中国高血压防治指南.docx

1、中国高血压防治指南中国高血压防治指南（试行本摘要）高血压是最常见的心血管病，我国1991年抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与19791980年相比，10年间患病率增加25%，且目前仍有增加的趋势。据此，卫生部和中国高血压联盟组织国内专家，对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第5次全面修改。目的是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和病死率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者其他危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的病死率和罹

2、患率最高，但人群中轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。本指南仅供原则性指导，非指令性规定。一、血压与心血管病危险1. 高血压发病的危险因素：已确定的发病危险因素是体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。2. 血压升高：是心血管病发病的危险因素，尤其是脑卒中、冠心病、心力衰竭(心衰)和肾脏疾病。3. 其他的心血管病发病危险因素：年龄、性别、吸烟、血脂异常、超重和肥胖、缺少体力活动、 糖尿病和胰岛素抵抗、 血浆纤维蛋白原升高、地区因素、有心血管病家族史、本人有心血管或肾脏疾病史。二、 高血压的临床评价对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述4个目的：(1)证实患者的血压确系长期增高，并

3、查明其血压水平；(2)排除继发性高血压，或找出其病因；(3)明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度；(4)询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。（一） 病史全面的病史采集极为重要，应包括：家族史、病程、症状及过去史、有无提示继发性高血压的症状、生活方式、药物致高血压情况、心理社会因素。（二） 体格检查测量身高和体重，计算体重指数；心、肺、腹部、眼底和神经系统检查。（三）血压测量临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其他部位测量血压，需要加以注明。需要于非同日的多次反复测量。目前使用以下3种方法评价血压水平。1.诊所偶测血压： 被测量者至少安静休息5 mi

4、n，在测量前30 min内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱；被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压，立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后；使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%的上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带；将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm，将听诊器置于肘窝肱动脉处；最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量，若使用机械式气压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正；测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升

5、高30 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），然后以恒定速率（26 mm Hg/s）缓慢放气，心率较慢时放气速率也较慢，获取舒张压读数后快速放气至零；在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相与第时相水银柱凸面的垂直高度，收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音），儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）定为舒张压；血压单位用毫米汞柱（mm Hg），在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系；应相隔2 min重复测量，取2次读数的平均值记录，如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5 mm Hg，则相隔2 min

6、后再次测量，然后取3次读数的平均值。2. 自我测量血压 ：自我测量血压是受测者在家中或其他环境里给自己测量血压，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点，在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。一般而言，自测血压值低于诊所血压值，目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85 mm Hg为正常上限参考值。3. 动态血压监测：动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪，受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间1530 min，一般监测24h。推荐以下正常值参考标准：24h130/80 mm

7、Hg，白昼135/85 mm Hg，夜间125/75 mm Hg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%。临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者。并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有效的手段。自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。（四） 实验室检查包括心电图， 全血细胞计数，尿常规， 血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇，其他：

8、根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时可进一步选择检查项目，如血浆肾素活性、醛固酮、血儿茶酚胺、心或肾超声图。三、 高血压的定义与分类1. 按病人的血压水平分类：血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg。以往指南中“期”的概念有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。 18岁以上成人的血压，按不同水平分类如表1。表1血压水平的定义和分类类别收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg

9、）理想血压12080正常血压13085正常高值13013985891级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压14014990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压14014990患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90 mm Hg，亦应诊断为高血压。2. 按病人的心血管危险绝对水平分层：高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：其他危险因素的存在情况；并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病；靶器官

10、损害；患者的个人、医疗等情况。为了便于将危险性分层，对日后心血管事件绝对危险的影响，见表2,3。 表2影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素*左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）脑血管疾病*收缩压和舒张压的水平（13级）*蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高*缺血性卒中*男性55岁106177mmol/L*脑出血*女性65岁*超声或X线证实有动脉粥样斑块*短暂性脑缺血发作（TIA）*吸烟（颈、髂、股或主动脉）心脏疾病*总胆固醇5.72mmol/L*视网膜普遍或灶性动脉狭窄*心肌梗死*糖尿病*心绞痛*早发心血管疾病家族史（发病年*冠状动脉血运重建龄男

11、55岁，女65岁）*充血性心力衰竭、加重预后的其他危险因素肾脏疾病*高密度脂蛋白胆固醇降低*糖尿病肾病*低密度脂蛋白胆固醇升高*肾功能衰竭（血肌酐浓度177mmol/L）*糖尿病伴微白蛋白尿血管疾病*葡萄糖耐量减低*夹层动脉瘤*肥胖*症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变*以静息为主的生活方式*出血或渗出*血浆纤维蛋白原增高*视乳头水肿表3按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史血压（mm Hg）1级收缩压140159或舒张压90992级收缩压160179或舒张压1001093级收缩压180或舒张压110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶高危高危很高危器

12、官损害或糖尿病并存临床情况很高危很高危很高危表3按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、很高危四档。每一档既反映疾病的绝对危险，各档内又因患者危险因素的数量与严重性还有程度的不同。 四、高血压的治疗（一）治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。包括老年人在内降压治疗的目标至少应是140/90 mm Hg，糖尿病人应降至50；(3)为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗，疗效不够时可以采用2种或2种以上药物联合治疗。2. 降压药物种类及用途：当前用于降压的药物主要为以下5类：利尿剂：利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其

13、在老年人高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用，小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。-阻滞剂：-阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/ min)的中青年患者或合并心绞痛时；心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。钙拮抗剂： 钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时；心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂，优先选择长效制剂，慎用硝苯地平速效胶囊。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)： ACEI

14、主要用于高血压合并糖尿病或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者，妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐265 mol/L)患者禁用。 血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体(AT1)拮抗剂，适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。3. 降压药的选用：降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：(1)治疗对象是否存在心血管病危险因素；(2)治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现；(3)治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；(4)与治疗合并疾病所使用的药物之间有

15、无可能发生的相互作用；(5)选用的药物是否已有减少心血管病发病率与病死率的证据及其力度；(6)所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。4一线用药： 对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其他使用药物之间的相互作用。另外影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物的供应状况。可根据具体患者的病情首先选择利尿剂、-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或AT1拮抗剂，或者由上述药物 组成的固定剂量复方降压制剂(表5)。 表5各类主要降压药选用的临床参考适应证禁忌证限制

16、应用利尿剂心力衰竭痛风血脂异常收缩期高血压妊娠老年高血压-阻滞剂劳力性心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后慢性阻塞性肺病型糖尿病快速心律失常周围血管病体力劳动者心力衰竭度心脏传导阻滞血管紧张心力衰竭素转换酶左心室肥厚双侧肾动脉狭窄抑制剂心肌梗死后血肌酐血肌酐265mol/L糖尿病微量蛋白尿高血钾钙拮抗剂心绞痛妊娠心力衰竭、心脏传导阻滞周围血管病（非二氢吡啶类）老年高血压收缩期高血压糖耐量减低-阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量减低5降压药的联合应用：大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药时所用的药物种数不宜过多，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：ACEI（或血管紧

17、张素II受体拮抗剂）与利尿剂；钙拮抗剂与-阻滞剂；ACEI与钙拮抗剂；利尿药与-阻滞剂；-阻滞剂与-阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。6其他药物治疗：治疗的目标是减少总的心血管病危险性，治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗(表6)。 表6药物治疗开始后病人的随诊（五）治疗随诊1 随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标

18、水平须加强随诊，诊视的相隔时间须较短。2. 剂量的调整：对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快，故开始给小剂量药物，经1个月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测定应在每天的同一时间，对重症高血压须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达1年以上，可以考虑减小剂量，目的为减小药物的副作用，但以不影响疗效为前提。 五、特殊人群（一）同时患脑血管病或心脏病的人群1. 脑血管病：我国PATS研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%

19、，发生心性事件的危险也高,与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压病患者应接受认真的降压治疗。2冠心病：-阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病患者，虽然并非用于降低血压。临床试验反映-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；几项大规模的临床试验反映，ACEI用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。分别用这两种药的多项临床试验均反映它们对心性事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。钙通道拮抗剂能否减少复发性心性事件，尚需临床试验验证。至于无心衰或左室功能不良的

20、高危病人，服ACEI是否亦能减少事件，HOPE研究结果的正式发表，可望对此有所阐明。（二）高血压合并心力衰竭的治疗长期的高血压使左室负荷过重、左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷加重，终于使全心衰竭。治疗措施应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚。研究反映降压药物中ACEI更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心衰。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI，利尿剂能有效地改善临床症状，剂量充足的ACEI和-阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的病死率和心血管事件的发生率。(三)高血

21、压合并糖尿病糖尿病患者发生高血压1.52倍于非糖尿病患者，约50合并高血压，二者常并存。大血管与微血管均累及是冠心病、脑卒中和心肾功能衰竭的重要危险因素。糖尿病患者控制血糖的目标： 空腹血糖：5.16.1 mmol/L，餐后血糖：7.07.8 mmol/L， 糖化血红蛋白：6.07.0。降压治疗：降到130/85 mm Hg以下。（四）肾脏损害伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24 h尿蛋白1 g），控制血压宜更严格。有研究建议血压应控制到125/75 mm Hg；但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化，使用ACEI对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。六、高血压的社区

22、防治高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。作者单位：

23、张宇清（中国医学科学院、中国协和医科大学阜外心血管病医院，北京，100037）刘国仗（中国医学科学院、中国协和医科大学阜外心血管病医院，北京，100037）充血性心力衰竭临床提要 充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）是临床上一个常见的严重的综合征，是由各种慢性心肌病变和长期的心室负荷过重，使心肌收缩力原发或继发地减弱，心脏不能搏出与静脉回流及身体组织代谢需求相适应的血供，导致各器官明显阻性充血（郁血），体循环和肺循环郁血及器官和组织灌注不足的临床表现。 一、心力衰竭的基本病因： 1、心脏收缩期负荷过重； 2、心脏舒张期负荷过重； 3、心肌收缩功能损； 4、

24、心肌舒张功能受损； 5、心排血量增加。 以上以冠心病、瓣膜病、心肌病和高血压病最常见。 二、常见诱发因素： 有感染、过度体力活动和情绪激动、心肌损害、心肌炎、感染性心内膜炎、钠盐摄入过多（包括口服及静脉滴注）、严重心律失常、输液或输血过快过多、妊娠和分娩、使用激素或抑制心肌收缩力的药物、洋地黄过量或不足、严重贫血或大量失血、肾功能衰竭、肺栓塞、水电解质失衡或停服治疗用药等。 三、临床表现; （一）左心衰 症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、陈-施氏呼吸、倦怠、乏力、嗜睡、烦燥等；体征：原有心脏病特征、左心扩大、心率增快、心尖区舒张期奔马律、P2亢进、SM收缩期杂音。出现交替脉、肺部细湿罗音，X线

25、表现：早期显示肺上叶静脉扩张，间质性肺水肿时见肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗或肺叶间淋巴管扩张有克氏“B”线（Kerley B Lines）。肺泡性水肿显示两肺云雾状阴影，肺内呈蝶翼状阴影。心影增大（左心室增大），但二尖瓣狭窄，新近心肌梗塞或单纯舒张性心力衰竭可无左心室增大。 （二）右心衰竭： 1、症状：食欲不振、恶心、呕吐、尿少、尿多、旦白尿和肾功能减退，上腹饱胀、疼痛、黄疸等；2、体征：原有心脏体征 颈静脉怒张、肝肿大压痛、下垂性凹陷性水肿，胸水和腹水、心包积液、紫钳、心脏浊音界增大、心脏杂音，X线：心影增大、右心室、右心房增大、可伴有单侧胸水。（三）全心衰竭同时有左右心衰表

26、现，可一侧为主。治疗 原则：1、减轻心脏负荷和水、钠潴留；2、增强心肌收缩力；3、治疗基本病因和消除诱因。 一、减轻心脏负荷 （一）休息 （二）限制钠盐摄入 （三）利血剂应用 （四）血管扩张剂的应用 二、增强心肌收缩力 （一）洋地黄类强心甙：西地兰、地高辛 （二）拟交感类正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺 （三）非糖甙、非交感胺类正性肌力药：氯吡酮、依诺昔酮 三、B-受体阻滞剂的应用：最常用为美多心安和心得安等。 四、治疗基本病因和消除诱因 据国内资料，90的心衰都有诱发因素存在，如呼吸道感染、过度体力劳动、妊娠、风湿热、心律失常、肺栓塞等，在治好诱因后，心力衰竭较易控制。 五、其它治疗 1、辅

27、助循环 2、超滤及血滤 六、外科治疗 1、心肌成形术1、 心脏移植。 顽固性心力衰竭内容提要 顽固性心衰又称难治性心衰，是指充血性心力衰竭经充分的正规传统治疗包括卧床休息，控制水、钠摄入量，应用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂等治疗，心衰症状仍持续存在或逐步加重者。这种心衰可能是心脏病终末期的表现，但其中有相当一部分是由于考虑不周，治疗不力或处理不当所致。因此，当心力衰竭患者疗效不佳时，要深入细致地寻找原因。 顽固性心衰的原因与诱因 1、基本病因未控制 2、存在合并症或并发症 3、治疗方法不当或不力 4、病变过重或合并症过多 5、诊断尚不明确 6、各种心脏病、心力衰竭晚期 7、心脏舒张功能障碍治疗 顽固性心衰治疗迄今尚未解决的难题。 原则：（1）重新明确诊