各科临床路径表单全集.docx

1、各科临床路径表单全集各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10:N00 + B95.5）患者姓名: 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况(如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等) 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化,及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱: 肾脏病

2、护理常规 一/二级护理,卧床休息 低盐（0。5克/天)饮食 记出入液量临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规,尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教病情变异记录无 有，原因：无 有,原因：护士签名医师签名时间住院第36天住院第712天（

3、出院日）主要诊疗工作 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱: 出院带药 门诊随诊(肾脏专科门诊)主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有,原因：无，有，原因：护

4、士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象:第一诊断为 菌痢（A03、802)患者姓名: 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：712天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确诊断，决定诊治方案完善入院检查完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情)抗菌药物保证足够水分、电解质及酸碱平衡高热者

5、使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药中毒型菌痢：1、休克型:注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素.2、脑型：脑水肿使用20甘露醇.及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭:吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱,盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机,以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规电解质，肝肾功能,心肌酶,血气

6、分析心电图，胸部前后位平片必要时乙状结肠镜检查长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）根据病情调整抗生素保证足够水分、电解质及酸碱平衡对症:高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢:扩充血容量及纠正酸中毒:低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型:脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅,如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮,必要时行气管切开及应用人口

7、呼吸机，以保证足够有效的氧交换.临时医嘱:复查血常规,粪常规病原学检夯(必要时)复奄电解质、心肌酶，肝肾功能,血气分析复查心电图主要护理工作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护理评估,制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本,协助患者完成实验室及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导观察患者一般情况及病情变化注意大便变化观察药物疗效及不良反应疾病相关健康教育病情变异记录 无 有，原因:1、2、 无 有,原因:1、2、护士签名医师签名日期住院前13天出院日主要诊疗工作上级医师查房评价治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交代出院后

8、注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物保证足够水分、电解质及酸碱平衡高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药:山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型:脑水肿使用20甘露醇.及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅,如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮,必要时行气管切开及应用

9、人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：血常规,粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析心电图,胸部前后位平片必要时乙状结肠镜检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护理评估，制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象:第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD10：J35.0）行扁桃体切除术（I

10、CD9CM-3：28。2）患者姓名: 性别： 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：57天 时间住院第1天住院第12天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论,确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图长

11、期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水病情变异记录无 有 ,原因：1。2.无 有 ，原因:1。2。护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第23天（手术日)住院第34天（术后12日）住院第57天(出院日)主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病

12、情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房,进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱临时医嘱: 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有 ,原因:1。2.无 有 ，原因：1。2。无 有 ，原因：1.2.护

13、士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD10:I62。006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD9-CM-3：01。3101）患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号: 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天)主要诊疗工作病史采集，体格检查，完成病历书写相关检查上级医师查看患者，制定治疗方案,完善术前准备向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书安排次日手术安排局麻+镇痛（不配合患者可行全

14、麻）下钻孔引流手术术后观察引流液性状及记量临床观察神经功能恢复情况完成手术记录及术后记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量完成病程记录临床观察神经功能恢复情况切口换药、观察切口情况观察引流液性状及引流量完成病程记录重点医嘱长期医嘱：二级护理术前禁食水临时医嘱:备皮(剃头）抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查头颅CT扫描查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查长期医嘱：一级护理手术当天禁食水术中用抗菌药物补液治疗长期医嘱：一级护理术后流食抗菌药物预防感染补液治疗临时医嘱：复查头颅CT长期医嘱:二级护理术后半流食继续应用抗菌药物、补液治

15、疗主要护理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因:1。2。无 有,原因:1.2.无 有，原因:1.2。护士签名医师签名 时间住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第78日(术后第56天）住院第9日(术后第7天）主要诊疗工作临床观察

16、神经功能恢复情况复查头部CT根据CT、引流等情况,拔除引流完成病程记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经功能恢复情况切口换药，观察切口情况完成病程记录根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：术后普食二级护理拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱:术后普食二级护理长期医嘱：普食三级护理通知出院主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢

17、复情况患者下床活动观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况患者下床活动帮助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1。2.无 有，原因:1.2.无 有，原因：1。2。无 有,原因:1。2。护士签名医师签名2型糖尿病临床路径表单适用对象:第一诊断为2型糖尿病（ICD10：E11。2 E11.9)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日:14天时间住院第1-2天住院第37天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房,确定进一步诊疗方案向患者家属初步

18、交代病情上级医师查房,确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定7/天有急性并发症者记24小时出入量每12个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护(必要时）临床医嘱:血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液(必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿

19、病饮食口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物(必要时）调整并发症相关检查与治疗临时医嘱：根据病情复查相应检查主要护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教执行医嘱观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情变异记录无 有，原因:1。2。无 有，原因：1。2.医师签名 时间住院第810天住院第1014天(出院日）主要诊疗工作上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及

20、记录方法,预约复诊日期将“出院总结交给患者如果患者不能出院,在“病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗 降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱:根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作糖尿病护理常规执行医嘱级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手续出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1。2。无 有，原因:1。2。医师签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD

21、10:K25.7/K26。7/K27。7)（无并发症患者)患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日:5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症(如大出血、穿孔、梗阻等)查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查,明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组

22、织活检观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案)或行X线钡餐检查,并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查心电图、胸片其他检查（酌情):血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：次晨禁食长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗诊断胃十

23、二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察胃镜检查后患者表现,如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有,原因：12无 有，原因:12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后

24、注意事项,预约复诊时间,定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱:出院带药(参见标准药物治疗方案,伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周,十二指肠球溃疡治疗46周）门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导(胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录无 有，原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10：A15。6,A16。5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号: 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日:1014天时间住院第13天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断:X线、B超等检查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺