主管检验技师考试临床血液学检验讲义复习精讲.docx

1、主管检验技师考试临床血液学检验讲义复习精讲复习精讲复习精讲 临床血液学检验：理论（基础）-检验（手段）-疾病（对象）的课程体系。造血与造血检验 第1-6章红细胞疾病与检验 第7-15章白细胞疾病与检验 第16-27章血栓与止血检验 第28-33章第一篇造血与造血检验一、造血与血细胞分化发育二、骨髓细胞学检查的临床意义三、血细胞化学染色的临床应用一、造血与血细胞分化发育造血器官生成各种血细胞的过程称为造血。1.胚胎期造血：中胚叶（卵黄囊、血岛）、肝脏、骨髓。2.出生后造血：骨髓（全能、脂肪化规律）、淋巴器官、髓外造血（肝、脾、淋巴结）。5.血细胞发育成熟过程中的形态演变规律项目 原始成熟 备注

2、细胞大小 大小 原粒细胞比早幼粒细胞小，巨核细胞由小到大 核质比例 大小 核大小 大小 成熟红细胞核消失 核形状 圆凹陷分叶 有的细胞不分叶 核染色质结构 细致粗糙；疏松紧密 核染色质受色 淡紫色深紫色 核膜 不明显明显 核仁 显著可见无 胞质量 少多 淋巴细胞例外 胞质颜色 蓝红 或深蓝浅蓝 胞质颗粒 无有 粒细胞分化为3种颗粒 6.细胞凋亡和细胞坏死的区别二、骨髓细胞学检查的临床意义1.骨髄检查的主要临床应用诊断、协助诊断、提高某些疾病的诊断率2.检查的适应证与禁忌证（凝血因子缺陷）3.骨髓标本的采集髂骨后上棘为首选的穿刺部位4.骨髓取材满意的指标痛感；骨髓小粒和脂肪滴; 骨髓特有细胞；杆

3、核/分叶大于血片5.骨髓涂片检查低倍镜：判断骨髓增生程度（五级）油镜：200500个细胞6.骨髓象的分析与报告诊断意见：肯定；支持；排除；可疑；描述7.正常血细胞形态学（Wright染色）（1）粒细胞系统形态粒细胞系统形态特点：（2）红细胞系统形态特点（3）单核细胞系统形态特点（4）淋巴细胞系统形态特点（5）浆细胞系统形态特点（6）巨核细胞系统形态特点三、血细胞化学染色1.过氧化酶染色（peroxidase，POX）2.过碘酸-雪夫反应（periodic acid-Schiff reaction，PAS）3.碱性磷酸酶染色（neutrophilic alkaline phosphatase，N

4、AP）4.氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色（naphthol AS-D chloroacetate esterase，NAS-DCE）5.-醋酸萘酚酯酶染色（-naphthol acetate esterase，-NAE）6.碱性-丁酸萘酚酯酶染色（-naphthol butyrate esterase，-NBE）7.酸性磷酸酶染色（acid phosphatase，ACP）8.铁染色（ferric stain）三种常用细胞化学染色在鉴别急性白血病类型中的应用化学染色急粒急单 急淋 POX （）-（） （-）-（） （-） PAS （-）或（）弥漫性淡红色 （-）或（）弥漫性淡红色或颗粒状 （）成块

5、或颗粒状 -NAE （-）-（） 氟化钠抑制不敏感 （）活性被氟化钠抑制 （-） 常用细胞化学染色的部分临床意义化学染色临床意义PAS 幼红细胞：AML-M6（）；MA（-） NAP 积分值 1.CML，常为“0”；类白2.PNH，AANAS-DCE 急粒（）；其它（-） -NBE 急单（）；其它（-） ACP 多毛细胞白血病（），不被L-酒石酸抑制 铁染色 1.IDA 细胞外铁，铁粒幼细胞百分率2.铁粒幼细胞贫血，环形铁粒幼细胞第二篇红细胞疾病与检验一、贫血的实验诊断步骤二、缺铁性贫血三、巨幼细胞贫血四、造血功能障碍性贫血五、溶血性贫血一、贫血的实验诊断步骤1.确定有无贫血 根据RBC、Hb

6、和Hct确定。成人诊断标准：见下表。成人贫血的诊断标准男女血红蛋白（g/L）120110（孕妇100）血细胞比容（Hct）0.400.35红细胞计数（1012/L）4.03.52.确定贫血的严重程度 根据Hb浓度，划为4级（分三、六、九等）。3.确定贫血的类型（1）形态学分类 MCV、MCH、MCHC； MCV、RDW；（2）病因学分类：红细胞生成减少；造血原料缺乏或失利用；破坏或丢失过多。4.查明贫血的病因或原发病二、缺铁性贫血1.血象：Hb、RBC，其它大致正常。Ret增多或正常。小细胞低色素贫血。2.骨髓象：红系增生，以中、晚幼红为主。其体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，着色偏

7、碱。其它大致正常。3.铁染色与铁代谢的检查特点：细胞外铁消失，铁粒幼细胞15%。血清铁8.95mol/L，血清铁蛋白（SF）14g/L，（早期），总铁结合力64.44mol/L，转铁蛋白饱和度15%，红细胞游离原卟啉0.9mol/L（全血）。三、巨幼细胞贫血叶酸和（或）维生素B12缺乏影响细胞核DNA的合成。1.血象特点大细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低，粒系可见“核右移”现象。2.骨髓象特点三系细胞巨幼变，细胞胞体大，核染色质细致疏松。3.维生素B12和叶酸含量减低四、造血功能障碍性贫血（一）再生障碍性贫血进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结不肿大。1.血象：正细胞正色素性贫血，全血

8、细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2.骨髓象：造血细胞减少（特别是巨核细胞减少）；淋巴细胞相对增多。3.骨髓病理组织学检验：造血与脂肪组织容积比降低。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加。（二）纯红细胞再生障碍性贫血由于单一红细胞系生成障碍所引起。骨髓红细胞系成熟停滞在早幼红细胞前阶段，幼红细胞极少或缺如。（三）急性造血功能停滞又称急性再生障碍危象。在涂片周边部位出现巨大原始红细胞是本病的突出特点。五、溶血性贫血溶贫的实验诊断步骤（1）确定有无溶血：按下表实验判断。溶血存在的实验检查项目参考值溶血情况网织红细胞计数0.5%1.5%绝对值（2484）109/L异形红细胞00.6%

9、嗜多色性红细胞0.2%1%骨髓红系增生活跃，（间期分裂细胞增多，可见核染色质小体及卡波环）粒/红24:1缩小或倒置胆红素总胆红素5.117.1mol/L非结合胆红素为主非结合胆红素1.710.2mol/L血清游离Hb40mg/L血管内溶血血清结合珠蛋白0.51.5g/L高铁血红素白蛋白+血红蛋白尿+尿含铁血黄素（Rous试验）+血清乳酸脱氢酶（LDH）109245U/L红细胞寿命（51CrT1/2）2535天 缩短（2）确定血管内与血管外溶血：见下表。血管内与血管外溶血的鉴别特征血管内溶血血管外溶血病因多见于获得性的多见于遗传性的红细胞主要破坏场所血管内单核吞噬细胞系统病程急性多见常为慢性，可

10、急性加重贫血、黄疸常见常见肝、脾肿大少见常见红细胞形态学改变少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血红蛋白血症常100mg/L轻度增高血红蛋白尿常见无或轻微尿含铁血黄素慢性可见一般阴性骨髓再障危象少见急性加重时可见LDH增高轻度增高（3）确定溶血的原因：不同类型溶血性贫血的实验选择见下表。不同类型溶血性贫血试验选择主要溶血部位疑及的溶血性贫血疾病名称病因筛选/排除试验确诊试验血管外遗传性球形红细胞增多症膜蛋白缺陷红细胞形态检查渗透脆性试验酸化甘油溶血试验高渗冷溶血试验膜蛋白电泳分析葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症酶缺陷高铁血红蛋白还原试验G6PD荧光斑点试验变性珠蛋白小体检查红细胞G-6-PD活性测定

11、,基因分析 血管外丙酮酸激酶缺乏症酶缺陷PK荧光斑点试验PK活性定量测定珠蛋白生成障碍性贫血；血红蛋白病血红蛋白异常红细胞形态异丙醇沉淀试验红细胞包涵体试验血红蛋白电泳珠蛋白肽链分析基因分析温抗体型自免溶贫免疫因素异常红细胞形态Coombs试验冷凝集素综合征免疫因素异常红细胞形态冷凝集素试验血管内阵发性睡眠性血红蛋白尿症细胞膜对补体敏感（获得性）Rous试验尿隐血试验蔗糖溶血试验Ham试验阵发性冷性血红蛋白尿症免疫因素异常Rous试验Coombs试验冷热溶血试验第三篇白细胞疾病与检验一、白血病概述二、急性淋巴细胞白血病三、急性髓细胞白血病四、慢性白血病五、特殊类型白血病六、骨髓增生异常综合征七

12、、恶性淋巴瘤八、浆细胞病九、骨髓增生性疾病十、恶性组织细胞病十一、其他白细胞疾病十二、类脂质沉积病一、白血病概述1.概念属于造血系统恶性肿瘤，白血病细胞呈现异常增生分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。患者出现不同程度的贫血、出血、感染症状及肝脾、淋巴结肿大与胸骨压痛。2.分类（1）按白血病细胞分化程度，分为急性和慢性白血病。前者骨髓中原始细胞30%，自然病程短于6个月。后者骨髓以接近成熟阶段细胞为主，原始细胞10%，自然病程数年。（2）FAB形态学分类：分为急性淋巴细胞白血病（L1、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M0M7）两大类及其亚型。此外，还有MICM（Morphological，I

13、mmunological，Cytogenetics，Molecular biology）分型及髓系肿瘤WHO分类方案。3.急性白血病分型（1）细胞形态学分型中国急性白血病分型标准亚型分型标准M0急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性M1原始粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见，POX或SB（）的原始细胞3% M2原始粒细胞白血病部分分化型M2a骨髓中原始粒细胞30%89%（NEC），单核细胞20%，早幼粒以下阶段10%M2b骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒

14、细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，此类细胞30%（NEC）M3急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（ANC），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体M3a粗颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合M3b细颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小M4急性粒单核细胞白血病M4a以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核20%（NEC）M4b以原、幼单核细胞增生为主，原粒早幼粒细胞20%（NEC）M4c具有粒系又具有单核系特征的原始细胞30%（ANC） M4Eo除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%30%（此类细胞常伴有

15、粗大而多的嗜酸颗粒） M5单核细胞白血病，以分化程度分两亚型M5a未分化型，骨髓原单核细胞80%（NEC） M5b部分分化型，骨髓原始和幼稚单核细胞30%（ANC） M6红白血病，骨髓中红细胞系50%，常有形态学异常，红系PAS阳性，原粒细胞（或原单幼单核细胞）30%（ANC），或血片中原粒（或原单）细胞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞20%（ANC）。部分病例红系30%50%，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）10%也可诊断M7巨核细胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞30%（2）免疫学分型急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志抗体M1 M2 M3 M4 M5

16、 M6 M7 HLADR / / CD34 / / / / CD33 / / CD13 / 未报告CD14 / 未报告 CD15 / / 未报告血型糖蛋白A 血小板GP 4.白血病疗效观察中枢神经系统白血病诊断标准（见下表）1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征） 2.有脑脊液的改变 （1）压力增高，大于1.96kPa（200mmH20），或大于60滴/分（2）白细胞数大于0.01109/L（3）涂片见到白血病细胞（4）蛋白大于450mg/L，潘氏试验阳性3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病 二、急性淋巴细胞白血病急淋可分为L1、L2、L3三种亚型。1.血

17、象 WBC多数增高。分类中原始及幼稚淋巴细胞增多；RBC、Hb及PLT一般低于正常。2.骨髓象 骨髓增生极度或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，其他细胞系受抑。退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见。3.细胞化学染色 过氧化物酶（POX）各阶段淋巴细胞均阴性；糖原（PAS）染色：约20%80%的原始淋巴细胞呈阳性反应；酸性磷酸酶（ACP）染色T细胞阳性，B细胞阴性。4.免疫学检测 分为T系ALL和B系ALL及其各自的亚型。三、急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病实验诊断的主要特点血象 骨髓象 细胞化学染色 其他 POX PAS ASD-NCE M0 原始细胞 原始细胞 阴性 M1 原粒 原粒9

18、0% 至少3%原粒阳性 M2a 原粒及早幼粒 原粒30%89%；特征是形态变异及核质发育不平衡 阳性 原粒阴性 M2b 多数病例全血细胞减少 异常中性中幼粒细胞30%，核质发育极不平衡 阳性或强阳性 阳性 t（8；21）（q22；q22） M3 早幼粒 早幼粒占30%90%，Auer小体易见 阳性或强阳性 t（15；17） PML-RAR 融合基因 M4 粒及单核早期细胞 粒、单核两系同时增生 原、幼单呈阴性或弱阳性；幼粒呈阳性或强阳性 原始和幼稚细胞呈阳性，原粒不被NaF抑制，而原单可被抑制 粒单两系阳性 M5 原、幼单 M5a原单80%；M5b原单80% 阴性阳性 阳性，可被NaF抑制 M

19、6 红血病期 幼红细胞 幼红细胞 幼红细胞强阳性 红白血病期 幼红；原粒及早幼粒 红和粒系（或单核系）细胞增生 M7 常见全血细胞减少,可见小巨核 原始及幼稚巨核 阳性 阳性可被NaF抑制 阳性 四、慢性白血病1.慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）多能干细胞水平上突变的克隆性疾病。自然病程包括慢性期、加速期、急变期。脾大常为突出的体征。（1）血象白细胞数显著升高，以中性中幼粒及晚幼粒为主。杆状粒和分叶核也增多，原始粒细胞（）低于10%，嗜碱、嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。红细胞、血红蛋白早期正常，随病情发展降低；部分病例血小板增多。（2）骨髓

20、象有核细胞增生极度活跃，以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞小于10%。嗜碱和嗜酸性粒细胞增多，幼红细胞早期增生、晚期受抑制。巨核细胞增多。加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多，可向多方面急变。（3）细胞化学染色NAP阳性率及积分明显减低，甚至缺如。（4）染色体及分子生物学检验Ph染色体检出率为90%95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因。2.慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）（1）血象 白细胞总数增高，以淋巴细胞为主。篮细胞明显增多。（2）骨髓象 骨髓增生明显或极度活跃。淋巴细胞显著增多，基

21、本与外周血成熟淋巴细胞形态一致。（3）细胞化学染色 PAS染色淋巴细胞呈阳性反应。（4）免疫学检查 B-CLL主要表达B细胞特异性抗原，有CD19、CD20、CD21、SmIg、HLA-DR、CD5阳性。五、特殊类型白血病1.浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）分为原发性和继发性。后者主要来自多发性骨髓瘤等。（1）血象 浆细胞20%或绝对值2109/L。（2）骨髓象 各阶段异常浆细胞明显增生。（3）其他 血沉明显增高。血清中出现异常免疫球蛋白，以IgG、IgA型多见。多数病人尿中本-周蛋白阳性。2.多毛细胞白血病（1）血象 绝大多数患者呈全血细胞减少，淋巴细胞相对增

22、高，且有特征性的多毛细胞出现。（2）骨髓象 淋巴细胞相对增多。浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞。骨髓穿刺可呈“干抽”。（3）细胞化学染色 具有特征性的染色是ACP染色阳性，但不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）。（4）免疫学检验 多数病例表现B细胞的表型。3.幼淋巴细胞白血病（1）血象 白细胞总数显著增高，分类中以幼淋巴细胞占优势。（2）骨髓象 骨髓增生明显活跃。幼淋巴细胞可占50%95%。（3）细胞化学染色 PAS阳性的幼淋巴细胞占019%，POX、NAP等染色均是阴性反应。ACP染色阳性，但耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）阴性。4.成人T细胞白血病由成人T细胞白血病病毒所致。外周血和骨髓

23、出现多形核淋巴细胞，也称花细胞。5.急性混合细胞白血病依白血病细胞来源及表达不同分两种类型：双表型；双系型。六、骨髓增生异常综合征一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。MDS的分型标准（FAB）亚型原始粒细胞（%） 外周血中 骨髓中环状铁粒幼细胞（%）* 骨髓外周血单核细胞109/LAuer小体RA 51不定（） 15RAS 51不定（） 15RAEB 520 51（） RAEB-T 2130 51（） CMML 520 51（） *占红系细胞的百分比见到Auer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEB-T1.血象 多数病例可见三系减少，并可见病态造血。可为不同细胞类型的贫

24、血，红细胞形态及结构可见异常。白细胞呈不同程度的质和量的变化。中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞（Pelger-Hut）样变。2.骨髓象 多数病例骨髓增生明显活跃，伴明显病态造血。（1）红系：原红和早幼红细胞增多，有类巨幼样变。可见各类核畸形的幼红细胞。（2）粒系：类巨幼样变，成熟障碍。（3）巨核系：小巨核细胞多见。3.细胞化学染色 骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞。4.骨髓活组织检查 主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位。七、恶性淋巴瘤分为霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤。霍奇金病是淋巴结或其他淋巴组

25、织中的淋巴细胞发生恶性增生。若骨髓穿刺涂片检查找到R-S细胞对其诊断有重要意义。非霍奇金淋巴瘤是淋巴细胞或组织发生恶性增生而引起的淋巴瘤。其诊断依赖组织病理学。八、浆细胞病1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。单克隆浆细胞的增生并侵犯骨髓，引起骨骼破坏、骨痛或骨折、贫血、高钙血症、肾功能不全及免疫功能异常。（1）血象 贫血多属正细胞正色素性，红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。可见骨髓瘤细胞，若瘤细胞20%，绝对值2109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。（2）骨髓象 瘤细胞可呈灶性分布，需多部位、多次穿刺，才有助于诊断。异常浆细胞增多，其大小、形态和成熟程度有明显异常。（3）临床生化检验 患者除有蛋白尿和血尿外，尿中若能检出浆细胞和本周（B-J）蛋白，对诊断有重要意义。1）电泳检验：尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别和链，与血清电泳的结果相吻合。此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者（除不分泌型）均为阳性。2）血清钙、磷和碱性磷酸酶的检测：血钙常升高。血磷也可