第五章泌尿系统疾病病人的护理精品.docx

1、第五章泌尿系统疾病病人的护理精品 第五章泌尿系统疾病病人的护理（精品） 第五章第五章 泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理护理程序护理程序 护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施 护理评价护理评估护理评估 病史评估 身体评估 心理社会资料评估 辅助检查评估病史评估病史评估 现病史评估 起病情况： 发病时间、缓急、诱因 主要症状及其特点： 水肿、尿路刺激征、尿异常、高血压水肿、尿路刺激征、尿异常、高血压等 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 患病过程中的一般情况、既往史、个人史、月经生育史、家族史评估泌尿系统疾病的主要症状泌尿系统疾病的主要症状水肿水肿： 是指人体组织间隙有过多的液体积

2、聚，是肾小球疾病最常见的临床表现 肾性水肿可分为肾炎性水肿和肾病性水肿 肾炎性水肿： 肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常 肾病性水肿： 血浆胶体渗透压渗透压降低尿路刺激征尿路刺激征： 尿频、尿急、尿痛称为尿路刺激三联征 尿频： 尿频： 是指排尿次数增多，每次尿量减少，而每日总尿量正常的临床症状 尿急尿急： 是指一有尿意即要排尿，可伴有尿失禁 尿痛： 尿痛： 是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛感或灼热感高血压高血压： 肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一 按解剖部位分为： 肾血管性高血压： 占 515%，主要由肾动脉狭窄或阻塞所引起，高血压程度较重，易发展为急进性高血压 肾实质性高血压： 是肾性

3、高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰所引起 按发生机制分为 容量依赖性高血压： 由水钠潴留引起，利尿限制水钠摄入可明显降低血压 肾素依赖性高血压： 由肾素血管紧张素醛固酮系统激活所致，血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可降压尿异常尿异常： 尿量异常尿量异常 多尿： 2500ml/d，少尿400ml/d，无尿100ml/d 蛋白尿蛋白尿 每日尿蛋白含量持续超过 150mg，蛋白定性试验呈阳性反应，称为蛋白尿；大量蛋白尿 血尿血尿 如新鲜尿沉渣计数3 个/HP,或 1h 尿 RBC 计数10 万个,叫镜下血尿； 肉眼血尿 白细胞尿和脓尿白细胞尿和脓尿 如新鲜尿沉渣计数5

4、 个/HP，或 1h 尿 WBC 计数40 万个，叫白细胞尿或脓尿 管型尿管型尿 WBC 管型是诊断肾盂肾炎的重要依据身体评估身体评估 一般情况的检查： 水肿 泌尿系统： 其他系统： 泌尿系统疾病到晚期常伴有其他系统的表现如消化系统、血液系统、神经系统等心理社会资料的评估心理社会资料的评估 患病对生活、学习和工作的影响情况 对疾病的有关知识的了解情况 负性情绪及程度： 社会支持系统的情况辅助检查的评估辅助检查的评估 尿液检查 肾功能检查 免疫学检查 肾组织活检 影像学检查护理诊断护理诊断 体液过多： 与水钠潴留，低蛋白血症有关 排尿异常： 尿频、尿急、尿痛： 与尿路感染有关 活动无耐力： 与贫

5、血、低蛋白血症和长期制动有关 营养失调： 低于机体需要量： 与摄入不足、排出过多有关 有感染的危险： 与蛋白质入量不足、应用免疫抑制剂、腹膜透析有关水肿体液过多的护理水肿体液过多的护理目标： 病人水肿减轻或消失，无皮肤破损或感染的发生措施： 休息 饮食护理： 严格限制水钠的摄入，高质量蛋白或限制蛋白质的摄入，保证热量的供给，补充各种维生素 病情观察： 生命体征、尿量、水肿、心衰，消化系统，神经系统等的观察 用药护理： 利尿剂；糖皮质激素 保健指导： 尿路刺激征尿路刺激征排尿异常的护理目标： 病人的尿路刺激征减轻或消失排尿异常的护理目标： 病人的尿路刺激征减轻或消失 措施： 休息： 保持身心两方

6、面的休息有利减轻刺激征 饮食： 多饮水有利于冲洗尿路 皮肤粘膜护理： 作好个人卫生,正确清洗会阴部 膀胱区热敷或按摩:可减轻疼痛 用药的护理:抗生素、碱化尿液可减轻尿路刺激征、阿托品或普鲁苯辛可缓解疼痛尿路感染尿路感染 尿路感染： 是指肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道的感染性疾病 分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染为肾盂、肾盏、肾小管和输尿管的感染，通常称为肾盂肾炎，下尿路感染为膀胱、尿道的感染，多见膀胱炎 本病多见于女性，男女之比为 1:8 病因病机致病菌致病菌： 以大肠杆菌最多见约占 6080% 感染途径感染途径： 上行性感染最常见，其他有血行感染、淋巴道感染、直接感染 易患因素易患因素

7、： 女性女性 尿路梗阻尿路梗阻 全身抵抗力下降全身抵抗力下降 其他其他如医源性感染；尿道口周围或盆腔炎症临床表现临床表现（一）膀胱炎（一）膀胱炎 尿频、尿急、尿痛，伴有小腹胀痛 一般无全身感染。 （二）急性肾盂肾炎（二）急性肾盂肾炎： 全身症状全身症状： 起病急骤、有畏寒或寒战、发热、全身不适、头痛、乏力、食欲下降，恶心呕吐泌尿系统泌尿系统： 尿路刺激征，腰痛；肾区叩痛尿液改变尿液改变： 尿液浑浊，肉眼血尿（三）无症状细菌尿（隐匿型尿感）（三）无症状细菌尿（隐匿型尿感）有真性细菌尿但无尿感症状 超过 60 岁的妇女、老年男性发生率高辅助检查辅助检查尿常规： 白细胞尿最常见，白细胞管型血常规：

8、急性者有白总增高尿培养： 标本： 取清洁中段尿 真性菌尿： 菌落数105/ml 无症状者： 2 次培养其他检查： 其他检查： 肾功能检查，B 超，X 线检查等治疗治疗急性膀胱炎急性膀胱炎 抗菌药物短程治疗 一般治疗： 休息 l2 周,多喝水急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 一般治疗一般治疗： 休息 12 周，多饮水，保持尿量在 2019ml/d 以上 抗菌治疗抗菌治疗： 选用有效抗生素 碱化尿液碱化尿液： 口服碳酸氢钠，可增强抗生素疗效和减轻尿路刺激征 停药指征停药指征： 症状完全消失，尿检阴性后再用药 35 天护护 理理主要护理诊断主要护理诊断 体温过高： 与细菌感染 有关 排尿障碍： 尿频、尿急、

9、尿痛： 与膀胱刺激征有关 疼痛： 腰痛： 与肾脏炎症或肾包膜牵张有关 知识缺乏： 缺乏有关疾病的防治知识主要护理措施主要护理措施 休息： 急性期应卧床休息 12 周 饮食： 进清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水 疼痛的护理： 卧床休息并采取屈曲位 体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关。 体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关。 1饮食护理 多摄入水分 2保证休息和睡眠 3密切观察病情 4物理降温 5用药护理慢性肾衰慢性肾衰 各种原因致肾脏慢性进行性损害，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终

10、末期称为尿毒症。 分期分期 肾储备能力下降期降期 肾储备能力下氮质血症期氮质血症期 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 GFR (占正常的%) 约5080 约 2550 约 1025 10以下 内生肌酐清除率(ml/min） 8050 5025 2510 10 血肌酐 (mol/L) 正常 高于正常， 450 450707 707 血尿素氮(mmol/L) 正常 7.1 17.928.6 28.6 临床症状 无症状 肾衰早期。 通常无明显症状， 可有轻度贫血、 多尿和夜尿 贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管、和中枢神经系统症状。 肾衰晚期。 肾衰的临床表现和血生化异常

11、已十分显著。 二、病因与发病机制病因二、病因与发病机制病因 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE 性肾病。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。 二、病因与发病机制二、病因与发病机制国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。 发病机制 健存肾单位学说； 矫枉失衡学说； 肾小球高滤过学说； 肾小管高代谢学说； 血压增高和脂质代谢紊乱学说。 三、临床表现三、临床表现消化系统 消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状

12、为食欲不振、恶心、呕吐 后期： 口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。 水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿； 低 Na与高 Na+血症； 低 K与高 K血症 代谢性酸中毒 低 Ca和高 Ca血症；高磷血症 高镁血症心血管系统 高血压： 高血压： 钠水潴留（容量依赖性） ；肾素活性增 加（肾素依赖性） ；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。 心血管系统心血管系统 心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。

13、 干性心包炎、心包积液、心包填塞。 动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致， 尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。 呼吸系统呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。 血液系统血液系统贫血（必有症状）出血倾向： 白细胞异常神经肌肉系统神经肌肉系统 早、中、晚期表现。 尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 皮肤皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 肾性骨营养不良症肾性

14、骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素 D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。 内分泌失调内分泌失调女性月经紊乱甚至闭经男性性功能障碍 感染感染肺部和尿路感染常见。 免疫疫功能下降、白细胞功能障碍所致。 其他表现其他表现 体温过低： 与 Scr 升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病： 外周组织对 RI 应答受损。 高尿酸血症： 肾脏清除率下降所致。 脂代谢异常： 尿毒症毒素和 RI 代谢异常有关。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 血液血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。 尿液尿液 少尿1000mld 或无尿（晚期） ；不同程 度

15、蛋白尿；尿 RBC、WBC 阳性； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断） 。 肾功能肾功能 Ccr 降低，Scr 和 BUN 升高。 血 Ca2mmolL；血磷17mmolL。 五、诊断要点五、诊断要点三方面资料 各系统症状和体征； Ccr 降低，Scr 和 BUN 升高；B 超双肾缩小。 六、治疗要点病因和加重因素的治疗六、治疗要点病因和加重因素的治疗 控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。 饮食治疗饮食治疗 足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。 对症治疗对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钙磷平衡： 口服活性维生素 D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。

16、维持水钠平衡： 水肿： 限盐、限水。 脱水： 补液（前一日尿量加 400700ml） 。 心血管系统： 心血管系统： 高脂血症： 低脂饮食，药物治疗。 高血压： 限盐限水、利尿剂、ACEI、 受体阻滞剂、透析。 心力衰竭： 限盐限水 利尿剂、血管扩张剂 洋地黄、透析尿毒症性心包炎： 透析、心包穿刺、切开引流 血液系统： 血液系统： 贫血： 重组人类促红细胞生成素。 肾性骨病肾性骨病： 活性 vitD3、甲状旁腺次全切除。 消化系统消化系统： 吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 感染感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物） 。 肾移植肾移植 严格配型并于移植后长期服

17、用免疫抑制剂。 七、护理评估七、护理评估三方面资料 病史： 既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。 身体评估： 生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。 实验室检查： 血尿常规、肾功能、B 超和 X 线。 八、常用护理诊断八、常用护理诊断营养失调营养失调 低于机体需要量： 与消化道功能紊乱有关。 低于机体需要量： 与消化道功能紊乱有关。 体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。 体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。 活动无耐力 与营养失调和心功能减退有关。 活动无耐力 与营养失调和心功能减退有关。 有感染的危险 与有感染的危险 与 WBC 功能降低和透析有关。 功能降低和透析有关。

18、九、护理目标九、护理目标 病人能保证足够的营养摄入 病人水肿程度减轻 病人自诉活动耐力增加 病人于住院期间未发生感染十、护理措施十、护理措施营养失调营养失调 低于机体需要量： 饮食护理： 优质低蛋白和充足热量。 饮食指导： 合理饮食计划，改善食欲的措施。 观察营养状况： 白蛋白、电解质、血红蛋白。 蛋白质摄入量应根据 GFR 加以调整，一般采用低蛋白饮食，但以不产生负氮平衡为原则。 应给优质蛋白，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。 如何根据如何根据 GFR 调整饮食调整饮食 GFR50ml/min ： 限制蛋白质的摄入： 限制蛋白质的摄入 50%为优质蛋白为优质蛋白 0.60.8g/kgd GFR：

19、： 2050ml/min ： ： 0.7g/kgd GFR： ： 1020ml/min ： ： 0.6g/kgd GFR： ： 510ml/min ： ： 0.4g/kgd GFR5： ： 0.3g/kgd 限制植物性蛋白质的摄取限制植物性蛋白质的摄取 麦淀粉： 蛋白质 9.9%降低至 0.6% 高热量，每日不少于 125.5kJ/kg 体重。 补充维生素。 饮水量应视具体情况而定，尿量在每日 1000ml 以上。 又无水肿者不应限水。 钠盐不必过分限制，因储钠功能减退，尿中有钠盐丢失。 少尿者应严格限制含磷含钾的食物。 必需氨基酸疗法的护理 GFR5ml/min 用量： 0.10.2g/kg

20、d 体液过多体液过多 观察病情： 水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。 采用减轻水肿的方法： 限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。 活动无耐力活动无耐力 评估活动耐受情况； 充分休息并加强生活护理； 纠正和去除导致活动无耐力的因素； 观察护理效果。 有感染的危险有感染的危险 密切观察病情； 定期行有关项目的检查； 采取预防感染的措施； 及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。 十一、护理评价病人营养状况改善十一、护理评价病人营养状况改善 病人水肿程度减轻舒适感增加 病人活动耐力增强 病人体温逐渐降至正常十二、其他护理诊断十二、其他护理诊断潜在并发症潜在并发症 出血； 心力衰竭； 肾性骨病； 尿毒症性肺炎。 绝望绝望 与疾病预后不良有关。 十三、保健指导十三、保健指导 精神和体力休息的重要性 合理饮食的意义 预防感染与疾病的关系 用药常识 定期复诊和及时就诊的指征