申请要回原腾退的直管房、单位自管房。六、本家庭已清楚只限申请承租1套公共租赁住房，若本家庭成员因结婚或离婚需分户再申请

7、公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整或退出。 签名（请用正楷签名） 联系电话 申请人 张三 135 家庭成员 李四 136 家庭成员 张小 137 家庭成员 家庭成员 家庭成员 20年 月 日注：1. 申请人应年满18周岁且具有完全民事行为能力，共同申请的家庭成员应当具有法定赡养、抚养、扶养、收养关系。2. 申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如18岁以下人员）应由监护人代签，并注明代签人及其联系方式。二、家庭成员情况序号姓名与申请人关系性别是否属本市市区城镇户籍是否在本市工作或居住婚姻状况身份证号码工作单位上年度可支配收入（元）是

8、否在申请之日前5年内在本市转移房产产权是否享受过购房优惠政策是否属于超生且未缴纳社会抚养费或缴纳社会抚养费未满5年的子女1张三申请人男是是已婚44010广州市公司30000否否否2李四配偶女是是已婚44010广州市公司30000否否否3张小儿子男是是未婚44010无0否否否456注：1.“购房优惠政策”是指购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房和落实侨房政策专用房；2.“申请之日前5年内在本市转移房产产权”指在申请之日前5年内在本市购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖过房产；3. 如家庭成员较多，可另A4纸附后。4. 无工作单位的填写“无”。三、家庭收入情况本家庭上年度可支配总

9、收入（元）60000本家庭年人均可支配收入（元/年人）20000四、家庭资产情况截止 2014 年 月 日，本家庭拥有房产共计 0 套、建筑面积共计 0 平方米（m）,机动车辆共计 0 辆。本家庭拥有现金共计 160000 元、银行存款共计 160000 元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券价值共计 0 元，其他有价值的资产共计 0 元，合计 160000 元。 注：（1）“银行存款”含借出款及其他应收债务；“房产”是指拥有商业及工业物业、停车位、已协议买卖的房产以及10区外自有产权住房；“汽车”是指自用和经营用车辆；“投资类资产”是指企业股份、股票、基金、债券等；“其他有

10、价值资产”是指具有收藏价值的字画、古币、瓷器、邮票、金银玉器等；（2）在申报家庭资产时，应当将价值800元以上的上述物品全部统计在内。五、家庭住房情况（一）住房情况1. 承租直管房、单位自管房情况住房地 址出租人承租人建筑面积（m2）使用面积（m2）现是否居住在该房屋住房1无住房2小 计注：（1）申请人或共同申请家庭成员之一承租直管房、单位自管房的，应填写本表，并在“出租人”、“承租人”中填写签订房屋租赁合同的出租人、承租人姓名；（2）已承租直管房或单位自管房的家庭，在领取住房租赁补贴后应当在3个月内向产权单位退回原租住的直管房或单位自管房。逾期不腾退的，停发住房租赁补贴；（3）已承租直管房或

11、单位自管房的家庭，在承租并入住公共租赁住房后，应当在1个月内退回原租住的直管房或单位自管房；逾期不退的，根据相关规定收回所承租的公共租赁住房；（4）若无承租直管房、单位自管房情况，请在住房1地址一栏填写“无”；（5）使用面积与建筑面积的换算：建筑面积=使用面积0.8 。2. 自有产权住房情况住房地 址产权人取得途径及时间房屋总建筑面积（m2）自有产权情况取得途径取得时间（年月）占有份额（%）占有建筑面积（m2）住房1无住房2小 计注：（1）申请人或共同申请家庭成员之一拥有自有产权住房（含宅基地住房）的，应填写本表，并在“产权人”中填写产权证明或预购商品房预告登记、购房合同上所注明的产权人姓名；

12、（2）“取得途径”应填写以下方式之一：a.购买，b.继承，c.受赠，e.其他途径（请自行补充）；（3）“取得时间”应按照房产证、宅基地证等产权证明上注明的登记时间填写；（4）“占有份额”应按房产证、宅基地证等产权证明上所注明的占有份额填写，继承房屋未办理房产继承登记手续的：非经公正遗嘱（遗赠）的，应提供法院生效的确权裁判；经公证遗嘱的，应办理房产继承公证，并按公证书上所注明的占有份额填写。（5）若无自有产权住房情况，请在住房1地址一栏填写“无”。3. 借住父母、子女、亲戚、朋友房或租住私房情况住房地 址产权人产权人与申请人的关系建筑面积（m2）住房1越秀区豪贤路号房张一父母40住房2注：（1）

13、借住父母、子女、亲戚、朋友房或租住私房的家庭应填写本表，并在产权人中填写现住房屋的产权人姓名；（2）在“产权人与申请人的关系”中填写以下关系之一：a.父母，b.子女，c.亲戚，d.朋友，e.出租人。（二）住房被拆迁情况请如实在下表括号内填写或打 “ ”1. 被拆迁住房地址：（ 无 ）；建筑面积：（ ）m2 ； 是否属自有产权住宅：（ ）是（ ）否；2. 补偿方式：（1）货币补偿（ ）； （2）房屋产权调换（ ） 安置地址：（ ）； 建筑面积：（ ）m2； 是否已回迁（ ）。注：若无拆迁情况填写，则在“被拆迁住房地址”栏上填写“无”。（三）房产产权转移情况（含：住宅、商业物业等）住房地 址转移类

14、型转移时间（年月）建筑面积（m2）备注住房1无住房2小 计注：（1）转移时间以房产证上核准登记时间为准，若无转移房产情况，需在地址栏填“无”；（2）转移类型包括购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖等；（3）若因重大疾病等原因造成经济条件特别困难，将房产产权转移的，请在“备注”栏中注明；（4）如转移房产产权较多上述表格填不下的，可另A4纸附后。六、申请保障方式（一）租赁补贴本家庭申请公共租赁住房租赁补贴 （ ）。申请人 张三 ， 银行账号： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 。（二）承租公共租赁住房本家庭申请承租公共租赁住房（ ）。拟申请区域（只可以选择一个区域，请在对应区域打，实

15、物配租时以登记意向的区域为准。）中心六区 番禺 南沙 萝岗 花都注:（1）只可选择其中一种保障方式；（2）申请租赁补贴的家庭需提供申请人本人银行存折复印件；（3）自有产权住房人均建筑面积9平方米以上的家庭不能选择承租公共租赁住房；（4）公共租赁住房租金标准参照市场租金水平确定并公布，政府根据承租家庭的收入档次发放租金补助；（5）低保、低收入、特困职工住房困难家庭按优惠租金计租，不予发放租金补助。七、持有“三证”、残疾人证及其他证件情况（一）持有“三证”情况证件名称有效期限持证人人数核定家庭成员名单广州市城镇居民最低生活保障金领取证20年月日张三3李四、张小广州市低收入困难家庭证广州市总工会特困

16、职工证（二）持有三级及三级以上“残疾人证”情况 (申请承租公共租赁住房的家庭填写）1姓名张三残疾类型肢体残疾残疾部位上肢等级三级2姓名残疾类型残疾部位等级3姓名残疾类型残疾部位等级注：三级及三级以上，即一、二、三级及重度。（三）持有其他证件、证明（申请承租公共租赁住房的家庭填写）证件名称姓名发证机关人员类型证件名称姓名发证机关人员类型证件名称姓名发证机关人员类型注：需填写人员类型包括：1.优抚对象；2.孤老；3.区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭；4.市以上各级政府表彰的劳动模范。八、家庭其他情况（申请承租公共租赁住房的家庭填写）是否具有下列情形（是请在（ ）打“”，否打“”）：（1）是否属

17、国家定期抚恤补助的优抚对象家庭（ ）；（2）是否属孤老家庭（ ）；（3）是否有家庭成员属三级以上（含三级）残疾人（ ）；（4）是否属自有产权住宅被依法征收（拆迁），并已签订征收（拆迁）补偿协议的家庭（ ）；（5）是否属区民政部门核定的低保、低收入困难家庭或市总工会核定的特困职工家庭（ ）（6）是否属区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭（ ）；（7）是否属市以上各级政府表彰的劳动模范（ ）；（8）是否属于在2013年4月12日前正在轮候经济适用住房或已提交经济适用住房申请（含准购证延期申请）的家庭（ ）。第二部分：街道办事处（镇政府）、区审核部门填写部分一、 街道办事处（镇政府）审核意见街道办事

18、处（镇政府）初审意见1该家庭自有产权住房建筑面积合计 m2，人口为 人，人均建筑面积为 m2。2该家庭承租直管房、单位自管房建筑面积合计 m2，人均建筑面积为 m2。3该家庭上年度可支配收入为： 元。4该家庭填报的本申请表第一部分第二、七、八项内容情况属实。5该家庭为持有“三证”的家庭（ ）。6经初审：（ ）该家庭符合公共租赁住房保障住房租赁补贴条件。（ ）该家庭符合承租公共租赁住房条件。（ ）不符合，原因 。已于 年 月 日书面通知该家庭。 经办人： 复核人： 盖章： 年 月 日 二、街道办事处（镇政府）公示情况公示情况1公示时间： 年 月 日 年 月 日。2公示结果：（ ）无人提出异议，不

19、须核查，公示通过；（ ）有异议，须核查。异议情况 。3核查结果：（ ）异议成立，不符合条件，原因 ，已于 年 月 日书面通知该家庭。（ ）异议不成立，符合条件，原因 。经办人： 复核人： 盖章： 年 月 日三、市国土房管局各区分局（区住房保障部门）会区民政局复核意见区复核意见1于 年 月 日收到区民政部门出具的申请公共租赁住房保障家庭收入资产情况会审意见书，该家庭上年度可支配收入为 元，资产净值为 元。2该家庭自有产权住房建筑面积合计 m2，人口为 人，人均建筑面积为 m2。3该家庭承租直管房、单位自管房建筑面积合计 m2，人均建筑面积为 m2。4经审核：（ ）该家庭符合公共租赁住房保障条件，

20、申请以下第（ ）类住房保障方式：（1）租赁补贴，（人均保障建筑面积标准15m2人均自有产权建筑面积 m2）家庭保障人口共 人（1人户按1.5人计算）补贴标准（每平方米建筑面积20元）该家庭收入补贴系数 该家庭区域补贴系数 该家庭每月应补贴金额 元， 银行帐号： ；（2）承租公共租赁住房（发放租金补助），该家庭保障人口共 人；如获配租公共租赁住房，则租金补助=（承租公共租赁住房建筑面积自有产权建筑面积 m2）补助标准 ； （3）承租公共租赁住房（优惠租金），该家庭保障人口共 人；如获优惠租金配租公共租赁住房，则需缴纳租金为：优惠租金标准 元/ m2获得配租公共租赁住房建筑面积。（ ）该家庭不符合

21、公共租赁住房保障（ ）租赁补贴/（ ）承租公共租赁住房条件，原因： 。 已于 年 月 日书面通知该家庭 。 经办人： 复核人： 盖章： 年 月 日第三部分：公共租赁住房保障申请须知广州市公共租赁住房保障制度是指按照规定的条件，通过发放住房租赁补贴、提供公共租赁住房等方式，解决本市城镇户籍低收入家庭住房困难为主的住房保障制度。住房租赁补贴是指住房保障部门向符合条件的保障对象按照规定的标准发放的货币补贴。公共租赁住房是指由政府或政府组建的住房保障投资公司筹集、管理，限定建设标准、租金标准、供应对象，面向符合条件的住房困难家庭出租的保障性住房。一、申请条件申请公共租赁住房保障应当同时符合下列条件：1

22、.申请人及共同申请的家庭成员应当具有本市市区城镇户籍，并在本市工作或居住。申请人配偶非本市市区城镇户籍但在本市工作或居住的，应当作为共同申请的家庭成员。户籍因就学、服兵役等原因迁出本市市区的，可作为家庭成员共同申请。2.申请时上一年家庭可支配收入、家庭资产净值符合政府公布的收入标准（见下表）。3.在本市无自有产权住房，或现自有产权住房人均建筑面积低于15平方米；租住的直管房、单位自管房人均建筑面积低于15平方米（或人均居住面积低于10平方米）。自有产权住房面积核定范围：（1）拥有合法产权的住房，含宅基地住房；（2）已办理预购商品房预告登记的住房；（3）通过继承方式取得但未办理继承手续应继承份额

23、的住房；（4）已签订拆迁安置协议但未回迁的住房；（5）其他实际取得的住房。4.申请人及共同申请的家庭成员须在申请之日前5年内在本市没有购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖过房产（以下简称房产产权转移）。申请人及共同申请的家庭成员因重大疾病等原因造成经济条件特别困难，在申请之日前5年内转移房产产权(不含转移给直系亲属及兄弟姐妹)，现需申请公共租赁住房保障的，应提供二级以上（含二级）医院专科医生诊断及住院等相关证明材料。5.申请人及共同申请的家庭成员未享受过购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房、落实侨房政策专用房购房优惠政策。申请公共租赁住房家庭月可支配收入、家庭年可支配收入、建

24、筑面积及家庭资产净值限额标准保障对象家庭组成 （人口数）家庭规模调节系数家庭月可支配收入限额（元）家庭年可支配收入限额（元）人均建筑面积（）申请人家庭资产净值限额(万元)低收入11.2206624795在本市无自有产权住房，或现自有产权住房人均建筑面积低于15平方米；租住的直管房、单位自管房人均建筑面积低于15平方米（或人均居住面积低于10平方米）。1321.137884545824315166619893340.961997438844二、申请资料申请对象应向户籍所在地街道办事处（镇政府）提交以下资料：（一）广州市公共租赁住房保障申请表原件；（二）广州市居民家庭经济状况核对申报表原件；（三）

25、户籍证明：申请对象户口簿或集体户口卡复印件 2份。（四）居民身份证明：1.申请对象身份证复印件 2份；16岁以下家庭成员未办理身份证的，可提供注记有身份证号码的户口簿复印件。2.申请人配偶非本市市区城镇户籍但在本市工作或居住的,除身份证明外，还需同时提供本市居住证或在本市缴纳社保证明。（五）婚姻证明：申请对象的婚姻证明复印件。已婚的提供结婚证；离异的提供离婚证（含离婚协议书）或有效离婚判决书，丧偶的提供结婚证及丧偶证明。（六）住房证明：1.申请公共租赁住房保障住房情况声明书原件及其相关材料复印件，包括申请对象在本市10区及增城、从化拥有的自有产权住房证明复印件，如房产证等；承租住房的提供有效期

26、内租赁合同复印件；借住的由出借人出具书面证明、租赁合同或提交申请公共租赁住房保障居住情况声明书等相关证明材料；2.有工作单位的提交承租单位公房情况证明原件；3.户籍地址的房屋证明（房产证、租赁合同等）。（七）收入证明：1.申请对象应当提供工作单位出具的收入证明（收入证明指的是由申请对象所服务的机构或个人开具的有关证明申请对象某段时间内收入的证明文件）；申请对象有村集体分红的，还应当提供村（居）委会出具的收入证明（农村居民）。2.申请对象因特殊原因无法提供上述收入证明的，应当按照下列要求提供相应证明文件：（1）退休人员应提供退休证以及退休金明细或退管办出具的相应收入证明文件；（2）失业人员（男6

27、0周岁以下，女50周岁以下）提供失业证复印件及收入声明书；（3）灵活就业参保人员如无法提供失业证的，则需到当时办理灵活人员就业参保手续的地方开具相关证明；（4）个体工商户或投资办企业的，提供营业执照和个人所得税完税证明或单位代缴凭证复印件；（5）在校学生应当提供在校证明文件原件；（6）若申请对象因为其他原因无法提供收入证明的，应当提供收入声明书及相关证明文件。（八）家庭财产证明：1.拥有商业及工业物业、停车位、已协议买卖的房产以及10区外自有产权住房的需提供房产评估申报表及相应产权权属文件；2.拥有机动车辆的需提供机动车辆情况申报表、车辆行驶证复印件、机动车登记证书复印件、车辆近期照片。（九）因就学、服兵役等原因户籍迁出本市市区城镇户籍的，需提供户籍所在地派出所证明原件。（十）计生证明。申请人及共同申请家庭成员需提供计划生育证明，未婚的需提供未婚证明（18周岁以下的或全日制在校学生可免交），属违反计划生育的，应提供缴纳社会抚养费有关证明复印件。（十一）属民政部门核定的低保家庭、低收入困难家庭或市总工会核定的特困职工家庭，提供当年和上一年有效的广州市城镇居民最低生活保障金领取证、广州市低收入困难家庭证或广州市工会特困职工证复印件。（十二）属自有产权住宅被依法征收（拆迁）的家庭，提供房屋