糖化血红蛋白在高危人群诊断2型糖尿病中的价值.docx

1、糖化血红蛋白在高危人群诊断2型糖尿病中的价值糖化血红蛋白在高危人群诊断2型糖尿病中的价值（作者:_单位: _邮编: _） 作者：张健，杨青，张进安，陈妤，秦秋，杨婧，闫妮【摘要】 目的 探讨诊断2型糖尿病时糖化血红蛋白(HbA1c)的参考值，并对比分析空腹血糖(FPG)和HbA1c对于诊断的敏感性和可靠性。方法 108名可疑2型糖尿病患者(男66名，女42名)，以1997年美国糖尿病学会(ADA)标准为诊断标准。通过绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，分析比较FPG及HbA1c诊断的敏感性和特异性。结果 HbA1c的ROC曲线的最佳切点为6.35%，灵敏度78.1%，特异度90.9%，曲线下

2、面积0.9(95% CI 0.840.96)，阳性似然比8.6，阴性似然比0.24，阳性预测值92.6%，阴性预测值74.1%。FPG的ROC曲线的最佳切点为6.45mmol/L，灵敏度89.1%，特异度86.4%，曲线下面积0.93(95% CI 0.880.98)。当HbA1c6.35%时，诊断的准确性为92.6%，而FPG6.45mmol/L时诊断的准确性为85.7%。结论 HbA1c6.35%可作为诊断2型糖尿病的一种方法，且诊断的准确性较FPG高，敏感性较FPG低。 【关键词】 糖化血红蛋白;糖尿病;空腹血糖;葡萄糖耐量试验(OGTT);受试者工作特征曲线ABSTRACT: Obje

3、ctive To explore the reference value of glycated hemoglobin (HbA1c) for diagnosing type 2 diabetes and compare the diagnosis sensitivity and reliability between fast plasma glucose (FPG) and HbA1c. Methods A total of 108 subjects (66 males and 42 females) with risk factor for type 2 diabetes were in

4、cluded. The diagnosis of type 2 diabetes was based on the diagnostic criteria of American Diabetes Association. A receiver operating characteristic (ROC) curve was used to compare the diabetes diagnosis sensitivity and specificity between FPG and HbA1c. Results The optimal cut point of HbA1c for dia

5、gnosing type 2 diabetes was 6.35%, with sensitivity of 78.1 %, specificity of 90.9%, area under the curve of 0.9 (95% CI 0.84-0.96), positive likelihood ratio of 8.6, negative likelihood ratio of 0.24, positive predictive value of 92.6% and negative predicative value of 74.1%. The optimal cut point

6、of FPG was 6.45mmol/L, with sensitivity of 89.1%, specificity of 86.4% and area under the curve of 0.93 (95% CI 0.88-0.98). When the optimal cut point of HbA1c was 6.35%, its diagnosis accuracy was 92.6%; when FPG was 6.45mmol/L, its diagnosis accuracy was 85.7%. Conclusion The optimal cut point of

7、HbA1c for type 2 diabetes diagnosis is 6.35%. HbA1c has higher diagnosis reliability than FPG, but lower sensitivity than FPG. HbA1c can be used as a screening parameter for detection of type 2 diabetes.KEY WORDS: glycated hemoglobin (HbA1c); diabetes mellitus (DM); fasting plasma glucose (FPG); ora

8、l glucose tolerance test (OGTT); receiver operating characteristic (ROC) curve糖尿病(diabetes mellitus, DM)的早期治疗至关重要，不仅可以延缓病情发展，而且可以防止或延缓失明、肾衰、心血管疾病、截肢等并发症的发生1 2。关于DM的诊断，目前全球普遍采用1997年美国糖尿病学会(ADA)制定的标准3，但许多时候这一标准尚显繁琐。首先，不论进行口服糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)还是测定空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)均

9、要求空腹，即采血前至少8h没有热量摄入，门诊患者很难做到;多数患者将空腹的概念误解为早晨没有进食;而且静脉血糖本身的降解较快，稳定性较差，误差较大;其次，很多患者需要同时测定FPG和餐后2h血糖(2 hour postprandial glucose, 2h PG)，因为单纯采用FPG，会使相当一部分仅2h PG水平11.1mmol/L的DM患者漏诊4 6。相对于FPG，OGTT不仅昂贵、耗时且重复率较低。因此，科学家们一直在探求诊断DM的更简便、易行的方法和更稳定的检验指标。糖化血红蛋白(HbA1c)只需抽血1次，既节省了患者的时间，又减少了反复抽血的痛苦，而且HbA1c的稳定性好，不需空腹

10、、不受进食的影响7。国外研究表明，以HbA1c6.1mmol/L为标准时，诊断DM的敏感性为71.6%95.5%，特异性为77.6%95.7%8;国内缺少这方面的研究。那么，将HbA1c用于诊断DM时的取值是多少?本研究试图回答这一问题。1 对象与方法1.1 研究对象 选择2008年2月至2009年8月在西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科门诊就诊的患者，有以下DM的可疑或危险因素之一：近3个月内FPG6.1mmol/L或随机血糖7.8mmol/L;体重指数23kg/m2;有明显的3多1少症状。排除标准包括：明确的DM患者、内分泌疾病患者、贫血或心肺肝肾等慢性病患者，近3个月内接受手术或输血

11、、或有明显感染、或服用糖皮质激素等影响血糖的药物者。共选取108例，其中男性66人，女性42人，平均年龄(50.22.4)岁;有家族DM史者21例(19.4%)，超重者76例(70.4%)。1.2 方法 受检者空腹状态下静脉抽血检测FPG及HbA1c，以75g无水葡萄糖行OGTT。血糖采用酶法，应用日本OLYMPUS公司AU5400型全自动生化分析仪测定;HbA1c测定采用美国伯乐(BIO RAD)公司的D 10型分析仪和HPLC方法。对就诊患者进行诊断，以相应的HbA1c值绘制ROC曲线。用SPSS17.0统计软件计算曲线各点数据，获得诊断DM的最佳临界点。计算最佳切点时HbA1c及FPG的

12、灵敏度、特异度、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(-LR)、阳性预测值(+PV)、阴性预测值(-PV)。分别计算HbA1c取值为6%、6.5%、7%时诊断的灵敏度、特异度、+LR、-LR、+PV和-PV。2 结 果2.1 研究对象的糖代谢状态 108例中，诊断为DM 64例(59.3%)，糖耐量异常(impaired glucose tolerance, IGT)8例(7.4%)，空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)6例(5.6%)，IFG+IGT 12例(11.1%), 糖耐量正常(normal glucose tolerance, NGT)18例(16

13、.7%)(表1)。表1 108名研究对象的临床及实验室检查资料2.2 FPG及HbA1c诊断2型糖尿病的临界点2.2.1 HbA1c诊断2型糖尿病 通过绘制ROC曲线，HbA1c诊断2型糖尿病的最佳切点为6.35%，灵敏度为78.1%，特异度为90.9%;曲线下面积0.90(95% CI 0.840.96);阳性似然比8.6，阴性似然比0.24，阳性预测值92.6%，阴性预测值74.1%(图1)。在HbA1c6.35%的54例中，NGT 18例(33.3%)，IGT 8例(14.8%)，IFG 6例(11.1%)，IFG+IGT 8例(14.8%)，DM 14例(25.9%)。在HbA1c6.

14、35%的54例中，NGT、IGT、IFG均为0例，IFG+IGT 4例(7.4%)，DM 50例(92.6%)。HbA1c为6%、6.5%、7%时诊断的灵敏度分别为89.1%、73.4%、62.5%;特异度分别为72.7%、93.2%、97.7%;HbA1c取6%时+LR 3.3，-LR 0.15，+PV 82.6%，-PV 82.1%;6.5%时+LR 10.8，-LR 0.29，+PV 94%，-PV 70.7%。7%时+LR 27.2，-LR 0.38，+PV 97.6%，-PV 64.2%。2.2.2 FPG诊断2型糖尿病 通过绘制ROC曲线，FPG诊断2型糖尿病的最佳切点6.45mm

15、ol/L，灵敏度89.1%，特异度86.4%;曲线下面积0.931(95% CI 0.8840.978);阳性似然比6.6，阴性似然比0.126(图1)。在FPG6.45mmol/L的45例中，NGT 18例(40%)，IGT 8例(17.8%)，IFG 6例(13.3%)，IFG+IGT 6例(13.3%)，DM 7例(15.6%)。在FPG6.45mmol/L的63例中，NGT、IGT、IFG均为0例，IFG+IGT 6例(9.5%)，DM 54例(85.7%)。 3 讨 论HbA1c作为DM患者血糖控制情况的金指标具有重复性好、稳定性强的优点，但其用于DM诊断时，由于测定方法尚未标准化，

16、且生物变异度较大，因此有较大争议9。有学者认为，HbA1c有较高的敏感性及特异性，可代替FPG10;亦有学者认为其敏感性较低11。本研究发现，HbA1c诊断DM的最佳切点为6.35%，此时诊断的灵敏度为78.1%，特异度为90.9%。FPG诊断DM的最佳切点为6.45mmol/L，此时诊断的灵敏度和特异度分别为89.1%和86.4%。可以看出HbA1c的 ROC曲线下面积略低于FPG的ROC曲线下面积，提示用FPG筛查DM优于HbA1c。这与周翔海等12的研究结果一致。当HbA1c分别取6%、6.5%、7%时，随着HbA1c取值的升高，诊断的灵敏度不断降低，特异度不断升高，+LR、-LR及+P

17、V逐渐升高，-PV逐渐降低。+LR越高说明诊断的阳性率越高，而-LR越小说明诊断的价值越高。+PV代表阳性结果中真正患病的比例，-PV表示阴性结果中真正未患病的比例，理想指标的+PV及-PV值均偏高。比较后我们发现，当HbA1c取6.5%时其灵敏度、特异度、+LR、-LR、+PV、-PV与ROC曲线最佳切点6.35%比较接近，这与2009年ADA年会推荐以HbA1c6.5%诊断糖尿病相吻合。虽然在绘制ROC曲线后寻找到FPG及HbA1c诊断DM的最佳切点，但是在诊断可能性增加的同时，仍有部分IGT、IFG或者IFG+IGT需要行OGTT明确诊断。在本研究中，当HbA1c6.35%时，有92.6

18、%就诊者不用行OGTT，7.4%就诊者需行OGTT明确诊断，并且有25.9%患者会被漏诊。在HbA1c6.35%的54例中，50例被诊断为DM，诊断率为78.1%(50/64)，HbA1c诊断的准确性为92.6%，而FPG6.45mmol/L的63例中，54例被诊断为DM，诊断率为84.4%(54/64)，FPG诊断的准确性为85.7%。这些结果提示，诊断DM时，FPG的敏感性优于HbA1c，而HbA1c诊断的准确性优于FPG。虽然最新ADA年会推荐HbA1c6.5%可诊断糖尿病，但本研究发现HbA1c取值分别为6.35%和6.5%时，诊断的特异度、灵敏度、+LR、-LR、+PV和-PV均非常

19、接近，说明当HbA1c在6.35%就可考虑DM的诊断了。【参考文献】 1Diabetes Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin J. N Engl J Med, 2002, 346(6):393 403. 2TUOMILEHTO J, LINDSTROM J, ERIKSSON JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life

20、style among subjects with impaired glucose tolerance J. N Engl J Med, 2001, 344(18):1343 1350. 3American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2007J. Diabetes Care, 2007, 30(1):S2 S41. 4The DECODE Study Group on behalf of European Diabetes Epidemiology Group. Is fasting glucose

21、 sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies J. Diabetologia, 1999, 42(6):647 654. 5DEEPA R, RANI SS, PREMALATHA G, et al. Comparison of ADA 1997 and WHO 1985 criteria for diabetes in south Indiansthe Chennai Urban Population Study J. Am Diabetes Assoc Diabet Med, 20

22、00, 17(12):872 874. 6GOMEZ PEREZ FJ, AGUILAR SALINAS CA, LOPEZ ALVARENGA JC, et al. Lack of agreement between the World Health Organization Category of impaired glucose tolerance and the American Diabetes Association category of impaired fasting glucose J. Diabetes Care, 1998, 21(11):1886 1888. 7BEN

23、NETT CM, GUO M, DHARMAGE SC. HbA1c as a screening tool for detection of type 2 diabetes: a systematic review J. Diabetic Med, 2007, 24(4):333 343. 8KIM KS, KIM SK, LEE YK, et al. Short Report: Diagnostic value of glycated haemoglobin (HbA1c) for the early detection of diabetes in high risk subjects

24、J. Diabetic Med, 2008, 25(8):1464 5491. 9KILPATRICK ES, MAYLOR PW, KEEVIL BG. Biological variation of glycated hemoglobin. Implications for diabetes screening and monitoring J. Diabetes Care, 1998, 21(2):261 264. 10ROHLFING CL, LITTLE RR, WIEDMEYER HM, et al. Use of GHB(HbA1c ) in screening for undi

25、agnosed diabetes in the US population J. Diabetes Care, 2000, 23(2):187 191. 11WIENER K, ROBERTS NB. The relative merits of haemoglobinA1c and fasting plasma glucose as first line diagnostic tests for diabetes mellitus in non pregnant subjects J. Diabetes Med, 1998, 15(7):558 563. 12周翔海，纪立农. 空腹血糖和糖化血红蛋白用于筛查糖尿病的研究 J. 中华糖尿病杂志, 2005, 13(3):203 205.(编辑 卓选鹏)