胃十二指肠病人教案.docx

1、胃十二指肠病人教案湖 北 医 药 学 院 教 案单 位:湖北医药学院护理学院护理三系教 研 室:外科教研室姓 名:刘 俊课程名称:第四版外科护理学学 期:20102011学年第一学期课程名称中文名称外科护理学英文名称Surgical nusing课程简介外科护理学注重结合我国护理教育与实践的现状,就是以人的健康为中心,以整体护理为方向、护理程序为框架,按护理评估、常见护理诊断/问题、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育六个方面引导学生学习临床护理专业的课程。课程目标就是让学生掌握护理基本理论、基本知识与基本技能,培养学生发现问题、分析问题、解决问题、独立思考与评判性思维的能力,为学习以护理程

2、序为框架的各种临床护理课程,及日后走上临床护理工作岗位,应用护理程序开展整体护理,促进病人健康,夯实所必须具备的知识、技术与能力基础;让学生能以全面、系统、整体的观点认识病人的需要与护理技术能力,适应现代护理的发展需求。本课程为专业必修课共140个学时。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课,精通本学科的内容,同时必需熟悉相关课程,教学中做到能宏观与微观相结合,形态与功能相结合,基础与临床相结合。2、教师必需深入研究教学法,根据各专业培养目标与课程设置目标认真研究教学内容,分层次分专业教学,充分发挥学生的主体作用,激发其求知欲望,培养学生的自学能力。3、在教学过程中,教师应注重学生综合分析、解

3、决问题能力与实践技能的培养,注重学生创新意识与思想品德的培养。教材选用外科护理学曹伟新 李乐之主编 第四版 人民卫生出版社 规划教材参考书籍与常用网地址参考书籍:1、外科学吴在德主编,人民卫生出版社,第六版 2、临床护理(上册)王兴华主编,科学出版社,第一版3、外科护理学自学辅导顾沛主编,科学出版社,第一版 常用网址:丁香园医学药学科学生命专业网站护理专业授课章节第二十六章 胃十二指肠疾病病人的护理授课对象2011级药护学院护专1班学时1时 间2011、9、20授课地点5511教室教 材外科护理学教学目的要求教学目标及要求识记 胃十二指肠的解剖生理特点 胃十二指肠溃疡、胃癌的病因病理理解 胃十

4、二指肠溃疡、胃癌的临床表现 胃十二指肠溃疡并发症的临床表现 胃十二指肠疾病的处理原则运用 胃十二指肠溃疡并发症病人的护理 胃十二指肠疾病手术病人并发症的预防、观察与护理教学重点难点教学的重点与难点重点:胃十二指肠溃疡并发症病人的护理 难点:胃十二指肠疾病手术病人并发症的预防、观察与护理教学方法1、多媒体课件讲授法(声音、动画效果)与板书相结合的形式,生动活泼、深入浅出、风趣幽默,将科学性、艺术性、实用性融为一体,结合临床进行讲解。2、与同学双向互动、提问3、案例分析讨论采用多媒体教具多媒体课件、临床病例授课提纲第二十六章 胃十二指肠疾病病人的护理理导入 1分钟解剖 1分钟病因、病理 3分钟临床

5、表现 5分钟辅助检查 3分钟治疗处理原则 5分钟病例讨论 8分钟护理评估 3分钟护理问题 2分钟护理措施、健康教育 8分钟本课内容的总结及思考题 1分钟授课主要内容与步骤备注第二十五章 腹部损伤病人的护理(40分钟)学习内容第一节、解剖生理概要第二节、胃十二指肠溃疡及并发症1、胃十二指肠溃疡 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔 3、胃十二指肠溃疡大出血4、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第三节、胃癌第一节 解剖与生理概要胃的解剖胃的血供:丰富动脉:胃后动脉、胃短动脉静脉:与同名动脉伴行胃的生理两大功能:运动、分泌就是贮存、消化食物的重要器官混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时胃液约1500-2500

6、ml,由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成十二指肠位于幽门与空肠间,长25cm左右,形成C状包绕胰头分四部 球部:就是十二指肠溃疡的好发部位降部:后内侧中下1/3就是胆总管与胰管的共同开口水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行升部:十二指肠悬韧带就是十二指肠与空肠分界的解剖标志第三节 胃十二指肠溃疡及并发症 十二指肠前壁小溃疡 病因攻击因子 胃酸、胃蛋白酶、微生物、药物等(病理性高胃酸分泌) 保护因子 胃粘膜屏障胃粘膜屏障受损 胃溃疡、十二指肠溃疡 病理生理与分型胃溃疡多发于胃小弯根据胃溃疡发生部位与胃酸分泌可分四型(1、2、3、4型)十二指肠溃疡发生在壶腹部球部以下溃疡为球后溃疡 临

7、床表现1、特点: 反复性:慢性过程呈反复发作周期性:发作呈周期性节律性:发作时上腹痛呈节律性2、症状3、体征 辅助检查胃镜检查X线钡餐检查胃酸测定 处理原则1、非手术治疗(1)一般治疗:饮食、生活、心理、劳逸结合(2)药物治疗:抑酸药、保护胃粘膜药 手术治疗(1)适应症 a、内科治疗无效者 b、发生严重并发症者:急性穿孔、大出血 c、瘢痕性幽门梗阻 d、癌变(2)手术方式 a、胃大部切除术:毕式、毕式、胃大部切除术后Roux-en-y吻合术 b、迷走N切断术:较少用胃大部切险术 毕式 毕式迷走N切断术迷走N干切断术选择性迷走N切断术高选择性迷走N切断术 护理诊断1、疼痛:与粘膜受刺激有关2、潜

8、在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、腹泻、残胃癌等 护理措施1、缓解疼痛 (1)心理护理(2)用药护理(3)饮食指导2、预防并发症,促进康复 护理措施 1、观察与预防胃大部切除术并发症a、出血、感染、倾倒综合征b、吻合口溃疡c、残胃癌2、观察与预防迷走N切断术后并发症a、胃潴留:禁食、胃肠减压、静脉输液b、胃小弯坏死穿孔c、腹泻:抑制肠蠕动药、饮食指导d、吞咽困难:1-2月可缓解,必要时食管扩张 术后并发症的观察与护理1 、胃大部切除术后 a、术后出血b、感染c、十二指残端破裂d、胃肠吻合口破裂或瘘e、残胃癌f、术后梗阻:输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻术后出血1、24h

9、内出血(凶险)2、4-6天出血3、10-20天出血十二指残端破裂:3-6天原因:输入段梗阻表现:上腹突发剧痛、发热、WBC、腹穿结果 、腹部体征胃肠吻合口破裂或瘘:3-7天原因:吻合口张力大、低蛋白表现:腹痛、发热、伤口敷料被胆汁浸湿胃排空障碍(残胃蠕动无力)7-10天原因:1、胆汁反流(主因) 2、输出段肠麻痹功能紊乱 3、与变态反应有关表现:胀、痛、吐食物与胆汁术后梗阻1、输入段梗阻:急性完全性输入段梗阻、慢性不完全性输入段梗阻2、吻合口梗阻3、输出段梗阻 晚期并发症1、碱性反流性胃炎:烧心、吐胆汁样液2、倾倒综合征早期倾倒综合征:餐后半小时出现晚期倾倒综合征:餐后2-4小时出现3、营养性

10、合并症 健康教育告知病人及家属溃疡病的有关知识强调保持乐观情绪的重要性与方法强调劳逸结合饮食指导学会正确服用药物定期门诊随访二、胃十二指肠溃疡急性穿孔 病因与病理1、病因:为溃疡突破浆膜所致2、临床病理特点: 高酸、高碱性消化液刺激化学性腹膜炎“样板强直” 消化液溢出减少 、腹膜渗出液稀释 腹痛减轻细菌侵入滋生 细菌性腹膜炎症状加重 临床表现症状: a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后, b、突发上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹, c、并有生命体征改变感染特点:发热、休克 体征视诊:表情痛苦,倦曲位,舟状腹,腹式呼吸减弱或消失触诊:全腹压痛、反跳痛、肌紧张(板状腹)叩诊:肝浊音界缩小或消失听诊:肠鸣音减

11、弱或消失 辅助检查X线:膈下游离气体血常规:WBC及中性粒细胞腹穿:抽出白色或黄色混浊液体,可含食物残渣或胆汁 处理原则非手术治疗适应症:空腹穿孔、超过24h,腹膜炎局限,无出血梗阻措施:半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察手术治疗单纯性穿孔修补术:老年年弱、穿孔时间长胃大部切除术:继往有出血、幽门梗阻,疑为癌性溃疡者 护理诊断1、疼痛:与消化液对腹膜的强烈刺激有关2、体液不足:与消化液大量丢失有关3、潜在并发症:腹腔内残余脓胀:与并发腹膜炎有关 护理措施 1、缓解疼痛(1)禁食、胃管(2)体位(3)用抗生素2、维持体液平衡3、预防腹腔内残余脓胀(1)体位:半卧位(2)遵医嘱应用

12、抗生素、控制感染(3)保持腹腔引流通畅 三 胃十二指肠溃疡大出血病因与病理1、病因:为溃疡侵蚀基底血管所致破裂、2、临床病理特征: 溃疡基底血管破裂出血呕血及柏油样大便休克前期或休克期表现、血红蛋白值明显下降、 临床表现呕血、黑便？失血表现:大于400ml,面色苍白、口渴、脉快;大于800ml,休克症状:烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降腹部体征:上腹部轻度压痛,肠鸣音亢进 辅助检查 处理原则非手术治疗一般处理:禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧补充血容量:输液、输血止血:药物止血、内镜止血胃镜下止血 手术治疗指征:1、严重大出血,短期内出现休克2、经非手术治疗出血不止或暂止血又复发3、老年患

13、者,血管硬化,难以自止 4、近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔5、胃镜检查有动脉搏动性出血的方式:胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等护理诊断1、焦虑、恐惧:与大出因有关2、体液不足:与出血后血容量 有关 护理措施 1、缓解焦虑、恐惧:清理呕吐物2、维持体液平衡: (1)体位:平卧位,头偏向一侧 (2)补充血容量:建立通道 (3)止血:药物或冰盐水洗胃 (4)饮食:禁食,出血停止后可进流食 (5)严密病情观察及生命体征四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 病因及病理病因: 幽门附近溃疡在愈合过程中,瘢痕组织形成,使幽门狭窄。病理: 梗阻初期(胃排空受阻)蠕动、胃壁 肌肉代偿性增厚 病情发展(胃排空障

14、碍加剧)胃代偿功能、胃高度扩张 最后蠕动、胃内容物潴留 呕吐水电解质营养素损失低K低CL性碱中毒。 临床表现a、上腹不适:嗳气酸臭味b 、突出表现:呕吐大量宿食c 、营养不良d 、腹部体征:胃型与胃蠕动波辅助检查1、胃镜检查:胃内大量食物与胃液2、X线钡餐检查:已明确幽门梗阻者避免此检查 处理原则手术治疗为主,解除梗阻,纠正代谢紊乱及营养不良手术:胃大部切除术 胃空肠吻合术加迷走N切断术 护理诊断1、体液不足:与禁食、呕吐、胃肠减压有关2、营养失调:低于肌体需要量与呕吐有关 护理措施 1、维持体液平衡:静脉输液、密切观察记录出入液量2、提供营养支持:非完全梗阻给无渣半流质,完全者禁食,手术前后

15、输注肠外营养液、输血等3、完全梗阻者行胃肠减压,做好术前胃的准备:术前3天每晚温盐水洗胃(300-500ml) 第三节 胃癌 我国最常见的恶性肿瘤,男性中占第二位,女性中占第四位50岁以上,男性高于女性男:女2:1死亡率为25、23/10万胃癌病因环境饮食因素:幽门螺杆菌感染:引发胃癌的主要因素之一 癌前病变与:慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、 遗传因素:有家族史的高于普通人群2-3倍 病理与分型早期胃癌:病变局限于粘膜与粘膜下层,癌灶直径在5mm以下为微小胃癌,10mm以下为小胃癌,分三型:隆起型、浅表型、凹陷型2、进展期胃癌(中晚期胃癌)病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型: 结节型(

16、肿块型) 溃疡局限型 溃疡浸润型 溃疡弥漫型病理型分型1、乳头状腺癌 2、管状腺癌3、低分化腺癌4、黏液腺癌5、印戒细胞癌等特殊类型有:腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等 临床病理分期(UICC)T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移 转移途径1、淋巴转移(主要途径)淋巴结分三站16组2、直接浸润3、血行转移 : 肝、肺、胰、骨骼4、腹膜种植:常转移到直肠膀胱(或直肠子宫)陷窝、腹膜转移 癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节(玛丽、约瑟夫结节) 临床表现 症状:上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便;贲门胃底癌有胸骨后疼痛与进行性哽噎体

17、征:锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。 辅助检查1、内镜检查:胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法组织学检查:阳性率达95% 辅助检查2、影像学检查:(1)X线气钡双重造影:86、2%(2)腹部B超(3)CT、MRI3、超声胃镜NEW4、实验室检查:隐血试验阳性处理原则 早期发现、诊断、治疗就是提高胃癌疗效的关键手术治疗:根治性手术微创手术:NEW姑息性手术短路手术化疗:最主要的辅助治疗其她治疗:放疗、介入等 护理评估 1、术前评估(1)健康史及相关因素(2)身体状况:局部与全身、辅助检查(3)心理与社会支持状况2、术后评估(1)一般情况:术式、伤口情况(2)并发症:术后

18、出血、感染、梗阻、吻合口瘘 护理诊断1、焦虑/恐惧:2、营养失调:低于肌体需要量3、舒适状态改变:4、潜在并发症早期:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻远期:碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍护理目标1、病人的焦虑、恐惧减轻,配合治疗2、病人的营养得到改善3、病人感觉舒适4、术后并发症有效预防 护理措施 1、缓解病人的焦虑与恐惧2、改善病人的营养状况3、采取有效措施,促进舒适感4、并发症的观察、预防与护理 护理措施 1、缓解病人的焦虑与恐惧2、改善病人的营养状况a、术前(肠外营养)b、术后营养支持(早期肠内营养,温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症)C、饮食原则:半量流食、全量流

19、食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物,少量多餐3、采取有效措施,促进舒适a、体位:去枕平卧位,清醒后低半卧位b、有效的胃肠减压:呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物C、休息:做好晨晚间护理,保证病人睡眠d、止痛:度冷丁、不啡等4、并发症的观察、预防、护理(1)术后出血a、病情观察:T、R、P、BP、神志b、禁食与胃肠减压:量、色、性状观察C、腹腔引流的观察:量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理d、止血与输血:出血量大于500ml/h,应做好再次手术准备(2)感染a、完善术前准备:胃肠道、呼吸道b、体位:C、口腔护理:减少细菌繁殖,1日2次D、有效的腹腔引流:妥善固定、保持引

20、流通畅、量、色、质的观察,发现问题及时报告医生、无菌操作更换引流袋E、术后早期活动(3)吻合口瘘或残端破裂a、术前胃肠道准备:洗胃、灌肠b、有效胃肠减压:固定、通畅、观察C、观察与记录: T、R、P、BP与腹腔引流情况d、保护瘘口及皮肤e、支持治疗护理f、合理应用抗生素(4)消化道梗阻a、禁食、胃肠减压b、保持电解质平衡、准确记录出入量C、应用胃动力药:不丁啉d、心理护理e、做好手术准备(5)倾倒综合征(胃肠道的呕吐腹痛腹泻与循环系统症状头昏心悸大汗)a、早期少食多餐,少甜、咸、浓流食,餐时限水,进餐后平卧20分钟b、晚期少食多餐,出现症状进糖类C、碱性反流性胃炎:轻者用胃粘膜保护剂及胃动力药

21、、重者准备手术d、营养问题:高蛋白、低脂、补足铁剂及维生素 护理评价1、病人的焦虑、恐惧就是否减轻2、病人的营养就是否得到改善3、病人有无不适,感觉就是否舒适4、术后并发症就是否得到有效预防 健康教育1、饮食:少量多餐,禁忌产气食物2、定期复查:术后每3月复查1次,再每半年一次,坚持5年3、保持乐观情绪4、劳逸结合 思考题1、胃癌的护理诊断有哪些？2、胃大部切除术术后常见并发症？3、倾倒综合征的表现及处理？图片导入,回顾解剖知识,讲解2分钟结合图片,生动形象的引导学生理解,3分钟有趣的图片及临床影像,提高学生理解力,加深理解与记忆,详讲5分钟结合理论及临床实际略讲3分钟结合临床图片、手术录像及手术器械图片等,讲解目前治疗前列腺增生的新进展,详讲5分钟举临床病例,与学生互动,回顾有关泌尿生殖系统的相关知识,并分析案例,回答问题,互动8分钟结合实际,掌握评估内容,讲解3分钟讲解2分钟结合术前与术后情况,讲解不同情况的护理要点,用实际物品进行膀胱冲洗操作,使学生有直观的理解,加深认识。详讲8分钟通过回顾总结,提出问题,结束课程,1分钟