传染病学重点.docx

1、传染病学重点第一章一、感染过程的表现：病原体被清除；隐性感染/亚临床感染；显性感染/临床感染；病原携带状态；潜伏性感染二、传染过程中病原体的作用：侵袭力；毒力（包括外毒素、内毒素）； 数量； 变异性。三、组织损伤的发生机制 ：直接侵犯：阿米巴原虫 毒素作用: 霍乱、白喉 免疫机制：麻疹、AIDS四、传染病的特征1、基本特征 ：有病原体；有传染性；有流行病学特征；有感染后免疫2、临床特点：潜伏期：检疫工作的依据前驱期：非特异性甚至缺失症状明显期：存在顿挫型恢复期：可残余病理、生化改变及传染性复发与再燃后遗症五、传染病的诊断1、临床症状和体征2、流行病学资料：发病年龄、职业、季节、地区、生活习惯预

2、防接种史过去病史集体发病史家族史3、实验室检查 ：一般检查：三大常规、生化检查病原学检查：直接检出；分离培养；动物接种分子生物学检测：分子杂交 、聚合酶链反应（PCR）免疫学检测：特异性抗体检；特异性抗原检测；免疫标记技术；细胞免疫功能检查其他：内镜检查、影像检查、活检六、传染病的治疗：一般及支持疗法：隔离、护理和心理治疗、营养病原/特效疗法：抗生素、化学制剂、抗毒素对症疗法：减轻痛苦、保护重要器官；水和电解质平衡其他：康复疗法、中医中药、针灸疗法七、传染病分类：甲类 霍乱、鼠疫 （强制管理) 城市2h；农村6h 乙类（26种 严格管理）城市6h；农村12h 丙类（10种 监测管理） 24h

3、附：乙类中传染性非典肺炎、炭疽中的肺炭疽、高致病禽流感和脊髓灰质炎按甲类上报、管理第三章第一节 病毒性肝炎一、 病原学（了解）：病原体为甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒；HGV、TTV、SENV无定论；巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、SARS冠状病毒1、甲型病毒性肝炎（HAV）1）甲肝病毒结构：呈球形；实心颗粒完整的HAV，有传染性；空心颗粒未成熟的不含RNA的颗粒，有抗原性，无传染性；共分7个基因型，我国均为I型；能感染人的血清型只有1个2）甲肝病毒特性：灵长类动物对HAV易感；HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可生存1周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中生长数月；100下1分钟

4、才能灭活；乙型病毒性肝炎2、乙肝病毒1）、乙肝病毒结构：大球形颗粒，完整的HBV颗粒，包括：a.包膜：含HBsAg、糖蛋白、细胞脂质b.核心：含环状双股DNA、DNAP、HBsAg；小球形颗粒；管形颗粒2)、乙肝病毒特性：对HBV易感的动物很局限，如黑猩猩；HBV抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线、消毒剂耐受100下10分钟、高压蒸气消毒可被灭活3）、乙肝病毒基因组及编码蛋白A、HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成，分为长链（负链）、短链（正链）B、S、C、P、X区均位于长链S区前：S1 preS1 ； 前S2 preS2 ； S HBsAgHBsAg抗原性复杂，共同抗原决定簇“a”，亚

5、型决定簇“d/y”和“w/r”；分为10个亚型；长江以北 adr；长江以南 adr和adwC区 ： 前C基因 HBeAg ； C基因 HBcAgP区编码多功能蛋白，包括DNAP等X基因编码HBxAg，具有反式激活作用4）、基因突变：A、 S基因突变：HBsAg亚型改变或HBsAg(-)乙型肝炎B、 前C区及C区启动子突变：HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型肝炎C、 C区突变：HBcAb(-)乙型肝炎D、 P区突变：复制缺陷或复制水平降低5）、抗原抗体系统（1）、HBsAg与抗HBsHBsAg：A、成人感染HBV后12周，最晚1112周先出现HBsAg。B、急性自限性HBV感染HBsAg多持

6、续16周，最长20周。C、无症状携带者和慢性患者HBsAg可存在多年，甚至终身。抗HBs：A、抗HBs为保护性抗体，HBsAg转阴后一段时间出现，612个月内逐步上升至高峰，持续多年；B、少部分病例HBsAg转阴后不产生；C、可见于恢复期、过去感染及疫苗接种后。（2）、PreS1与抗PreS1 PreS1：在感染早期紧接HBsAg出现，在急性期很快转阴提示病毒清除和病情好转；其阳性为HBV存在和复制的标志。抗PreS1：抗PreS1被认为是保护性抗体，感染早期可出现。（3）、PreS2与抗PreS2PreS2：提示HBV复制。抗PreS2：为保护性抗体，可作为乙肝病毒疫苗接种效果观察指标（4）

7、、HBcAg与抗HBcHBcAg：血中HBcAg主要存在于Dane颗粒核心，游离极少；肝组织中HBcAg主要存在于肝细胞核内。抗HBcAg：抗HBcIgM为较早出现的抗体，绝大多数在第一周，多存在6个月；提示急性期或慢性肝炎急性发作；抗HBcIgG可保持多年。（5）、HBeAg与抗HBeA、急性感染时HBeAg出现时间略晚于HBsAg，病变极期消失，持续存在预示趋向慢性；B、慢性感染时HBeAg持续存在提示高感染低应答期；C、HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换，每年约10%自发转换；D、抗HBe阳转后，病毒复制处于静止状态，传染性降低。6）、分子生物学标记HBV DNA：病毒复制和传染性

8、的直接标志。定期检测对判断复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效有重要意义；HBV DNAP：位于HBV核心部位，具有反转录酶活性，为判断病毒复制、传染性高低指标之一。3、丙肝病毒1）、形态及生物学特性：HCV呈球形颗粒，内有核心蛋白和核酸组成的核衣壳HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可灭活。2）、基因组结构及编码蛋白A、为单股正链RNA，基因组两侧分别为5和3非编码区，中间为ORF；B、编码区从5端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1、E2/NS1），非结构蛋白区（NS2、NS3、NS4、NS5）。C、HCV基因组具有显著异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别；D、5非编码区最保守，

9、E2/NS1区变异程度最大；E、同一病例存在准种，即HCV感染后，形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群；F、HCV可分为6个基因型，我国以1b型为主。3）、抗原抗体系统（1）、HCVAg与抗HCV：血中HCVAg含量很低抗HCV为感染标志：抗HCVIgM持续13月；如持续阳性提示病毒复制，易转为慢性。（1）、HCV RNA：第1周即可检出，但含量少，随病程波动其阳性为病毒感染和复制的直接标志定量测定有助于了解复制程度，抗病毒治疗的选择及疗效评估4、丁型肝炎病毒1）、概念A、 HDV是缺陷病毒，在血中有HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV或其他嗜肝病毒DNA辅佐；B、细胞核内

10、的HDV RNA能自行复制C、多在HBV感染的基础上引起重叠感染2）、抗原抗体系统HDVAg：为唯一抗原成分，HDVAg最早出现，然后分别是抗HDVIgM和抗HDVIgG；抗HDV不是保护性抗体。HDV RNA：诊断感染最直接依据。5、戊型肝炎病毒1）、概述：1983年发现，1989年分子克隆获HEV DNA为单股正链RNA，含3个ORF，至少两个基因型黑猩猩，多种猴类易感HEV在碱性环境中较稳定，对高温、氯仿敏感2）、抗原抗体系统：HEVAg可在肝细胞胞浆中检出，血液中检测不到抗HEV IgM发病初期产生，多在3个月内转阴抗HEV IgG持续时间差异大，多在612个月转阴，亦可持续数年HEV

11、 RNA在发病早期粪便中和血中可检出6、其他相关病毒1）、HGV/GBV-C于1996年发现，为单股正链RNA；常与HCV混合感染；主要在淋巴细胞内复制，经肠道外途径传播；是否引起肝损害目前暂无定论，多认为无。2）、TTV、TLMV、SENV归于TTV家族，以胃肠外方式传播，多无肝损害表现。二、发病机制（了解）1、甲型肝炎：早期为细胞免疫，后期体液免疫参与。2、乙型肝炎1）、HBV感染自然史：病程复杂多变，受多因素影响，包括年龄、病毒因素、宿主因素、其他外源性因素；约15%40%的慢性感染者会发展为肝硬化和晚期肝病；围生期和婴幼儿感染HBV者，分别有90%和25%30%发展为慢性感染；青少年和

12、成人感染，5%10%发展成慢性；6岁前感染人群中，约25%在成年时发展成肝硬化和HCC；慢性乙肝中，肝硬化失代偿期的年发生率约5%，5年累及发生率约16%。2）、可分为三个阶段：第一阶段为免疫耐受阶段 第二阶段为免疫清除阶段 第三阶段为非活动或低（非）复制阶段免疫耐受状态不发生免疫应答多成为携带者抗体免疫功能正常：多表现为急性肝炎免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应、HBV基因突变：慢性肝炎机体超敏反应Ag-Ab复合物并激活后解体系统+TNF、IL-6等重型肝炎肝外损伤主要由免疫复合物引起；HBV含量变化与大部分慢乙肝急性发作有关；乙肝慢性化，免疫耐受为关键因素之一，与免疫抑制、遗传因素

13、有关；慢性HBsAg携带者的发生可能与年龄、遗传有关；HBV与HCV关系密切。3、丙型肝炎：HCV感染自然史难以评估，很少出现重型肝炎；慢性化率为60%85%；自发痊愈病例很少；HCV RNA很少自发清除。20岁以下丙肝慢性化率为30%，40岁为76%；感染20年后，50岁分别有2%、6%、10%、37%和63%发生肝硬化；女性HCV感染者慢性化率低，特别是年轻女性。肝组织炎症坏死程度和ALT水平为预后标志肝硬化和肝癌为主要死因HCV致肝细胞损伤因素：（1）HCV直接杀伤作用；（2）宿主免疫因素；（3）自身免疫（4）细胞凋亡慢性化的可能机制：（1）HCV的高度变异性；（2）HCV对肝外细胞的泛

14、嗜性（3）HCV血液中低滴度4、丁型肝炎：HDV本身及表达产物损伤；宿主免疫反应5、戊型肝炎：与甲肝相似，细胞免疫损伤是主因三、病理解剖（了解）1、基本病变：以肝损害为主，肝外器官有一定损害；表现为肝细胞变性、坏死，伴炎性细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。2、各临床型肝炎病理特点1）、急性肝炎：（1）肝肿大，变性坏死；（2）黄疸型病变较非黄疸型重；（3）如出现碎屑状坏死，极可能变慢性2）慢性肝炎分级、分期标准炎性活动期（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜

15、酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化轻度：G12，S02期；中度：G3，S13期；重度：G4，S24期3）重型肝炎：（1）急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上；（2）亚急性重型肝炎：坏死面积小于1/2；（3）慢性重型肝炎4）肝炎肝硬化：（1）活动性肝硬化：明显炎症，假小叶边界不清；（2）静止性肝硬化：炎症轻，假小叶边界清；5）淤胆型肝炎6）慢性无症状携带者7）黄疸8）肝性脑病：（1）血氨及其他毒性物质的潴积（2）AAA/BCAA失调（3）假性神经递质假说9）出血10）

16、急性肾功能不全11）肝肺综合征12）腹水四、临 床 表 现潜伏期：甲型肝炎 26周，平均4周乙型肝炎 16个月，平均3个月丙型肝炎 2周6个月，平均40日丁型肝炎 420周戊型肝炎 29周，平均6周1、急性肝炎1）、急性黄疸型肝炎（分三期）黄疸前期：甲、戊型起病急，消化道症状，ALT升高；57天。黄疸期：症状好转，发热消退，出现黄疸；13周内高峰。恢复期：症状渐消失，肝功能渐正常；12月。2）、急性无黄疸型肝炎：临床表现与黄疸型相似；发病率高；恢复较快，病程多在3月内。A、急性丙型肝炎临床表现轻，ALT轻-中度升高，多为无黄疸型；B、急性丁型肝炎可与HBV传染同时发生，取决于HBV感染状态；C

17、、戊型肝炎与甲型肝炎相似，黄疸前期较长，症状较重。2、慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有肝炎或原有HBsAg携带者因同一病原再发。轻度：病情较轻，部分无症状或体征，肝功能12项异常。中度：轻度和重度之间。重度：明显或持续肝炎症状，明显体检异常，肝功能异常。3、重型肝炎（肝衰竭）1）、病因及诱因复杂：包括重叠感染、免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、肝损药物、合并细菌感染、伴其他疾病。2）、临床表现：（1）极度乏力；（2）严重消化道症状；（3）有明显出血征象，PT显著延长及PTA40%；（4）黄疸进行性加深，T-Bili每天上升17.1umol/L或大于正常值10倍。

18、3）、分类（1）急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现II度以上肝性脑病；病死率高。（2）亚急性肝衰竭：15天26周内出现肝衰竭；可分为脑病型及腹水型。（3）慢加急性肝衰竭（4）慢性肝衰竭4）、分期：SALF和ACLF可分为三期（1）早期：A、极度乏力，并有明显消化道症状； B、黄疸进行性加深； C、有出血倾向，PTA40%； D、未出现肝性脑病或明显腹水。（2）中期 出现以下之一者 A、发现II度以上肝性脑病和（或）明显腹水； B、出血倾向明显，且20%60%。5、肝炎肝硬化：活动性；静止型代偿性肝硬化：Child-Pugh A级；ALB35g/L；T-Bil60%；无腹水、上消化道大出血。失代

19、偿性肝硬化：Child-Pugh B、C级； 肝炎肝纤维化6、特殊人群肝炎小儿病毒性肝炎老年病毒性肝炎妊娠期合并肝炎五、实验室检查1、血常规：重型肝炎白细胞可升高。2、尿常规3、肝功能检查1）、血清酶测定ALT：最常用的指标，特异性高；急性肝炎时明显升高，AST/ALT1。AST：升高提示线粒体损伤，病情持久且严重。LDH：显著升高，肌病时亦升高。-GTCHE：其活性越低提示病情越重ALP2）、血清蛋白 由A、1、2 、及球蛋白组成；急性肝炎时可处于正常范围慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时，白蛋白（A）下降。3）、胆红素4）、PTA5）、血氨：升高见于重肝、肝性脑病6)、血糖：降低见于重肝

20、7)、血浆胆固醇8)、补体9)、TBA：肝炎活动时升高4、AFP: 肝炎活动、肝细胞修复时可升高5、肝纤维化指标6、病原学检查1）、甲型肝炎：抗HAV IgM 新近感染抗HAV IgG 保护性抗体2）、乙型肝炎：HBsAg与抗HBsHBeAg与抗HBeHBcAg与抗HBcHBV DNA组织中HBV标志物的检测3）、丙型肝炎：抗HCV IgM和抗HCV IgGHCV RNAHCV基因分型组织中HCV标志物的检测4）、丁型肝炎：HDVAg、抗HDV IgM和抗HCV IgG；HDV RNA5）、戊型肝炎：抗HEV IgM和抗HEV IgGHEV RNA7、影像学检查8、肝组织病理检查六、并发症1、

21、肝性脑病；2、上消化道出血；3、肝肾综合征；4、感染七、鉴别诊断1、其他原因引起的黄疸1）、溶血性黄疸2）、肝外梗阻性黄疸2、其他原因引起的肝炎：A、其他病毒 B、感染中毒性 C、药物性 D、酒精性 E、自身免疫性 F、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 G、肝豆状核变性八、治疗治疗原则：充足休息、营养为主、适当药物、戒酒、避免过度劳累、避免使用肝损药物。（一）急性肝炎：一般治疗及对症支持治疗，急性期应隔离一般不抗病毒治疗，急性丙型肝炎例外（二）慢性肝炎1、一般治疗：适当休息、合理饮食、心理辅导2、药物治疗1)、改善和恢复肝功能:（1）非特异性护肝药 （2）降酶药 （3）退黄药物2)、免疫调节3)、抗肝纤

22、维化4)、抗病毒治疗（1）适应症：A、HBV DNA105copy/ml（HBeAg阴性者104copy/ml ）B、ALT2ULN；如用干扰素，ALT应10ULN，血TBil 2ULNC、如ALT 2ULN；（2）失代偿期肝硬化；（3）自身免疫性疾病；（4）重要器官病变不良反应：（1）类流感综合征；（2）骨髓抑制；（3）神经精神症状；（4）失眠、轻度皮疹、脱发；（5）诱发自身免疫性疾病B、治疗慢性丙型肝炎：HCV RNA阳性伴ALT升高均应治疗，联合利巴韦林可提高疗效； 疗程46个月，无效者停药；有效者可继续治疗至12个月。干扰素治疗的监测与随访1、治疗前应检查：（1）生化学指标；（2）血常

23、规、甲状腺功能、血糖、尿常规（3）病毒学指标；（4）中年以上者，作心电图和测血压；（5）排除自身免疫疾病2、治疗过程中应检查：（1）第1个月，每12周查1次血常规，以后每月1次；（2）生化学指标：每月1次，连续3次，以后每3月1次；（3）病毒学标志：每3月检查1次；（4）其他：每3月检查甲状腺功能、血糖、尿常规（5）定期评估精神状态核苷类药物HBeAg阳性慢性乙肝患者HBeAg血清转换继续用药1年以上；HBeAg阴性慢性乙肝患者至少2年以上；肝硬化患者长期服用1、拉米夫定有下列情况停止治疗（1）治疗无效者（2）发生严重不良反应（3）依从性差15年耐受率分别为14%、38%、49%、67%、69

24、%。2、阿德福韦酯：对拉米夫定变异的代偿期和失代偿期肝硬化均有效；有一定肾毒性。3、恩替卡韦：每日口服0.5mg，发生YMDD变异提高至1mg。4、替比夫定：不受进食影响，肾功能不全者减量；妊娠安全性分类的B级药物。5、其他核苷类药物耐药突变及处理基因耐药 病毒性反跳 肝炎发作，定期密切监测可把握耐药治疗最佳时机。阿德福韦酯和恩替卡韦均可治疗拉米夫定耐药。阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药应先联合拉米夫定13月，待HBV DNA下降后，再次单药治疗。阿德福韦酯耐药可改用拉米夫定或恩替卡韦。核苷类药物的监测与随访1、治疗前检查：（1）生化学指标；（2）病毒学指标；（3）根据需要，查血常规、CK-MB、C

25、r等；（4）有条件时，治疗前后肝穿检查。2、治疗过程中监测;（1）生化学指标：每月1次3，以后每3月1次；（2）病毒学标志：每3月1次；（3）根据需要，查血常规、CK-MB、Cr等。3、治疗后：论有无应答，每3月查1次生化学指标和病毒学标志，以后每36月1次，至少随访12个月；治疗1年时HBV DNA仍可检到，或HBV DNA下降2个log值以内者，应改用其他抗病毒药。特殊情况核苷（酸）类似物使用应用化疗和免疫抑制剂治疗肝移植患者其他抗病毒药（三）重型肝炎1、一般和支持治疗2、促进肝细胞再生：（1）G-I疗法；（2）HGF；（3）PGE13、并发症的防治：（1）肝性脑病（2）上消化道出血（3）

26、继发感染（4）肝肾综合征4、重型肝炎的抗病毒治疗：应尽早进行；以核苷类药物为主；对近期病情改善不明显，对长期治疗及预后有重要意义。5、人工肝支持系统1）、适应症：（1）肝衰竭早、中期，PTA在20%40%间和血小板50109/L为宜；晚期肝衰竭者也可治疗。（2）肝移植术前、术后等。2）、相对禁忌症：（1）严重活动性出血或DIC者（2）血制品过敏（3）循环衰竭（4）心脑梗死非稳定期（5）妊娠晚期6、肝移植1）、适应症：（1）中晚期肝衰竭，内科治疗无效；（2）终末期肝硬化2）、禁忌症：（1）绝对禁忌症；（2）相对禁忌症7、肝细胞及肝干细胞或干细胞移植（四）淤胆型肝炎（五）肝炎后肝硬化（六）慢性乙型

27、和丙型肝炎病毒携带者第五节 禽流感一、 传染源（了解）：患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽。其他禽类、野禽、猪也有可能。二传播途径（了）：主要通过呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染三、病原学（了）：16个H亚型和9个N亚型，目前感染人主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中H5N1病情重，死亡率高第九节 肾综合征出血热一、临床表现(分五期)潜伏期：446天，一般为714天，以两周多见本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三大主征，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。1、发热期1）、发热: 稽留热和弛张热，37天2）、全身中毒症状:“三

28、痛”(头痛、腰痛、眼眶痛) 胃肠、神经-精神症状3）、毛细血管损伤：充血：“三红”：酒醉貌、结膜、口腔软腭和咽部粘膜充血出血：腋下和胸背部搔抓样或条索点状瘀点，黏膜腔道出血，DIC4）、渗出性水肿：球结膜水肿、腹水5）、肾损害 尿蛋白、管型2、低血压休克期：（第46天 ，持续13天）1）、血容量下降：失血浆性、低血容量性休克2）、脑供血不足3）、长期灌流不足：DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰竭3、少尿期 （第58天，持续25天） 24h尿400ml为少尿， 2000 ml多尿晚期：尿量3000 ml-8000 ml1）、继发性休克2）、低钠、低钾3）、继发感染5、恢复期（尿量恢复为2000ml以下）少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退二、实验室检查（了）1、血常规：感染WBC、Plt；血液浓缩RBC、HGB ；2、尿常规：尿蛋白+；红细胞、白细胞、管型；可见巨大融合细胞;3、血气分析：呼吸性碱中