1、高安太阳镇南阳采石场10高处坠落事故高安市太阳镇南阳采石场“5.10”高处坠落事故 调查报告 高安市太阳镇南阳采石场“5.10”高处坠落事组2018年6月4日 关于高安市南阳采石场“5.10”高处坠落事故调查报告 2018年5月10日上午11时30分,高安市南阳采石场在炮后清理浮石时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、江西省安全生产条例等法律法规规定, 2018年6月1日,高安市人民政府组织市安监局、监察委、公安局、总工会等有关单位成立了事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘察、查阅相
2、关资料和询问有关当事人,查明了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:一、 基本情况 (一)高安市南阳采石场概况。高安市南阳采石场位于高安市太阳镇管头村境内,属自然人独资企业,场长李剑峰,该采石场采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、主要负责人安全资格证齐全有效,采矿许可证有效期至2019年4月2日,证号:C360983*0014931;安全生产许可证有效期至2019年2月14日,证号:(赣)FM安许证字2005C102;营业执照有效期由2016年6月23日至长期,统一社会信用代码:91360983MA35JCXE8N;场长:李剑锋,
3、安全生产管理人员资格证有效期至2019年11月25日,证号:362222*。属2015年资源整合后保留的采石场,2017年年产量约10万吨。2018年全国两会结束后,该采石场按照高安市安监局非煤矿山企业复工复产工作要求,组织隐患排查并经太阳镇安监站验收合格后,再经企业申请、镇政府验收,市国土资源局、环保局、安监局按各自职责审核同意,报市政府分管领导批准,最后由市安监局出具批复文件,同时抄送市公安局,进行正常生产。在批复中,对企业恢复生产时间,作业区域明确限制,对安全生产检查及隐患排查治理,依法依规规范作业中自上而下开采顺序,平台凿岩、铲凿作业,消除“一面墙”高陡坡作业等严格要求。企业正常生产后
4、,市安监局、太阳镇安监站也对企业进行了日常监管,各自下发了执法文书,对未按要求开展隐患排查治理,安全风险分级管控,职工培训教育等工作及表层超前剥离不够,作业面存在浮石危石,上山公路坡陡等问题和隐患明确了整改要求和整改复查工作。(二)高安市瑞安爆破工程有限公司概况高安市瑞安爆破工程有限公司成立于2014年9月,公司地址位于高安市赤土板路177号,属自然人投资企业,营业执照有效期由2014年09月03日至长期,统一社会信用代码:918609833146516746;爆破作业单位许可证有效期至2019年7月27日,编号:3600001300159,为三级设计施工、安全监理企业;法定代表人:雷海。该公
5、司于2017年5月12日与高安市南阳采石场签订爆破工程合同,承担南阳采石场土石方爆破任务。(三)事故损失情况该起事故导致1人死亡。死者:刘奇清,男。年龄51岁,凿岩工湖北荆州人,身份证号:420801*。直接经济损失100余万元。二、事故经过、救援过程及善后情况2018年5月31日,江西省安监局在宜春市安监局、高安市安监局配合下,对举报南阳采石场发生死亡生产安全事故一事展开调查,经过从死者刘奇清身份信息入手,在高安市公安部门协助下,发现刘奇清户籍已死亡注销,经过顺藤摸瓜,查清了以下事实:2018年5月10日,南阳采石场安排带班长雷帮富会同包括死者刘奇清在内的8名凿岩工,分别在东面采场平台、山顶
6、、南面边坡上三个区域凿岩作业,自清晨至上午10时左右,共施工钻孔102个。瑞安爆破工程公司于当日9时左右,由公司相城服务队长金贵其安排爆破员、安全员运送炸药、雷管等火工产品到南阳采石场山脚下,分发炸药、雷管至10时,尔后,由9名凿岩工各自领取炸药、雷管到自已施工区域进行装药、联线、封孔工作至11时30分左右,布好警戒后,分别由凿岩工在三个区域起爆,期间,瑞安爆破工程公司爆破员罗正章、安全员袁晓牛在现场进行警戒和观察。解除警戒后,瑞安爆破工程公司现场作业人员填写好爆破作业日记撤离现场。9名凿岩工开始清除爆破产生的浮石,带班长雷帮富会同包括死者刘奇清在内的8名凿岩工,采用从山顶系安全绳从上往下用撬
7、棍清理浮石。刘奇清在清理浮石过程中,由于山顶系安全绳钢钎插入深度只有一尺左右,造成刘奇清清浮石时钢钎崩脱,掉入坡底,被跟随掉落的岩石砸伤,当场死亡。事故发生后,场长李剑峰组织人员自行处置,拨打120急救电话,医生确诊死亡并出具死亡证明,送高安殡仪馆火化,与死者家属签订100万补偿协议等一系列工作,但企业没有向高安市政府、太阳镇政府及高安市安监局报告,一直隐瞒了事故的发生。三、事故原因分析及性质认定(一)事故原因分析经事故调查组现场勘查、调查取证和专家技术分析,认为事故发生原因有以下几个方面:1、直接原因凿岩工刘奇清违反安全操作规程,违章作业,是此次事故发生的直接原因。2、间接原因(1)南阳采石
8、场主体责任落实不到位,未履行安全生产管理职责,未按复产批复要求进行分层分台阶开采,在禁采区高陡边坡违规作业,排险工作未制定安全技术措施,是此次事故发生的主要原因。(2)高安市瑞安爆破工程公司现场安全生产责任落实不到位,对瑞安爆破工程公司相城服务队长金贵其未到爆破作业现场指挥失察,对南阳采石场山顶、南面边坡上施工的钻孔位置,不符合该公司编制的南阳采石场爆破项目工程爆破设计方案,没有拒绝爆破作业;且放任不具备爆破资格的凿岩工进行爆破作业,导致浮石隐患源产生,是此次事故发生的重要原因。(3)太阳镇党委政府对南阳采石场未按批复复产要求,没有分层分台阶开采,形成高陡边坡等问题和隐患制止不力,履职不到位,
9、没有对企业高陡边坡作业违法行为及时进行制止,是此次事故发生的原因。(4)高安市安监局对南阳采石场存在安全生产隐患排查整改问题督促不力,也是此次事故发生的原因。(二)事故性质认定通过对造成该事故原因的分析,认定该事故是一起由于南阳采石场安全生产主体责任落实不到位、不遵守国家安全生产法律法规;瑞安爆破工程公司现场安全管理执行不严格,而导致的生产安全责任事故。4、事故责任划分及处理意见1、南阳采石场凿岩工刘奇清(群众)违反安全操作规程,违章作业,对事故的发生负有直接责任,建议鉴于其在事故中死亡,不予追究。2、南阳采石场凿岩工班长雷帮富(群众)开展职工安全教育不够,对刘奇清违章作业未及时进行制止,违反
10、了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第三项的规定,建议给予警告并处以罚款8000元。3、南阳采石场分管安全生产工作的副场长(专职安全生产管理人员)李国群(党员)履行安全生产管理职责不到位,违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定,对事故负有重要领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第三项的规定,建议给予其党内记过处分,依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第三项的规定,处以罚款6000元。4、南阳采石场场长李剑锋(群众)作为安全生产第一责任人,安排人员在未经批复区域的高陡边坡面进行作业,且发生安全生产
11、事故后,瞒报事故。违反了中华人民共和国安全生产法第十八条的规定,对事故负有主要领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定,建议撤销其主要负责人安全资格证,并依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第一款规定,处以上一年收入60%罚款,并移送司法机关处理。5、瑞安爆破工程公司爆破员罗正章(群众),未正确履行岗位职责,放任现场作业凿岩工从事本应由其承担的装药、联线、封孔、起爆等工作,工作失职,违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项的规定,建议给予警告并处以罚款8000元。6、瑞安爆破工程公司安全员袁晓
12、牛(群众),对现场爆破作业中装药、联线、封孔、起爆等工作,由非爆破员承担,没有制止和向单位报告,工作失职,违反了中华人民共和国安全生产法第五十六条的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第三项的规定,建议给予警告并处以罚款6000元。7、瑞安爆破工程公司相城服务队长金贵其(群众),对南阳采石场未按照南阳采石场爆破项目工程爆破设计方案施工钻孔,在危险区域爆破作业拒绝不力;对公司爆破员、安全员未全面履行岗位职责管理不严,违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项的规定,建议给予警告并处以罚款80
13、00元。8、高安市太阳镇安监站驻矿安监员杨水平(党员、聘用人员)对企业违规在高陡边坡作业、职工违章行为制止不力,违反了江西省安全生产条例第四十二条第三、第四款的规定,对事故负有重要责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规定。建议给予政务降级处分并辞退; 9、高安市太阳镇安监站站长刘作军(党员)对驻矿安监员驻矿期间,制止南阳采石场未按批复复产要求,没有分层分台阶开采,形成高陡边坡等问题和隐患不力,工作失察,违反了江西省安全生产条例第四十二条第三、第四款的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规定。建议给予政务记过处分。 10
14、、高安市安监局非煤矿山股股长兰平原(党员)对南阳采石场存在安全生产隐患排查整改问题督促不力,工作失察,违反了江西省安全生产条例第四十四条的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规定。建议给予政务记过处分。 11、时任高安市太阳镇人民政府副镇长李小龙(党员)对南阳采石场未按批复复产要求,没有分层分台阶开采,形成高陡边坡等问题和隐患不力,工作失察,违反了江西省安全生产条例第四十二条第三、第四款的规定,对事故负有重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规定。建议给予政务警告处分。 12、高安市安监局副局长朱建华(党员)对南
15、阳采石场存在安全生产隐患排查整改问题督促不力,违反了江西省安全生产条例第四十四条的规定,对事故负有重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规定。建议给予政务警告处分。 13、 高安市太阳镇党委副书记、镇长何宝金落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不实,督促不力,对事故的发生负有领导责任,建议全市通报,并向市委、市政府作出深刻的书面检讨。14、高安市太阳镇镇党委书记况建新落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不实,督促不力,对事故的发生负有领导责任,建议全市通报,并向市委、市政府作出深刻的书面检讨。15、高安市太阳镇党委委员梁保平对南阳采石场未按批复复产要求,没
16、有分层分台阶开采,形成高陡边坡等问题和隐患不力,工作失察,对事故的发生负有领导责任,鉴于其在事故发生后分管非煤矿山安全生产工作,建议给予谈话提醒。16、高安市南阳采石场组织违规作业,瞒报生产安全事故,违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条、第四十一条和生产安全事故报告和调查处理条例第九条的规定。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六条第一款规定,建议处以100万元罚款。17、高安市瑞安爆破工程公司安全管理工作不力,安全检查不到位,没有发现现场作业人员违反操作规程,及南阳采石场未按照南阳采石场爆破项目工程爆破设计方案施工钻孔等违规行为,违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定。依据安
17、全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项的规定,建议给予警告并罚款10000元处理。18、责令太阳镇党委政府、市安监局向市委、市政府写出深刻检讨,并开展自查自纠,防止类似情况发生。五、防范措施及建议1、强化法治观念,提高依法办场意识。要严格依法依规组织生产,切实落实企业主体责任。2、开展安全培训教育,提高职工安全意识。要按照职工安全培训要求,结合本企业特点,积极开展安全培训教育活动,以警示教育为主线,深入推进反“三违”活动。3、强化属地管理和安监部门监管责任,及时发现隐患,整改隐患,加大监督检查执法力度,督促企业在满足安全生产条件的基础上正常生产。4、加快风险分级管控建设,摸清风险底数。要建
18、立健全风险分级四色分布图、安全风险告知牌和风险管控责任清单、措施清单、应急处置措施清单,促进安全生产岗位责任制落实。5、切实加强驻矿安全员的队伍建设,挑选吃苦精神强,责任心强,业务水平高的驻矿安全员,履行好驻矿安全员的职责。6、建立完善安全生产应急管理预案,加大值班值守力度,健全信息报送制度,坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报现象发生。7、非煤矿山企业要加强外包工程管理,把外包工程队伍纳入本企业安全管理范畴,在安全生产工作中统一安排,统一管理;外包工程队伍在服从非煤矿山企业安全管理同时,作为专业施工单位,对服务企业违章指挥要坚决拒绝。 附件:高安市南阳采石场“5.10”高处坠落事故调查组成员名单2018年6月4日附件:高安市南阳采石场“5.10”高处坠落事故调查组成员名单 序号姓名工作单位及职务备注1黄建市安监局局长组长2袁路廷市监委第二纪检监察室主任副组长3聂保君市安监局副局长成员4朱胜利市公安局安全生产犯罪侦查大队大队长成员5邹建平市总工会部长成员6刘涛市安监局综合股股长成员
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