小儿神经心理发育及其障碍.docx

1、小儿神经心理发育及其障碍 小儿神经心理发育及其障碍静 进教授：随着医学模式的转变，医学界已十分关注儿童精神卫生问题，近10年来国内该领域的研究有了长足进展，并且用有关理论来指导儿科相关临床工作。然而，传统儿科领域过去较少接触有关理论和临床问题，亦存在儿科医生原有知识背景的局限，这方面工作在儿科领域开展得还相当有限。鉴此，中国实用儿科杂志编辑部就这一专题，本着“百花齐放、百家争鸣”的方针，特邀国内相关领域的部分专家就儿科常见儿童精神卫生问题展开座谈，各抒己见，旨在抛砖引玉，以飨广大读者。1 儿童心理发育特点 李雪荣教授：儿童从婴儿呱呱坠地，其身心均在不停地发育中，其心理发展与身体发育一样，是逐渐

2、的，又有一定的阶段性。儿童心理活动能力发展的物质基础是神经系统，特别是大脑的不断成熟；而心理活动的发展又有赖于后天的学习与环境刺激。如外界的帮助正合适于脑的发展水平，则会促进心理活动健康、快速的发育。如刺激落后于脑的发育，则会使心理发展减慢，甚至残缺。另一方面，如不顾脑发展水平，而过分地超负荷学习，无异于拔苗助长，会损害儿童的心理健康。例如注意力的发展，在3岁以前儿童的注意力基本上以无意注意占优势。3岁以后有意注意逐步发展。在良好教育环境下3岁能集中注意3-5min,4岁能集中lOmin左右，56岁可集中15min左右。对有兴趣的作业，其注意时间会适当延长。因此，对幼儿提倡寓教于乐，需注意教育

3、的趣味性。此期如要求过高，会事与愿违，并会产生厌学情绪，注意力难以集中，以及情绪急躁等不良反应，严重者会影响今后身心健康的发展。 静 进教授:心理发育又称心理发展，指个体或种系从产生到死亡期间持续的有规律的心理变化过程。从物种发生史来看，心理是物质发展到高级阶段的属性，人的心理是人脑对客观现实的反映。大脑是心理活动的物质基础，客观现实是心理活动的内容和源泉，人通过一系列心理活动在实践中能动地反映客观现实。 儿童青少年心理的发展主要指从不成熟到成熟的过程。概言之，指反应活动不断得到改造，是一个日趋完善和复杂的过程。这一过程大体表现在以下4个方面：一是反应活动从未分化向分化、专门化方向发展；二是反

4、应活动从不随意性、被动性向随意性、主动性方向发展；三是认知机能从认识客体的直接外部现象向认识事物的内部本质方向发展；四是对周围事物的态度从不稳定向稳定方向发展。 了解儿童青少年心理发展过程需掌握两个要点：其一是儿童的运动能力、认知、情绪和行为等随年龄的发育规律；评价儿童的心理发育通常以年龄别心理发育水平作为标准。其二是同龄儿童在各项心理要素发展水平上的个体差异，了解和掌握产生这些差异的原因是什么，如何针对这些差异采取有效的干预措施来保障儿童的心理健康发展。 儿童心理发展特点：心理发展包括动作、言语、认知、情绪、人格和社会适应性等方面。这些方面的发展相互影响、相互促成，同时又受不同年龄期生理发展

5、水平、社会生活环境的影响和制约。 a婴儿期 认知发展理论认为，儿童从出生至2岁左右，大致处于感知运动阶段。这一阶段的儿童只有动作性智慧，而没有表象的和运算的智慧。婴儿期的心理发展主要表现在以下几方面，粗大运动：包括抬头(3个月)、抬肩(4个月)、翻身(6个月)、坐(7个月)、爬行(8个月)和站立、行走(12个月)、跳(2岁)等；精细动作：包括视线跟随、手握物、手指动作等；言语：从咿呀学语到有明确含义的语言发展；社会性：包括表情、微笑、认人、啼哭等。婴儿期的心理活动基本上还是初步的、幼稚的。有目的的记忆、思维和行为活动，往往要从2岁以后才开始形成。 婴儿期的动作发育规律是：自上而下：儿童最早发展

6、的动作是头部运动，其次是躯干运动，最后是腿脚的动作，即沿着抬头一翻身+坐一爬一站一行走的方向成熟的。由近及远：发展从身体中部开始，越接近躯干的部位，动作发展越早，而远离身体中心的肢端动作发展较迟。以上肢动作为例，肩头和上臂首先成熟，其次是肘、腕、手，手指动作发展最晚。由粗到细：生理的发展从大肌肉延伸到小肌肉，因此儿童先学会大肌肉、大幅度的粗动作，以后才逐渐学会小肌肉的需要手眼协调的精细动作。从整体到特殊，从孤立运动到共济协调：主要表现在儿童随意运动在力量、速度、方向和稳定性等方面的提高以及各动作间的相互协调。 气质是婴儿出生后最早表现出来的一种较为明显而稳定的个人特征。气质类型是指表现在婴儿身

7、上的一类共同的或相似的心理活动特性的典型结合。一般将婴儿气质类型划分为容易型：表现为吃、喝、睡等生理功能有规律，节奏明显，容易适应环境，情绪愉快而稳定，容易接受新事物和不熟悉的人，这一型的婴儿约占全体的40%；困难型：约占10%，表现为哭闹无常、烦躁易怒、不易安抚，在饮食、睡眠等生理功能活动方面缺乏规律性。迟缓型：约占15%，表现为活动水平低，行为反应强度弱，情绪消极，对外环境和事物的适应较慢。另有35%的婴儿属于上述类型的混合型或交叉型。气质及其类型在婴儿社会化发展过程中具有重要的地位和作用，它对了解和预测婴儿个性发展和社会相互作用系统具有重要的指导意义。 b幼儿期 幼儿期心理发展的水平很大

8、程度上取决于动作和言语的发展。幼儿期动作的发育不是孤立的，它有赖于感知觉、体格和生理功能的发展，反过来又影响着幼儿的智力、情绪、个性的发展。因而在儿童早期，对动作发育程度的测量常被用作儿童心理的筛查及诊断测验，用以评价心理发展水平。 幼儿期是完整的口头言语发展的关键期，也是连贯性言语逐步发展的阶段。其语言发展是先理解后表达，先学发音后用词法句法。在理解的基础上逐步学会应用名词、动词、形容词及副词，表达性言语相继发展。自152岁始，幼儿掌握的词汇开始迅速增加，3岁时增加更快，56岁时增加速度减慢。一般来说，3岁时约能听懂8000个单词，使用300500个词，能说出自己的名字，指出3种以上的颜色，

9、说出3-4个词的句子；4岁时会使用更多的形容词和副词，懂得代词的含义，简单叙述不久前发生的事，说出许多实物的用途，读100以内的数；6岁时说话流利，句法正确。 幼儿的记忆以无意识记忆、形象记忆和机械记忆为主，记忆的持久性发展快，但精确性尚差，记忆的策略和元记忆初步形成，记忆容量随年龄增长而增加。思维开始摆脱动作的束缚，言语在其思维发展中的作用日益增强，在动作前已进行思考，这种思考开始超越时空限制，具备了一定的行为目的性和预见性。但是，幼儿的思维还不能离开实物及其表象，对事物的概括往往是非本质的概括。认知理论将儿童27岁的阶段称为前运算阶段，这时由于符号功能的出现，使儿童开始从具体动作中摆脱出来

10、，凭借象征化格式在头脑里进行“表象性思维”。对幼儿认知发展评价常从其感知觉、记忆、言语、概念、判断、推理等方面进行。 幼儿的社会性认识受自我中心的限制，尽管能区分自己与他人，但仍然认为他人对世界的看法和自己相同；随着社会交往经验的增多，儿童逐渐认识到他人不仅有与自己不同的思维和情感，而且在同等情况下可能有不同的反应，儿童开始理解他人行动的目的性。 情绪的分化在幼儿初期基本完成。在整个幼儿时期，情绪体验已相当丰富。但是，由于幼儿的内抑制能力较差，情绪往往不稳定，缺少控制，常表现得较强烈和高涨。幼儿期的情绪动因和表现方式上都与成人不同。这一时期社会隋感，如道德感、理智感和美感已开始发展，且日益加深

11、和丰富。 儿童气质类型的先天性差别在社会化过程中进一步扩大，从而形成独特的个性。幼儿的个性心理特征已初步形成，开始在兴趣爱好、能力和气质等方面表现出明显的个性差异，初步形成对己、对人、对事物的比较稳定的态度。在教育和环境影响下，幼儿的自我意识，如自我评价、自我概念、自我体验和自我控制等逐步形成并进一步发展。幼儿期形成的个性心理特征及其倾向性具有一定的可塑性，在以后的社会化过程中会发生变化。个性与社会性紧密地交织在一起。可以说，社会化的过程就是儿童个性形成和社会性发展的过程。 c学龄期：6、7岁12、13岁是儿童进入学校学习的时期，学习活动逐步取代游戏活动而成为儿童的主要活动形式，并对儿童的心理

12、产生重大影响。认知理沦将此期称为具体运算阶段，这个阶段的儿童已能逐渐超出知觉的限制，形成守恒概念和可逆性，并能进行具体运算。 学龄期开始，注意力、观察力、记忆力全面发展，表现为有意识的注意开始延长，观察力提高，具有强烈的好奇心。记忆由无意识记忆向有意识记忆加快发展。此期是儿童思维发展的一个重大转折时期，思维逐步过渡到以抽象逻辑思维为主要形式，但仍带有很大的具体性。如低年级小学生虽能熟练地演算加减乘除，但对渚如货币的价值理解就很肤浅。具体形象思维向抽象逻辑思维的过渡，存在着一个明显的“关键年龄”，即小学4年级时期(1011岁)。低年级小学生对不具体、不形象的概念很难记忆，但机械记忆能力却在飞速发

13、展，10岁通常达到一生的最高峰。另外，低年级小学生极具模仿能力，其想象力的发展也以模仿性想象为主。因此，成人的言行对其行为塑造起关键作用，而教师是他们较崇拜的对象，故教师的言谈举止更有楷模作用。 此期儿童的记忆正由机械记忆向理解性记忆过渡，已能对抽象的词汇和具体形象的图画表现出同样良好的记忆；模仿性想象仍占主导地位，但在绘画、手工、游戏中都有大量创造性想象力的进发。 社会化的丰富性促使儿童进一步加深对自我、对他人的认识和了解，使其个性和社会性有了新的发展。学龄期儿童的自我意识处于客观化时期，他们不仅逐渐摆脱对外部控制的依赖，逐步发展内化的行为准则来监督、调节、控制自己的行为，而且开始对自己的表

14、面行为的认识、评价转向对自己内部品质的更深入的评价。 在情绪发展方面，高年级小学生的一些高级情感，如责任感、义务感、正义感、集体荣誉感、社会道德等开始落实在行为表现上，而且远比低年级时深化。例如，他们不单只是简单地“爱好人，恨坏人”，而且能把这种爱憎感从亲人、班级团体扩大到爱国家、爱人民方面。不过，在社会化过程中，消极不良因素的影响，可使小学生的一些骄傲、自满、专横、懒散、嫉妒、幸灾乐祸等不健康的情绪情感有所滋长。 麦坚凝主任医师：儿童的很多神经心理发育疾病，如注意缺陷多动障碍、广泛发育性障碍与婴幼儿时期的注意力发展、婴儿的依恋发展有关，在此特作简单介绍。 注意力发展：新生儿从出生的第35天开

15、始，就可以把视线集中在母亲的面孔上，已经有了集中注意的能力。新生儿似乎偏爱注视具有鲜明对比，尤其是黑白对比的图案，36个月的婴儿头部自控能力加强，扫视环境更加容易，视觉注意更加发展，双手的动作开始灵活准确，由于增长了对外部世界的好奇，集中注意开始为有意识的心理活动所控制，扩展了获得信息的能力；6个月以后，由于婴儿有更多的机会进行社会性交往，经常表现出警戒性注意和积极探索的注意状态。注意的方式除了表现在视觉方面外，还表现在抓取、吮吸、倾听、运动等感知方式上。据调查对于有兴趣的事物，随年龄增长其集中注意的时间逐渐增加。3岁儿童处于学龄前的幼儿园阶段，无意注意得到了高度发展，有意注意能力还在逐步的发

16、展过程中。此时一般还不能运用内部语言的控制来选择对象进行有意识的专注观察，但是到了45岁的时候，儿童可以运用自己的内部语言来维持有意注意。到了5岁的时候，这种有意注意情景下男、女儿童注意稳定性存在性别差别，5岁时女孩的专注力优于男孩，但在6岁后男孩优于女孩。 婴儿依恋的发展：依恋是儿童社会能力的开端，是指婴儿和养育者之间的亲密、持久的情绪关系，主要表现为啼哭、微笑、偎依和追随等行为。依恋可从出生后数月出现，在与环境交往中，开始形成了自我意识，有了交往需要。需要的满足程度，取决于养育者(尤其是母亲)的关心程度。 婴儿在与养育者的相互作用中，逐渐意识到母亲能满足自己的各种需要和愿望，并产生了对她的

17、信赖，建立了最初的人际关系。 依恋的形成和发展分为前依恋期、依恋建立期、依恋关系明确期、目的协调的伙伴关系四个阶段，前两个阶段主要在婴儿期出现。前依恋期(出生至2个月)，又叫无区别的依恋阶段。新生婴儿不区分地对所有的人都出反应。这时哭啼时乳儿对于前去安慰他的人并无选择。此期他们可用微笑、咿呀语同不同的人进行交流。依恋建立期(27个月)，婴儿开始逐渐对熟悉的人有特殊友好的关系，区别亲疏的人，并特别愿意与亲人接近。逐渐不能忍耐同父母 的暂时分离，在婴儿后期阶段开始建立依恋。依恋关系 明确期(712个月至24个月)，在此阶段，婴儿对亲人依 恋变得强烈。由于婴儿运动能力的发展，可以去主动接近 亲近的人

18、和把母亲或看护人作为一个“安全基地”去主动探 索周围环境。在这探索过程中，开始形成了分离焦虑和陌 生焦虑，并以反抗、恐惧等表现出来。目的协调的伙伴关 系(24个月以上)。此时幼儿已能较好地理解父母的愿望、 情感和观点等，同时能调节自己的行为。能够忍耐同父母 的短期分离，他相信父母将会返回。 如果在婴儿与抚养者之间缺乏感情联接，婴儿早期出 现的需求和感情表示，因得不到及时反馈而可能渐渐减弱， 则不利于良好的社会适应行为的建立，也不利于建立起对 人的信赖和依恋。婴儿在早期形成的依恋，对他们以后的 行为会产生重要的影响。一些在早期未形成依恋关系的婴 儿，成长后可能不会很好地与他人相处，缺乏基本的信任

19、 感，出现孤独行为。因此，婴幼儿应当有一个与母亲(或一 个稳定养育者)之间温暖的、不断的、亲密的、连续的关系。 培养婴儿对自己、对父母、对同伴的信任感，同时培养积极 的探索行为和交往能力，为儿童社会化发展奠定良好基础。 2 儿童神经心理发育的评估 静 进教授：心理发育评估狭义上亦称为心理测验，是一种使心理现象数量化的心理学技术，即行为样本的客观的标准化的测量。一般采用心理测验的量表，以分数或等级对人的心理行为变化进行定量分析和描述。心理测验主要用于能力评价、人才选用、教育评价、临床心理诊断、行为评定、干预效果评估等方面。 心理测验按测验目的、测验性质、测验方法、测试组织形式等不同，大致分为以下

20、几类： a测验目的 智力测验：以测定人的智力为目的。如比奈西蒙量表、韦克斯勒量表、瑞文测验联合型(CRT)、绘人测验等。人格测验，如艾森克人格问卷(EPQ)、14项人格特性量表(4PF)等。神经心理测验：用于研究脑与行为的关系，临床上测量病人在脑病损时所引起心理变化的特点。如HR成套神经心理测验、视觉保持测验、利脑测验、触觉辨别测验等。特种技能测验用于检测人的特殊才能。如音乐、机械技巧、绘画、文书等多种特殊能力测验。适应性行为评定：旨在评定被测人智力以及社会适应能力。如社会成就量表、智残评定量表、儿童行为量表等。 b测验性质 言语测验：以言语来提出刺激，被测人用言语作出反应。大部分心理测验属于

21、此类。非言语测验：也叫操作测验，主试者用操作或语言提出刺激，被测人则用操作来作出反应。语言与操作混合测验：结合了上述两方面的测试内容，如韦氏儿童智力量表(WPPSI、WISCR)属此类测验。 c测验方法 问卷：文字测验中采取问答形式的测试方法，用于行为和态度的测量。作业测验：多以图形或其他类符号形式，让被测人作出特定反应。投射测验用于没有结构性的或没有固定意义的测题，引起被测人的反应，借以考察其所投射的人格特征和品质的一种测验。如罗夏墨迹测验、主题统觉测验等。 d测验组织形式 个体测验：即主试人与被测人面对面进行的测试。诊断性测验多属此类。团体测验：一个主试人同时对多个被测人进行的测试。教育心

22、理测量多以班级团体进行； 实施测验的原则：根据目的选择测验；与被试儿童建立友好、信任的关系。正确解释测验结果；遵守测验道德；保密。 ， 婴幼儿测验：婴儿的言语能力是有限的，运用言语应答形式来测评婴儿心理发展是行不通的。在婴幼儿期心理发育的水平更多是通过动作反映出来的，即可根据婴幼儿动作发展推断心理发育。因此，较著名的婴幼儿发育量表大都以动作测评内容为主。国内较常用的发育评价(筛查)量表包括：格塞尔(Gesell)发育量表：适用于4个月至3岁的婴儿。量表由8个分量表的63个项目构成，涵盖动作、顺应、言语及社会应答四个方面。施测时根据儿童的所谓关键年龄期，以成熟年龄比实际年龄再乘以100来换算出发

23、育商数。丹佛发育筛查量表(加盯)：主要用于06岁儿童，内容包括105个项目，亦分布于动作、顺应、言语及社会应答四个范畴。它的目的是智能筛查；而非诊断，即筛选出智力落后的大致范围，再对筛出的可疑者做进一步的诊断性检查。一般施测于一个儿童约需时20min。贝利婴儿发展量表：适用于230个月的儿童。包括三个分量表：一是智能量表，有知觉、记忆、学习、问题解决、发育、初步的语言交流、初步的抽象活动等；二是运动量表，主要测量坐、站、走、爬等粗运动以及双手手指操作技能；三是行为记录，包括情绪、社会行为、注意广度以及目标定向等。新生儿行为评定量表：是目前应用于年龄最小的量表，有27个行为项目，分别列于习惯化、

24、朝向反应、运动控制成熟度、易变性、自我安静能力、社会行为六个类型中。27个项目均按9级评定冲间状态为正常，两端为偏异。我国“03岁小儿精神发育检查表”：由中科院心理所和首都儿科研究所共同研制，其内容主要来自格塞尔发育量表、贝利量表和丹佛量表。 目前临床上对小儿神经心理的检测理论和操作规范及其意义不甚了解，在此阐述一下我个人观点。 儿童神经心理特征及其检测意义：神经心理学是研究脑与心理或脑与行为之间相互关系的科学，神经心理测验是其众多研究方法中的一种，旨在通过测验来间接了解大脑不同区域功能和测量病人在脑损伤时所引起的心理变化特点。儿科临床应用神经心理学测验，主要采用操作行为或视觉空间方面的项目来

25、定量分析儿童的认知水平、智力、感觉运动能力、记忆、言语、反应速度、思维能力等，旨在为诊断和制定针对性矫治措施提供依据。临床儿童神经心理检测的主要目的是：认知水平评价；鉴别诊断；判断预后；制定治疗教育方案。 传统神经心理学理论基本来自对成人脑损伤的研究。但儿童的神经心理机制及其特征与成人有所不同。因儿童大脑功能的分化和其所涉及的神经网络的串联与并联机制，更突出体现在当神经系统受损时，可通过建立旁侧通路来补偿受损功能。如儿童语言中枢受损时，可依靠很强的代偿功能建立旁侧通路，或可建立新的中枢域以恢复语言功能。同样，儿童期各感知觉系统的相互影响与作用，也比成人明显，一个系统受损时容易罹及另一系统的功能

26、。另外，儿童大脑各系统的发展是交替出现的，低级中枢的髓鞘化完成早于像额叶类的高级中枢，感觉系统和运动系统的髓鞘化完成早于整合系统。说明，此期大脑各系统发生某种功能障碍时，较难确定是发育迟缓所致还是器质性病变的结果。儿童期的神经心理功能较之成人更具代偿性和可塑性，矫治后较少形成类似成人脑损伤者所见特定持久性障碍。须强调的是，儿童神经心理学检测及其结果和解释也与成人有所不同，测试结果往往有较大的不确定性和局限性。当然，有些脑损伤儿童存在特定的神经心理反应和有相应的神经病灶，如语言损害严重的孤独症儿童可表现相对特定的神经心理反应，影像技术也发现其特定区域的病变，而且常规语言矫治方法收效甚微。另一特点

27、是，儿童神经心理特征较少独立表现，往往伴随复合症状出现。这种情况还较多见于广泛性发育障碍、学习障碍、发育性语言障碍、精神发育迟滞等。说明儿童神经心理学诊断更需要其他辅助方法提供依据。从此意义上讲，广义的神经心理学检测除传统测验外，也还包括神经电生理、影像学、神经系统软体征等的检查。 常用神经心理学测验： a.认知测验：儿科临床常用于检测整体智力的测验有 比奈西蒙量表和韦氏儿童智力量表。比奈量表为年龄量 表，施测没有时间限制，高年龄(15岁以上)主要测验语词 流畅性和语词推理，忽视空间能力；低年龄(37岁)主要 测验词语、视觉运动、图形、形象化、控制冲动、认知能力等。 因子分析研究表明，其负荷因

28、子特征没有韦氏儿童智力量 表明显，所谓一般智力因素(G因素)可负荷于各年龄的测 验。目前国外使用的主要是该量表的第4版，此版的内容 和形式已与原版有很大不同。韦氏儿童智力测验为离差量 表，下分言语和操作两个分量表及12个分测验，施测有时 间规定。故此，比奈测验所得IQ值往往高于韦氏量表贝 值。韦氏量表一般包含语词理解因素和知觉组织因素两大 因素，其中言语量表主要负荷理解因素，而操作量表主要负 荷组织因素，负荷一般智力因素的各分测验权重值各有不 同。临床应用发现，言语量表和某些操作部分用于言语理 解困难儿童或孤独症儿童比较困难，但对聋童用手势来做 指示，被认为是一种有效的变换处理。韦氏儿童智力量

29、表 除用于智测外，还用于神经心理测验，甚至近年来有人将其 中的某些分测验用于人格评估。须说明，单靠韦氏儿童智力量表所得IQ值来评价儿童的认知水平还不够全面。因其各分测验反映的是智力结构的不同侧面，用于障碍儿童时，还须根据其剖面图作特征与结构分析。一般矫治对策也是根据此确定。测验原则要求，儿童对测验的态度、对测验环境的反应方式也应作详细观察记录。瑞文测验联合型(CRT)属于非文字测验，为标准型渐进矩阵图形。它侧重于测定抽象推理能力类比推理，适用于575岁范围。因子分析表明，它的各单元测题相当集中于一个独立的因子一般智力。临床研究显示，该量表除推理能力外，还能较好地反映儿童视结构分析、空间认知等能

30、力。加之可以做团体测试，施测省时省力，符合儿童兴趣，还适合于跨文化测试和聋哑儿童测试，是应用效价最好的测试工具之一。 较经典的神经心理测验是HR成套神经心理测验和Luria成套神经心理测验。HR测验已有国内修订版，临床上可用于成人和儿童。Luria成套神经心理测验一般是根据各分测验的原始积分换算成T分，并画出全测验的剖面图，根据临界水平和剖面图判别有无脑病损和确定病侧。但临床应用发现，该量表的某些条目不大适用于儿童，尤其是障碍儿童较难完成。为改进传统智力测验的某些局限，最近国外研制了该量表的儿童版考夫曼儿童评价量表(KABC测验)，内容上进行了重大改变，藉此探索和定位障碍儿童脑功能损害。它适用于212岁的儿童，其非言语分测验要求模仿性反应或要求被试注意主试人的非言语提示。有时孤独症和注意缺陷多动性障碍儿童较难进行。由于目前还在进行该量表的标准化工作，其信度和效度有待确定；还因为该量表施测较费时间，加之近年来影像学技术长足发展，使这类测验的应用受到挑战。国内引进和修订的HR测验的儿童版，主要用于测查儿童感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象