医疗核心制度制度.docx

1、医疗核心制度制度东莞市大朗医院十五项医疗核心制度目 录首诊负责制度三级医师查房制度危重疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度新技术准入制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度值班、交接班制度病历书写制度、管理制度临床输血管理制度谈话告知制度手术分级管理制度分级护理制度首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关

2、科室治疗。三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病人，如因本院条件所限，确需转院者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。五、对已接诊需会诊或转诊的病人，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病人特别是危重病人，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊科室主治以上医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。七

3、、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记，备查。八、首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度一、科主任、高级职称医师查房每周次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每3天至少1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病人每日至少查房1次。 二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。 三、查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、 四、查房内容： 1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。 2、主治医生查房：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、手术后的病人，听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病人病情变化，倾听病人陈述并征求病人的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、转院、出院问题等。 3、住院医师查房：巡视所管病人，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步

5、检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱。 五、为防范医疗纠纷，避免误会，各级人员查房时，不得在病人及病人家属面前讲解病情，更不得在病人及病人家属面前指责医疗工作中的不足和批评其他医务人员的缺点。危重疑难病例讨论制度一、危重病人和入院三天不能明确诊断者，专科小组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务股后组织全院讨论。三、科内讨论会由主管医师提出，科主任或专科小组组长同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。主管医师应于讨论日期3天前提出，

6、以便大家事先参阅病历，检查病人，翻阅文献，做好发言准备或提出问题。主管医生应于事先将有关材料加以整理，进行充分准备。四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病人的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。2、经治医师报告病历。3、讨论目的。4、讨论意见（每人发言记录）。5、结论或主持人意见。6、记录者签名。会诊制度一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。二、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 三、

7、急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。申请会诊的医师必须在场。 四、科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 五、院内会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意并签字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。 六、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务股批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科室主任主持。必要时，携带病历，陪同病人到院外会诊。 七、会诊要求：1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。2、急会诊由值班医生负责，其

8、他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。3、参加会诊人员，应详细检查病人，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。危重患者抢救制度一、对于危重患者应第一时间就地给予抢救处理，同时交待其他人员通知相关医生、护士协助抢救，并向科室二线医师、科主任报告。二、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊相关科室主任或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务股组织实施，院领导亲临现场指导。三、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。四、门、急诊病人抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者

9、由首诊科室收治或医务股指令收治。五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。六、抢救中要随时做好与病人家属的沟通与告知工作，并签署必要的知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。为防范医患矛盾，一般安排有权威的医务人员及时、反复向家属交待病情及预后。七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加以注明。八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使

10、用。各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。新技术准入制度一、医院鼓励全院各科积极开展新技术、新项目，不断开拓诊疗服务范围，丰富诊疗服务内容。二、开展临床医疗新技术、新项目不得超出我院诊疗范围。三、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。四、各科室开展新技术或引进填补本院技术空白的新项目，应先提出申请，经医院学术委员会论证，由主管领导审批同意后方可开展。五、项目负责人应先向科室提交新技术、新项目开展（应用）的书面申请报告，报告书应详尽阐述该项技术的科学性、先进性、医疗效果，现有技术条件（人员、技术水平、设备

11、）、市场需求、市场策划、资金投入及效益分析。项目负责人所在科室主任或本学科专家，应根据项目负责人的实际技术水平，对新开项目的可行性、安全性进行认真评估、审核，签署意见后，将书面申请报告送医务股。医院学术委员会应组织专家对申请项目的技术性、可行性、效益产生等进行客观、全面的论证并签署意见，报主管领导审批。六、申请技术准入的项目负责人必须具有3年以上相关临床技术经验，并具有高年资主治以上职称，首次开展准入技术的人员必须具有相关的培训经历并经考核合格。七、对审批通过的新技术、新项目建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。八、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理

12、与评价，并有相应的文字记录资料。九、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。十、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。十一、新开展的新技术、新项目必须符合伦理道德规范，在实施过程中，充分尊重患者的知情权，并注意保护患者安全。十二、项目未经审批准入，一律不得开展。若擅自开展而引起医疗纠纷或事故则由当事人承担，医院不承担任何责任。构成犯罪的，依法追

13、究刑事责任。术前讨论制度一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。二、讨论会由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病人的意见、术中可能发生的问题及防范对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理措施等简明扼要地汇报，然后进行逐一讨论。主持者根据讨论情况做小结，确定手术方案、术者及助手人选。三、讨论情况由主管医师记录，按广东省病历书写与管理规范要求书写术前讨论记录。四、讨论结果及所确定

14、的诊疗方案应及时告知病人或家属，并签署手术同意书。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。 二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例24小时内进行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。三、死亡病例讨论由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请医务股及相关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。讨论内容包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，明确死亡诊断和死亡原因，分析诊疗护理是否恰当及时，总结经验教训，是否争取尸检等。四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经主治医师审

15、查签字后，入病案存档。 五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保管。查对制度一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后

16、，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、

17、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病区。六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科室、姓名、住院号。七、放射科 1、检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病区、姓名

18、、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病床号。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、功能科（心电图、脑电图、超声波等） 1、检查时，查对科别、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报

19、告时，查对科别、姓名。 值班、交接班制度一、各科室必须24小时设立一、二线医师值班，有条件的科室还应设立三线值班。各独立值班医师必须是有执业资格的本专业医师，二线值班医师必须由本院主治医师以上人员担任。二、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。交班时，应巡视病房，做到对所有在科病人的病情心中有数。危重病人实行床边交接班。三、各病房科室、急诊科留观室均实行早班集体交接班，每晨8点钟由科主任或总住院医师或护士长召集全病区医护人员开晨会，由下夜护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人的诊疗、手术及护理要点，每次晨会控制在半小时以内。交接班人在

20、未完成交班前，不得离开病房。四、各科医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。五、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题应及时请上级医师处理。六、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经总住院医师或科主任批准并交待工作后方可调换。七、临床科室交班具体要求1、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班

21、做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后由接班医师继续完成。2、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。3、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。八、其他有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、超声、心电图室等医技科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守，切实保证节假日和夜晚医疗护理工作的正常进行。2、后勤科室如水电、司机、设备、信息等科室必须设专人值班。九、值班人员要做好班内所有工作。遇有重大问题，要及时向上级请示报告。十、医院设行政总值班，负责处理非正常上班时间全院安全、行政和医疗护理管理事项。病历书写制度一、

22、医师应严格按照病历书写基本规范（2010年版）要求书写病历，应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得采用刮、粘、涂，医师应签全名。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。二、病历一律用中文书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，以及药名等可以使用规范的英文名称书写。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。三、门诊病历书写的基本要求： 1、门诊病历要简明扼要。病人的姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作

23、单位、监护人、住址、药物过敏史要求如实填写。就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等均需记载于病历上，由医师书写签名。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3、每次诊疗，均应填写日期，急诊病历就诊时间应具体到分钟。 4、 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 5、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 6、门诊医师对转诊病

24、人应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历书写的基本要求： 1、患者入院后必须于24小时内完成入院记录，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、其他病史（个人史、婚育史、月经史、家族史）、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。2、病历可由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院记录和首次病程记录须由住院医师书写。 3、病程记录包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，

25、内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录一般前2天应每天记录一次，对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 5、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。 6、凡移交病人均需由交班医师书写交班记录，接班医师于接班后24小时内

26、完成接班记录。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 7、凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 8、各种检查报告单应按顺序粘贴。 9、出院小结应在患者出院后24小时内完成。 出院小结内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 10、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。11、24小时内入出院记录应当于患者出院后24

27、小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。12、患者死亡后一周内应组织死亡病例讨论，死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。13、打印病历应当按照病历书写基本规范规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历管理制度 一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病人自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。 二、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于

28、24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 四、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 五、病历在科室、住院收费处和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1、除涉及病人实施医疗活动的医务人员及医务股相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病人的住院病历。2、本院正式医务人员借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天。3、借阅者应爱护病案，确

29、保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：病人本人或其代理人；死亡病人近亲属或其代理人；保险机构；公安司法机关。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人死亡证明、近亲属及其代理人的有

30、效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或者其代理人同意的法定证明材料；病人死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务股出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。九、发生医疗问题争议时，由医务股在病人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。临床输血管理制度一、输血适应症，对于手术备血应事先做好准

31、备。对输血量及所需血液成份需严格掌握。二、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管院领导同意、备案，并记入病历。三、输血申请单由经治医师按要求逐项填写，严格执行审批程序，经主治医师审签后连同受血患者的血标本一起提前呈交输血科。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。四、病人输血前应做血型、感染四项、肝功能、血常规检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。五、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。不准患者陪人和家属、卫勤人员、实习生代替医护人员取血。六、除患者的经治医师或其上级医师，任何人不得代替医师填写血型、用血量、血液成份或改填输血申请单，或代替、模仿医师签字。七、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与检验科(输血科)联系是