06 第六单元 围手术期处理.docx

1、06 第六单元 围手术期处理第六单元围手术期处理围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。 第一节 手术前准备1.手术前准备的目的是使病人和手术组人员以最佳状态进人手术。2.手术前准备与病人疾病的轻重缓急以及病人的局部和全身状态有密切关系 择期手术：溃疡病的胃大部切除术限期手术：恶性肿瘤的手术急症手术：脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术 病人的局部及全身状态分为耐受力良好和耐受力不良两种一、一般准备1.心理方面准备 （含医务人员）（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过

2、程及预后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。 2.生理方面准备病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟 （2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血 （3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道 手术；操作时间长的大手术；污

3、染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；血管手术；人工制品植入术；脏器移植术。（4）胃肠道准备：非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。 胃肠道（尤其是结肠）手术，术前12天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前23天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。 (但不是所有的胃肠手术都需要预防性应用抗生素)（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。 （6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇

4、静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。真题手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了 A减少术后感染 B防止术后腹胀 C防止吻合口瘘 D防止术后伤口裂开 E 防止麻醉或手术中呕吐 答案：E 【ZL】非胃肠道手术，术前禁食时间是（2002） A.4小时 B.6小时 C.8小时 D.12小时 E.24小时 【ZL】乳腺癌根治术，术前禁食时间是 （2003）A4小时 B.6小时 C.8小时 D.12小时 E.24小时 【ZL】 手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了（2005） A 减少术后感染 B 防止术后腹胀 C 防止吻合口瘘 D 防止术后伤口

5、裂开 E 防止麻醉或手术中呕吐 协和习题术前常规禁食的时间是A禁食4小时，禁水2小时B禁食6小时，禁饮2小时C禁食l0小时，禁饮3小时D禁食l0小时，禁饮3小时E禁食l2小时，禁饮4小时答案；E 二、特殊准备1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。2.高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压（160/100

6、mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。(2006-3-048)真题女性，62岁，诊断胃癌，血压160100 mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是A.纠正贫血B.改善营养状态C.检测肝功能D.血压降至正常E.血生化检查答案：D解析：血压160100 mmHg以下可不做特殊准备。余选项均为术前必要的准备项目。真题疝手术病人入院时血压15096 mmHg。针对此血压值正确的处理是 A术前用降压药 B术前不用降压药 C术中用降压药 D术后不用降压药 E术前术后均用降压药 答案：B 2006-3-048.成人术前需要应用降压药的血压（mmHg）指标是超过A.130/90B

7、.140/90C.150/100D.160/100E.170/110答案：D协和习题轻度或中度高血压病人，术前要求血压A降至正常B维持原水平C降至原水平低点D降至正常水平点E以上都不是答案；B3.心脏病：心脏病人的手术死亡率较一般病人高2.8倍，故应做好充分准备。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同 。心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。(2006-3-049)心脏病人手术前准备的注意事项：（1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正；（2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血；（3）心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性早搏，

8、一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；（4）急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心衰控制34周后再施行手术。真题对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后A.6周答案：C真题下列心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是 A冠心病病人 B急性心肌炎病人 C风湿性心脏病病人 D高血压性心脏病病人 E房室传导阻滞病人 答案:B 2006-3-049.对手术耐受力最差的心脏病类型是A.急性心肌炎B.房室传导阻滞C.非紫绀型先天性

9、心脏病D.风湿性心脏病E.高血压性心脏病答案:A(1315题)A不必特殊处理B西地兰O4m9加入25葡萄糖20ml，静脉缓慢推注C皮下注射阿托品05mgD 121服地高辛025m9，每日一次E少量多次输血协和习题13偶发性期外收缩的病人手术前l3答案；A 协和习题14冠心病人心室率每分钟50次以下者手术前l4答案；C协和习题15心房纤颤病人心室率在每分钟l00次以上者手术前15 答案；B4.呼吸功能障碍：呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿最常见。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。具体方法：呼吸功能不全术前准

10、备：戒烟2周，鼓励深呼吸和咳嗽；麻黄素、氨茶碱或异丙肾雾化吸入；痰液粘稠，可蒸气吸入、口服化痰药物。咯脓痰的病人，术前35天应用抗菌药物，并作体位引流；经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。5.肝脏疾病最常见的是肝炎和肝硬化肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表： 肾功

11、能损害程度测定法轻度中度重度24h肌酐廓清率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.625.025.335.7轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。7.肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在612个月内曾应用激素治疗超过12周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100200mg，直至手术应激过去后，便可停用。8.糖尿病病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改

12、善营养状态，应使用抗菌药物。重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每46小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。注意糖尿病并发症的发生。手术中处理手术中处理的目的是使病人能够安全地耐受手术，并保证手术成功。 包含以下5个方面：（1）麻醉的实施与管理。（2）手术的实施。（3）术中的监测、治疗与护理。（4）意外情况的预防、发现与处理。（5）抗感染药物及其他特殊药物的应用。 真题.重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖应控制在 A.血糖

13、5.611.2mmolL，尿糖+ B.血糖5.6mmolL以下，尿糖阴性 C.血糖11.2mmolL以下，尿糖阴性 D.血糖小于5.6mmolL，尿糖+ E.血糖大于11.2mmolL，尿糖+ 答案：A 2006-3-050糖尿病人体温38，围手术期处理措施中不正确的是A.术前使用长效胰岛素着，术后要继续投给B.术前即投与抗生素C.将血糖稳定在轻度升高的状态方可进行大手术D.术后要注意胃瘫E.术后要注意足部检查答案：A第二节 术后处理1.中小手术：当日测P、R、BP， Q4h2.大手术或可能内出血、气管压迫：严密观察，测生命体征Q30-60分钟3.呼吸道护理，伤口出血，休克征象，及时处理一、卧

14、位和术后活动 1.卧位（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。 头颅手术后，如无昏迷，可取1530头高脚低 斜坡位；防止脑水肿 颈胸手术后多采取高坡卧位；膈肌下移使呼吸通畅 腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l) 降低刀口处张力 脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。 休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20，头部和躯干同时抬高5左右的体位。有利于血液回流到重要器官真题行颈、胸手术后，病人应采取的体位是(2004)A.平卧位B.侧卧位C.高坡卧位D.低半坐位E.1530头高脚低斜坡卧位答案：C

15、2006-3-05l.腹部手术后多采取A.平卧位B侧卧位C俯卧位D高坡卧位E低半坐位答案：E2.活动和起床（1）原则上应早期活动（休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求的病人除外）。（2）早期活动的优点：增加肺活量、减少肺部并发症；改善全身血循环、促进切口愈合；减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成；有利于肠道和膀胱功能的恢复、减少腹胀及尿潴留的发生；有利于调整病人的心理状态。（3）一般在手术后即可开始活动，鼓励病人做深呼吸运动、手指、手腕及足趾、踝关节伸屈活动、下肢肌肉的活动等，手术后第23天开始可试行离床活动，逐渐增加活动范围及时间。二、饮食和输液1.非腹部手术：小手术术

16、后即可进食；大手术需待24天方可进食。局麻手术者，随病人要求给予饮食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，术后36小时可以进食；全身麻醉者，待麻醉清醒、恶心反应消失后即可进食。2.腹部手术：尤其胃肠道手术，术后2448小时禁食；第34天肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质饮食并逐渐增加到全量流质饮食；第 56天开始进半流饮食；一般在第79天可以恢复普通饮食。禁食（水）期间，应经静脉输液。开始进食初期，按外科营养的要求经静脉给以适当补充。三、创口和引流1.手术病人的切口种类分为：（1）清洁切口，用“”表示，如甲状腺大部切除术；（2）可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除术；（3）污染切口，用“”表

17、示，如阑尾穿孔切口。2.切口的愈合分为3级：甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。 真题男，18岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，将缝线拆除后引出20 ml脓液，10天后再次缝合而愈合，该病人切口愈合类型应记为 A乙 B丙 C甲 D乙 E丙 答案：E A切口分类及愈合记录为“I甲”B切口分类及愈合记录为“，丙”C切口分类及愈合记录为“，甲”D切口分类及愈合记录为“，乙”E切口分类及愈合记录为“，甲”协和习题4腹股沟疝修补术，切口愈

18、合良好 答案；A协和习题5右胫腓骨开放骨折，清创内固定后切口愈合良好 答案；C协和习题6腰椎结核伴椎旁冷脓肿病灶清除术，切口愈合良好 答案；E3.切口缝线拆除 （1）头、面、颈部在术后45天拆线；（2）下腹及会阴部67天；胸部、上腹部、背部和臀部79天；（3）四肢部1012天（近关节部位可延长一些时间）；（4）减张缝线14天拆除（尤其二次缝合者）。有时采取间隔拆线，青少年可缩短拆线时间，年老、营养不良者，可延长拆线时间。 4.引流的拔除乳胶片引流，一般在术后12天拔除；烟卷引流，大都要在术后47天才能拔除；胃肠减压管，一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。真题手术后，胃肠减压管拔除的指征是

19、 A术后3天 B腹痛消失 C已经肛门排气 D可闻及肠鸣音 E腹胀消失 答案：C 真题手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后 A12天 B3天 C4天 D. 5天 E5天以后 答案：A 真题下列各种引流管，不正确的处理是A.要注意观察各种引流管是否通畅 B.仔细记录引流液的色泽和容量， C.留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除 D.胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去 E.腹腔烟卷引流一般在术后24-72小时拔除答案：E(56题共用题干)男性，40岁，患十二指肠溃疡，择期经上腹正中切口行胃大部切除术，并置切口内乳胶片引流。真题5一般拔除引流片的时间为A.术后1-2天 B.术后3-4天 C.术后5-6天

20、 D.术后7-8天 E.术后9-10天 答案：A真题6正常情况下，该患者拆线时间应为术后 A.34天 B.5-6天 C7-9天 D.10-12天 E.12天以上答案：C(45题共用备选答案) （2004） A4天 B.56天 C.79天 D1012天 E.14天 【ZL】4减张缝合拆除时间是术后 E【ZL】5.背部手术后拆线时间是 C四、术后不适的处理1.疼痛：2.发热手术后最常见的症状 （1）术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应；(非感染性发热来的更早些 )（2）术后36日的发热，要警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因。胃肠道手术后

21、出现的发热常见于革兰染色阴性杆菌感染。（3）如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。真题术后36天发热的最常见原因是 A代谢异常 B低血压 C肺不张 D输血反应 E感染 答案：E 对发热的处理，要在明确诊断的前提下，做针对性处理。(1011题共用备选答案)A.疼痛 B.发热 C.恶心、呕吐 D.腹胀 E.呃逆 真题10外科术后最常见的是（答案：A）真题11术后麻醉反应的是（答案：C）女性，52岁，脾切除、小肠切除吻合术后第5天，已排气，头痛、恶心、腹胀，随后出现寒颤，四肢发绀，体温39.6，脉搏108次/分，血压 135/85mmHg

22、，近24小时尿量650ml，轻度腹胀，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分最有可能出现异常的是（答案：A）A.白细胞计数B.尿常规检查C.立位腹部透视D.腹部超声检查E.血清钾离子最可能的原因为（答案：D）A.小肠吻合口瘘B.手术后创面出血C.急性肾功能衰竭D.革兰染色阴性杆菌感染E.高位肠梗阻3.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有颅内压增高、糖尿病酸中毒、低钾、低钠及尿毒症等。腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或肠梗阻。如一时原因不明，可以给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗。协和习题手术后早期恶心、呕吐常见的原因是A颅内压增高B麻醉反应C术后腹胀

23、D肠梗阻E低血钾答案；B4.腹胀(注意与 肠梗阻联系)：胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致；如腹胀 伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，甚或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。多为手术刺激、低钾或机械性肠梗阻所致。处理：持续性胃肠减压、肛管排气、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给新斯的明肌肉注射。5.呃逆：多是暂时性的，有时可为顽固性的，因神经中枢或膈肌受刺激引起。处理：术后早期发生者，可压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气及积液、给以安眠镇静药物或解痉药。如为上腹

24、部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染的可能。(高度提示膈下 感染).6.尿潴留：较多见。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。处理：安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管12天，有利于膀胱功能的恢复。真题男性，45岁，外伤致骨盆骨折、会阴部撕裂伤，术后尿潴留，烦躁不安，最佳处理方法是 A肌注安定10 mg B下腹部热敷 C口服止痛药 D静注氨甲酰胆碱 E留置导尿管 答案:E第三节 术后并发症一、手术后出血1.原因：止血不完善、痉

25、挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制。2.临床（1）术后早期出现失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml，特别是在输给足够血液后，休克不好转或加重，或好转后又恶化者。（2）胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，持续数小时。(2006-3-052)（探查指征）（3）腹部手术后，腹腔内出血局部体征不一定十分明显，特别是没有放置腹腔引流者，只有严密观察或必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。（不凝血）3.预防和处理：术中严密止血，手术探查止血。2006-3-052提示胸腔手术后内出血的指征是引流管中每小时引流出血液量持续超过A150mlB.100mlC.150mlD.200ml

26、E.250ml答案；B共用题干(810题)男性，18岁，因转移性右下腹痛l2小时人院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，查体：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.678kPa(8060mmHg)，腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱协和习题8该患者目前情况，应考虑为何种可能A术后肠麻痹B术后疼痛所致C术后尿潴留D术后腹腔内出血E机械性肠梗阻8答案；D协和习题9为明确诊断，最好选择采取何种措施A继续观察病情变化B腹部X线透视C腹部B超D诊断性腹腔穿刺E导尿9答案；D协和习题10诊断明确后，应采取何

27、种治疗方法A镇静、止痛治疗B留置导尿管C输液输血治疗D持续胃肠减压E剖腹探查术l0答案；E二、切口感染1.临床：类和类切口术后34天，切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热和痛。2.处理：有效抗生素应用和理疗，如有脓肿则需切开引流。三、切口裂开多见于腹部手术1.原因：营养不良，愈合差；缝合技术缺点：线细、结松、腹膜撕裂；腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽。裂开多发生在术后1周左右。裂开分完全和部分裂开两种。2.预防：减张缝合；积极处理腹胀；帮助病人咳嗽；加压包扎，如应用腹带。3.处理：无菌条件下重新缝合，多采取减张缝合。【ZL】男性，7

28、5岁，胃癌根治术后7天，剧烈咳嗽时，突然出现切口疼痛，并流出少量淡红色液体，病人最可能是出现了（2003）C A.切口内癌细胞种植 B.切口感染 C.切口裂开 D.切口血肿 E.切口脂肪液化 (2122题共用备选答案)A12天B35天C79天D1214天E1821天【ZL】21切口裂开再缝合后拆线的时间是（2006）D【ZL】22切口感染常发生在手术后的 （2006）B四、肺不张1.多见于老年人、长期吸烟及患有急慢性呼吸道感染者，常发生在胸腹部大手术后（卧床时间比较长）。2.术后长期发热、RR和HR增快，胸部叩诊部分呈浊音或实音，听诊时有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音。继发感染时，体温升高明显，白细胞和中性粒细胞计数增加。血气分析：PO2下降和PCO2升高（通气血流比例失调）。 3.