血管外科诊疗常规.docx

1、血管外科诊疗常规血管外科疾病诊断治疗常规一、 颅外血管病变(一)、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断：1 中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。2 短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30分钟，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。（1） 运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。（2） 感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。（3） 视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧

2、颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。3 症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。辅助检查：（1） 彩色超声Doppler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。（2） 经颅超声检查（TCD）。（3） OPG眼球体积描记法有条件作。（4） 头颅CT或MRI（5） CTA可了解颈动脉病变狭窄位置及程度，是无

3、创检查。（6） 术前查DSA主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。治疗：药物治疗适应证：1 颈动脉狭窄70%以上。2颈动脉狭窄50，斑块系软斑块或有溃疡。3颈动脉一侧50%，一侧完全阻塞。4有脑供血不足史合并以下一种。 双侧颈动脉病变，一侧70%或全阻塞，一侧50%。无症状：1 有同侧脑梗，颈动脉狭窄50%.2 颈动脉70%。（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。3 药物治疗无效（狭窄在加重）2、颈动脉体瘤（Carotid body tumors）颈动脉体是位

4、于颈总动脉分叉部位的化学感受器，附在分叉血管的背面外膜。血供多数来自颈外动脉。颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2，PCO2和PH值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高，系长期缺O2刺激颈动脉体的不断代偿所致。临床诊断：1 女男是31，女性占优势（家族性，无性别区别），5%是双侧性。常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领口紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋。术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。2 颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。3 肿物在分叉处致颈内外动

5、脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。4 Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干。5 CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。鉴别诊断：1 淋巴瘤、转移瘤、颈动脉瘤、甲状腺病变、颌下腺肿瘤、颈交感神经瘤治疗手术治疗适应症：1 一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。2 颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。3 颈动脉体瘤有恶变倾向。禁忌症：1 周身情况差，不能耐受手术。2 对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时。手术方式：1 颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。2 颈动脉体瘤切

6、除，颈外动脉结扎切除。3 颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈外动脉重建术。4 颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。5 术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。二、 动脉瘤1、 腹主动脉瘤病因：腹主动脉瘤（AAA）：遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉的50%时，定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡。常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。

7、主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A瘤、肾动脉瘤更少。股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入口，吸毒进入部位）临床表现：根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。体检：腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是

8、腹主动脉。辅助检查：B超：是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。CT：较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。CTA：提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。MRI ：比CT贵，准确性同CT。静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI（如肾衰患者）。Angiography 不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。临床表现：1、 搏动性包块可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。2、 疼痛

9、：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。3、 压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适。压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。4、 栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠系膜血管致肠坏死，栓肾动脉致肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。5、 破裂（略）诊断：1、腹部搏动性肿物，病史及体检。2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。1、 动脉瘤的分类：按部位分：胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤。按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉夹层。按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。治疗策略：有症状动脉瘤应手术

10、治疗无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。方法：1、 人工血管置换术2、 腔内带膜支架置入术 2、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。病因：1 高血压；2 妊娠；3 外伤；4 遗传病：Marfan ,Ehlers-Danlos征；5 其他原因：巨细胞炎，LE，心内膜炎。分类：解剖分：DeBakey型：分层从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉 型：分层局限在升主动脉 型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为a,累及腹主动脉为b型、型又称Stanberd A型又称Stanberd B诊断：急性主动脉夹层临床表现：1 突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。2

11、 难以忍受濒死感。3 高血压史。4 急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。5 低热。6 破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。7 主动脉瓣关闭不全。检查：1 胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。2 TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。3 CTA、MRI急症进行。4 Angiography评估内脏供血。慢性主动脉夹层临床表现：慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPE 主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功

12、能不全或腹疼并不常见。近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPE主动脉夹层提供择期手术时机。诊断要点：1 明确夹层类型；2 夹层撕裂的最近入口及几个出口；3 是否合并脏器缺血；4 分清真脏、假腔； 5 有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及。 鉴别诊断：1 肺栓塞；2 心梗；3 急腹症（腹内脏器缺血）急性胰腺炎、肠梗阻；4 动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）。治疗：主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。一、 内科治疗1 降血压一般在100120mmHg，可控制病变发展速度；2 绝对卧床；3 镇静、止痛。二、 手术治疗三、 人工血管置换；

13、四、 腔内带膜支架置入术。3、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤，是严重威胁人类生命的疾病，死亡率达8.5%,破裂的内脏动脉瘤可达70%。脾动脉发生率最高60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤，腹腔动脉瘤，肾动脉瘤，胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。3.1脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%，男女是14。病因：1 肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。2 门脉高压和脾大：占1030%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。3 妊娠：40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次以上）有关。激素影响和局部血流动力学原因所致。4 动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素。

14、因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。5 慢性胰腺炎，伴假性动脉瘤形成。6 盲伤。7 感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。诊断：1 通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。2 有时可闻杂音（腹主动脉）。3 一般是2cm大小，诊断明确就应手术。2 有症状脾动脉瘤2.5cm直径。4 动脉瘤有增大趋势，有破裂可能。手术技术：髂股动脉吻合，或股股动脉吻合。TYPE 用810mmPTFE血管作股-股吻合。TYPE 用810mmPTFE血管作股浅-股深吻合。5.3、腘 动 脉 瘤腘动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高，50%70%病人为双侧腘动脉瘤，4050%合并主动脉瘤，40%合并股动脉

15、瘤，40%累及胫前动脉和胫腓干动脉。诊断及临床表现：发病年龄70岁，男女几乎是30：1，病因动脉硬化。可从无症状的搏动性肿物到严重下肢缺血。45%病人在诊断时可无症状，大多数病人症状是：1 肢体缺血症状：间歇性跛行，在远端栓塞后可有静息疼和坏疽，40%血栓，25%栓塞。2 腘窝肿物，疼痛。3 腿肿胀或静脉炎，继发于腘静脉受压。4 破裂仅占5%。5 CT、MRI。手术指征：1 动脉瘤增大致局部症状（疼痛、神经、静脉受压）；2 动脉瘤直径2cm；3 腔内血栓；4 远端流出道差。手术目标：1 保命；2 去除威胁肢体病变；3 恢复肢体血运。手术方法：动脉瘤切除，用自体大隐静脉恢复重建血运。三、周围血管

16、阻塞性疾病1、慢性下肢动脉硬化性闭塞症动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。诊断1. 发病年龄：中、老年多见，多为5070岁之间。 2. 多合并有全身性动脉硬化，如：心、脑血管硬化闭塞性疾病。3. 临床症状：临床症状主要分为4期：轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼

17、痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。4、临床体征：缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉

18、）搏动减弱或消失。Buergers 试验(+)。5、辅助检查：踝/肱指数； 节段动脉压测定； 彩色多普勒超声显像检查；CTA；动脉造影。鉴别诊断1、血栓闭塞性脉管炎： 2、多发性大动脉炎： 4、糖尿病性下肢缺血：6、动脉栓塞。治疗一、 非手术治疗适于轻症患者或手术以后的进一步治疗。常用药物：1、培达：50mg Bid；2、安步乐克100mg tid；3、肠溶阿司匹林 75100mg qd；华法令：2.5-4.5mg qd（需监测凝血酶原时间和活动度，维持国际标准比值（INR）在1.8-2.0左右）。二、 手术治疗（一）手术适应证：（1）、下肢缺血症状影响工作和生活； （2）、动脉闭塞的近端血管

19、条件及血流好； （3）、远端有可重建血管流出道。（二）手术禁忌证：（1）、缺血肢体已广泛挛缩坏死； （2）、患肢严重感染引起败血症； （3）、动脉远端无可用于血管重建的流出道；（4）、严重的出凝血功能障碍；（5）、全身情况差，重要脏器功能衰竭，难以承受血管重建手术。（三）手术方式：1、 主、髂、股动脉内膜剥脱术： 适用于动脉狭窄或闭塞病变较局限者。这一手术方式目前已多为介入治疗所代替。2、 主髂动脉人工血管旁路移植术： 适用于主髂动脉狭窄或闭塞而远端股动脉或股深动脉流出道好者。这是经典、成功的手术方式，远期通畅率可达90%以上。临床效果满；3、股-股动脉人工血管旁路移植术；4、腋-股动脉人工血

20、管旁路术；5、股腘动脉自体大隐静脉倒置旁路术：6、原位大隐静脉旁路术：7、股-腘动脉人工血管旁路移植术：8、人工血管+自体大隐静脉联合旁路移植术；9、主髂动脉支架+股腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术；10、主髂动脉支架+股深动脉扩大成形术；11、股深动脉重建扩大成形术； 2、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎,简称脉管炎，又称Buergers病，病理特点是病变主要累及四肢远端的中、小动脉，表现为血管壁全层呈炎性反应，有腔内血栓形成和管腔阻塞。伴行静脉和浅静脉也可受累，病因不清，主要与吸烟、寒冷、免疫学等多种因素有关。诊断1、 发病年龄：绝大多数患者为青壮年男性，好发于20-40岁，女性罕见。近

21、95%有吸烟史，北方寒冷地区发病率明显高于南方。2、 初发病时多为单侧下肢，以后常累及对侧下肢，严重时可累计上肢。初发于上肢者少见。3、 病情可呈周期性稳定和发作反复交替。4、 一般无高血压、高血脂、动脉硬化和糖尿病等病史。临床症状早期症状为患肢发凉、怕冷、麻木和疼痛等。间歇性跛行，即当病人行走一段路程后，出现小腿和足部胀痛、抽痛等，休息片刻后症状可以迅速缓解，再行走后疼痛又复现，称为间歇性跛行。随着病情的进一步加重，行走距离逐渐缩短。静息痛。病情继续发展，动脉缺血进一步加重，使疼痛加重、剧烈，即使休息时疼痛也不能缓解，称为静息痛。尤其夜间症状明显，患肢下垂可稍减轻。合并感染时疼痛更为剧烈。组

22、织缺血性坏死。多表现为足趾干性坏死，合并感染时，表现为湿性坏死。约40%患者有下肢游走性浅静脉炎表现。临床特征组织营养障碍的表现：皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落、皮肤变薄、趾甲增厚变形、小腿肌肉萎缩等。肢端缺血严重时出现坏疽。肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。缺血足趾可有缺血性溃疡和足趾坏死。Buerger实验阳性辅助检查彩色多普勒超声检查：显示动脉搏动波形幅度降低，可见受累动脉管腔狭窄或闭塞。动脉造影：是诊断的金标准，可以显示受累段动脉狭窄或闭塞，周围有侧支血管，呈树根状，病变近、远断动脉壁光滑、平整，显示正常形态，或显示为动脉远端呈竹尖样变细，无动脉硬化的影像形态表现。鉴

23、别诊断1、 动脉硬化闭塞症：多为中老年人，常伴有高血压、高血脂、动脉硬化和糖尿病等，病变多累及大、中型动脉，如主、髂、股动脉，动脉造影显示动脉有扭曲，伴发管腔不规则狭窄或节段性狭窄或闭塞。2、 多发性大动脉炎：多见于青年女性，常同时累及多处大动脉，主要侵犯主动脉弓的分支或主动脉和内脏分支开口处，引起动脉狭窄或闭塞。3、 糖尿病性坏疽：是糖尿病性血管病变引起末梢供血不足和肢端溃疡坏死。病人多为中老年，同时有糖尿病的临床症状。糖尿病足患者多合并有下肢动脉硬化闭塞症。4、 结节性动脉周围炎：为一种免疫性疾病。本病主要侵犯中小动脉，可以有类似血栓闭塞性脉管炎的症状，其特点是病变广泛，常可累及肾、心等内

24、脏血管。皮下可有沿动脉排列的结节。患者常有乏力和发热症状，血沉快，有高球蛋白血症。确诊需作活组织检查。 5、肢端动脉痉挛症（雷诺氏病）：多见于青年女性，发病部位多见于手指，常呈对称性发病，表现为遇寒冷刺激后手指阵发性苍白、发紫和潮红，发作后皮肤恢复正常，肢端动脉搏动好。6腘动脉压迫综合征：因腘动脉长期受到肥厚的腘肌或腘窝肿物压迫造成腘动脉狭窄或闭塞。病人多为20-40岁年轻人，有慢性小腿或足部间歇性跛行病史，彩超和动脉造影可明确诊断。治疗一、 一般性治疗1、 严格禁止吸烟，注意患肢保暖。2、 Buergers运动+药物治疗：培达：50mg,bid；安步乐克：100mg,tid,凯时（前列腺素E

25、1）：10-20ug,iv,qd。3、 对症治疗：应用止痛药物，缓解疼痛。4、 高压氧治疗：通过高压氧舱治疗以增加组织氧弥散和提高氧储备，从而改善组织缺氧。5、 中医中药治疗：根据中医辨证施治原理应用中药治疗，也有一定疗效。二、 手术治疗1、 腰交感神经节切除术； 2、 动脉血栓内膜剥除术；3、 动脉旁路转流术；4、 静脉动脉化手术；5、 大网膜移植术； 6、 截肢术：肢端坏疽，剧痛，尤其合并感染时应行截趾或截肢术。3、急性动脉栓塞急性动脉栓塞是源于心脏或近端动脉脱落的栓子或斑块随血流向动脉远端造成动脉管腔急性阻塞。起病急骤，病情重，及早明确诊断和及时采取相应的治疗措施是救治肢体及生命的关键。诊断1、 病史：可发生于任何年龄，但以老年人合并有心房纤颤等心血管疾病者多见。栓子来源多为心源性，其次为血管源性或医源性等。2、 起病急骤，临床表现为急性肢体缺血症状：疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）和运动障碍（Paralysis），即“5P”征。3、 运动障碍：是肢体严重缺血的晚期表现，当出现皮肤花斑、肌肉僵硬、关节僵直，感觉丧失时是肌肉坏死的征象，这时即使血管重建也必将失败，甚至有组织坏死毒素吸收造成心、肺、肾等重要脏器损害，有生命危险。4、 判断有