河北省医院管理年督导暨诚信医院考评标准.docx

1、河北省医院管理年督导暨诚信医院考评标准河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准河北省卫生厅二六年十二月 说 明1、检查组由医院管理、执法监督、临床、护理、医技、药学、感染控制、财务等人员组成，全省共分5个组现场督导考评。2、标准包含6个方面，34项要求，共计1500分。其中：依法执业100分，医疗质量持续改进510分，医德医风建设220分，转变服务理念注重诚信服务100分，财务管理70分，治理商业贿赂500分。每项分值扣完为止，不倒扣分。3、严格按照标准进行检查。并详尽填写检查记录用表，对各医院的优点、不足及扣分理由表述要详尽。检查结束后，每个检查组要撰写书面检查报告一份，连同检查记录用表一

2、同交由秘书带回省卫生厅。4、受检医院：24所三级医院、省级医院和由各市卫生局推荐的2所二级医院。5、受检医院存在以下情况之一的，取消参评诚信医院的资格：年内发生一起二级以上负完全责任医疗事故的；2006年2月20日以后，医疗单位或医务人员继续发生收受商业贿赂问题的；存在不合理收费、乱收费10项以上的；年内发生一起重大安全事件的； (5)社会满意度85%的。河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工一、依照医疗卫生管理法律、法规等，规范执业行为。（100分）（一）坚持进行普法教育301、抽医院党政领导班子全体人员，职能科室科长10人进行法律法规和

3、医院管理年基本知识考试，80分为合格，1人不合格扣2分。2、检查医院普法教育记录，少于2次，1次扣1分。3、医院有医疗工作常用的法律法规汇编、有05年以来装订成册比较完整的工作制度、岗位职责、操作规程。缺1项扣1分。 行政管理组（二）依法办院、依法执业701、医疗机构执业许可证未按期校验扣5分；诊疗科目与卫生行政部门核准的诊疗科目不一致，一个科目不相符扣5分。2、查产房、病理、影像、麻醉、功能科医护人员，发现1名非卫生技术人员（超范围、跨专业、跨类别执业）扣5分;查医院外出会诊记录,违反卫生部外出会诊规定一次扣5分.3、发现1个科室出租或变相出租承包扣50分。行政管理组二、建立健全医疗质量管理

4、组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分）（三）建立健全质量管理体系301、医院有医疗质量管理委员会和质量管组织（下设质量管理办公室（医务科、护理部）科室质量管理小组质量管理员）检查各组织名单，无委员会或组织各扣1分；查阅各级质量管理工作记录，一个质量管理组织无工作记录扣5分。2、查资料，医院无质量控制方案、评价标准和奖惩措施各扣2分。3、每半年有院长主持召开一次全院质量管理工作会，少一次扣3分。4、进行病例分型质量管理和临床路径管理。查阅有关资料，1项未实行扣2分。行政管理组（四）健全规章制度201、医院应认真落实有关医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师

5、查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、手术分级制度、技术准入制度）。查资料，缺一项制度扣5分；随机询问10人，每1人不知晓扣1分。2、执行国家医疗技术管理有关规定，建立医疗技术准入、应用、监督和评价制度，建立医疗技术损害处置预案，并具有可操作性；查资料，无有关管理规定、制度、预案各扣1分。行政管理组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进

6、（510分）（五）加强“三基”培训考核201、有“三基”训练培训计划并实施。查试卷和记录，无计划扣5分，未落实扣5分。2、加强基本技能训练。抽5名护士检查基本操作（评分表检查）1人不合格扣2分；抽5名医师做徒手心肺复苏、胸穿、腰穿、腹穿、换药等，有1人不达标扣2分。临床护理组（六）重点科室质量持续改进，住院质量管理50查运行病历10份（含疑难病例2份）：1、检诊及时，首次病程按要求时限完成：普通病人8小时内完成；急危重病人立即检诊，并按规定限时完成首次病程。1份病历达不到要求扣1分。2、落实三级查房制度：住院医师日查房2次，主治医师日查房1次，副主任医师每三天1次，主任医师每周1次；新住院病人

7、24小时内上级医师应进行查房。各级医师未按要求做各扣1分。3、普通会诊24小时到位。急会诊10分钟到位，1份达不到要求扣5分。4、7日内未明确诊断的病人要组织全科或全院进行病例讨论。一份达不到要求扣5分。5、24小时完成住院志，一份达不到要求扣1分。6、普通病人三日内确诊。1份达不到要求扣1分。7、每个病人有明确的治疗方案并根据病情变化调整，治疗措施应有记录。无治疗方案扣2分；治疗方案未依据病情及时调整扣2分；治疗措施记录不及时或不全扣2分。8、疑难病例讨论在7日内未完成的，1份病历扣2分；讨论记录不符合要求扣2分，讨论内容、时间、参加人员、职称不符合要求各扣1分。抽查死亡病例病历2份：检查内

8、容和方法及扣分标准同第8项。临床护理组（七）门诊质量管理201、门诊三级医院副主任医师（二级医院主治医师）及以上人员占门诊医生的比例60%；有三次门诊未确诊病人会诊讨论制度。查一周内门诊排班表，医师达不到要求扣2分;三天未确诊病人未会诊扣1分。2、门诊医疗文书书写符合有关规定。抽检申请单和报告单、门诊病历各5份，有一处达不到要求扣1分。临床护理组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分）（八）急诊质量管理301、医院急诊科应设独立的医疗区域，位置设置合理，有

9、专门的出入通道，门前回车道通畅，标识醒目。实地查看，达不到要求扣2分。2、急诊科应配备内、外专业人员，固定人员数70%，轮转人员每期工作不少于3个月；独立值班工作人员须有两年以上的临床工作经验；急诊科行政主任三级医院须具备副主任医师以上职称（二级医院主治以上职称），护士长须具备中级以上职称（二级医院护师以上职称）。查阅急诊排班表及花名册，一项达不到要求扣1分。3、急诊科应至少设置分诊室、接诊室、抢救室（急诊ICU）、观察室、治疗室、手术室（清创室）等，各科室标志醒目、布局合理。急诊室设置不符合要求扣2分。4、检验、影像、输血等医技部门不能为急诊科24小时提供服务，各扣1分。5、急诊科通讯不通畅

10、扣1分；无转诊相关规定的扣1分。6、急救设备完好率100%，基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、呼吸机、气管插管、吸痰器、洗胃机等设备不齐全扣1分、运转状态不好扣1分；医护人员不能熟练操作各种设备（考查医师、护士各1人），每人扣2分。7、模拟演练两个急诊病人(急性心肌梗死、多发骨折并发休克)，要求麻醉科、放射科、功能科、检验科、总值班10分钟到位，不能按时到位每人扣1分。8、急诊抢救药品不少于18类，缺一类扣2分；有过期失效药品的每一种药品扣2分；两种以上药品混装的扣1分。临床护理组（九）ICU质量管理301、重症监护病房的床位数应占医院总床位的2-3%，综合重症监护病房床位数6张；由副主

11、任医师及以上人员主持诊疗工作，主治医师24小时在岗。现场查看一项达不到要求扣1分。2、医护人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。查交接班本、病历、危重病人抢救记录、护理记录及实际落实情况，未严密观察病情扣1分。3、实地查看，心电监护仪（ 1个参数以上）、呼吸机、血气分析仪、输液泵、除颤器、临时起博器、心电图机、各种型号气管插管、喉镜、气管切开包、静脉切开包、开胸包、腰、胸、腹穿刺包等。缺一种设备扣1分。临床护理组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分）（九）

12、ICU质量管理4、综合重症监护病房有空气消毒装置，良好的通风装置，每床占地面积1825M2，应设置中央护士站，备有隔离床，不间断供电系统。1项达不到要求扣1分。5、无ICU诊疗常规和医护操作常规扣1分。询问4名医护人员，对常规掌握不熟练每人扣1分。6、查排班表和培训记录，ICU床位与工作人员比低于1:3.54.5扣2分；医护人员未经培训或培训时间低于6个月上岗的扣2分。临床护理组（十）实验室质量管理501、查医院管理年评价细则中规定的17项规章制度是否健全，缺一项扣1分。2、临床实验室未进行统一设置集中管理扣2分；布局流程不合理扣1分。3、采集标本未严格执行一人、一管、一片要求，观察五人，一人

13、做不到扣1分。4、科研实验室未进行室内质控、室间质评向临床出报告，发现一个项目扣2分。5、无临床实验技术操作规程扣2分，不完善的扣1分。6、未建立标本采集、储存、运输、处理规定或未认真落实的，扣1分。7、抽10个项目，无临床实验室室内质控图，有质控图未进行失控分析评价的，每项扣1分。三级医院未进行室内质控上传的扣1分。8、常用临床检验项目（血液、生化、免疫和细菌）未参加省级以上临床检验中心或国内权威机构组织的室间质评的，各扣1分。9、检验仪器或辅助设备未定期校准或校准记录不全，扣1分。对测定结果有影响的仪器或设备都须有维护比对/校准程序，对于无法校准的仪器或设备，可用维护记录替代，但须有相应实

14、验数据。抽查五个仪器，一个没有扣1分。10、不能满足临床需要（征求急诊科、ICU、产科、内分泌、呼吸）一个科室有意见扣1分。11、冰箱无温度记录，一个冰箱扣1分。12、化验报告单远端打印，不能远端打印的要进行消毒，达不到要求的扣1分。13、查20份报告单，书写不规范，化验单，无参考范围的扣1分。14、血药浓度测定项目未参加国室间家承认权威机构组织的检验中心室间质评扣2分。医技检验组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分）（十一）输血质量管理201、医院未设

15、置独立输血科（血库）的，扣2分。2、查阅2005年6月至今的培训记录，未对临床医师进行培训的扣2分。3、输血科制度健全,岗位职责明确,按细则规定检查，缺一项扣2分。4、查2006年6月以来的临床用血记录，有自采自供血一次扣10分；成分输血：三级医院不低于85%，二级医院不低于60%。每降低1%扣1分。5、抽查10份输血病历，全血和成分输血适应症合格率90%。每降低1%扣1分。6、血库冰箱有温度记录，无记录扣1分；查记录，未定期对冰箱进行消毒、细菌培养，各扣1分。7、查资料，无控制输血感染方案，输血使用器材不符合国家标准扣1分。8、实地查看，未使用采供血及临床输血网络管理信息系统的扣5分。行政管

16、理组临床护理组（十二）医院控制感染质量管理601、医院有院长或主管院长为主任的医院感染控制委员会，从2006年6月以来召开2次以上会议，分析院内感染存在的问题并改进，少一次会议扣1分；查医务科（处）、护理部、感染科等相关科室落实会议精神记录，未落实扣1分；2、设置感控科：300500张床配备2人，500张床以上配备3人，感控科有按细则规定的九项工作制度，配备专职人员少1人扣1分，缺一项制度扣1分。3、查院内感染监测落实情况，没有前瞻性调查或目标性监测的扣1分。4、环境卫生学监测，（对各种灭菌锅(器)、消毒包、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液浓度进行监测），查2005年9月以来手术室、处置

17、室、供应室、ICU等科室每月监测记录（每月一次），缺一次扣1分。5、实地查看两套胃镜清洗消毒过程，有一处不合格扣1分。6、按细则规定查口腔科、导管室、新生儿科、产房的控制感染管理工作，有一处不合格扣2分。7、查医疗废物的分类收集、运送、暂存和处理等环节，有1处不合格扣1分。8、查注射室10个病人是否达到一人、一管、一针一片、一灭菌要求，一人达不到扣2分。医技感染组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分）（十三）药学部门质量管理601、医院有抗菌药物临床应用

18、指导原则实施细则，并进行培训，无细则扣1分，未培训扣1分；药事委员会每年至少召开四次会议少一次扣1分。2、查10份病历，抗菌药物预防用药符合基本原则，抗菌药物治疗用药基本符合原则，如果预防用药选择不合理，治疗用药不符合用药基本原则，包括：抗菌药物使用指征不明确抗菌药物不合理联合用药未按药品说明书用药超剂量或超疗程用药盲目选择，更换频繁，忽视老年、小儿、孕妇、哺乳与患有心、肝、肾疾病的经验用药未落实本院抗菌药物分级管理和使用实施细则。发现一处扣1分。3、检查前三个月抗菌药物使用金额占药物总金额的25%，每超过1%扣1分。4、药师每月查房一次，对临床发现与用药有关的技术问题做好记录，提出解决办法或

19、建议、意见件件有答复。如果药师没坚持参加每月查房，缺少一次扣1分（查看记录）对临床用药发现的技术问题无记录扣1分，满分5分，扣完为止。5、药学部门组织全院合理用药或药物不良反应专题培训。每年不少于两次，少一次扣2分。6、检查药物不良反应报告记录，无报告者扣2分。7、随机抽查临床购入药品9种检查内容：生产厂家资质真实并符合规定。配送医药公司资质真实并符合规定，是否是与本院签署供药协议公司。有无药检报告证明为合格药品。药品有无符合规定的价格批文，是否按规定价格执行。采购程序是否合理并符合规定。采购记录是否齐全符合要求。药品验收入库记录是否符合药品管理的规定。药品储藏保管是否符合分类管理要求：冷冻、

20、低温、冷贮、室经、阴凉、排风及干湿度等。特殊药品（麻醉、精神、毒性药品、放射性药品）管理是否落实各管理办法及规定。现场查看，1项不符合规定扣1分。8、抽查100张处方，未使用新处方的，每张扣1分；处方书写不正确每张扣1分，1张处方超过200元未有患者签字扣1分，有药品通用名使用商品名的，1张处方扣1分。9、医院有处方点评制度，无制度扣2分，未落实扣1分；无本院基本药物目录和基本药物处方集各扣2分。医技药学组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工二、建立健全医疗质量管理组织，加强基础、环节、终末质量控制，进行持续质量改进（510分）（十四）病

21、历质量管理401、医院有落实病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定具体规定，病案管理人员经专门培训。少一种规定扣1分；未培训扣2分。2、健全院、科两级病历质量缺陷管理机制。主管院长每月审查10份病历、医务科每月审查100份病历，未做到各扣2分；无管理组织扣2分。3、抽查20份2006年6月份以后的病历，心肌梗死、脑出血，支气管费炎、子宫肌瘤、急性阑尾炎各4份，有1份乙级病历扣5分；有1份丙级病历扣10分。临床护理组（十五）护理质量管理801、医院有1名副院长分管护理工作，三级医院有护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理组织(二级医院有护理部主任、病区护士长两级护理管理组织)，组织不健全扣

22、2分；无护理质量控制标准、护理质量评价制度各扣5分。2、医院床位与护士比1：0.4，重症监护室床位与护士比1:2.53。达不到要求各扣2分。3、三级医院护理部主任具有大专以上学历，副主任护师以上职称，科护士长具有主管护师以上职称；二级医院护理部主任具有中专以上学历，主管护师以上职称,护士长具有护师以上职称，1人达不到扣1分。4、询问三名护士如何对脑梗塞、心肌梗死康复期进行护理指导，回答不完全各扣1分。5、查护理部2006年36月对5个科室的护理质量评价记录（要求至少2次），一个科无记录，扣2分；少1次，扣1分。6、查护理部行政查房（每月一次）和夜查房（每周2次）记录，少1次扣1分。7、病房管理

23、：病房内环境整洁、安静、安全、温馨、无杂物，有科普宣传挂牌，病房环境达不到要求扣1分，无科普宣传挂牌扣1分；落实三级护理制度，询问5名护士三级护理内容，一人答不出扣1分。8、查5名一级护理患者，看分级和基础护理落实情况，有一名患者分级不合理或基础护理不到位扣5分。9、抽查10份一级护理的病历（护理病历与医嘱对照），看五种表格书写（体温单、医嘱记录单、临床护理组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工一般护理记录、特护记录单、医嘱单）字迹清楚、护理记录客观、准确、真实、具有连续性；重症记录准确、及时、出入量及用药精确，执行时间准确并有本院注册护

24、士签字。五种表格书写，有一处不合格扣1分。三、加强医德医风建设，完善便民、惠民措施，树立卫生行业新风尚（220分）（十六）加强医德医风建设1501、年内召开过行风建设动员会和医德医风先进事迹报告会（演讲会）。未召开动员会和报告会的分别扣5分。2、在新闻媒体和本单位显要位置向社会公示省卫生厅和本单位的本年度“行风承诺”，并能认真抓好落实。及时处理行风问题投诉。未按要求公示卫生厅和本单位承诺的分别扣5分，行风问题投诉不能及时处理的扣10分。3、制定本院文明服务用语和医德医风规范，全院医务人员都知晓。使用文明服务用语，落实首问和首诊责任制，杜绝生、冷、硬、推不良现象。抽查10名工作人员，有1人不知晓

25、的扣2分。暗访医院，发现不落实首问和首诊责任制的扣5分，有1人出现服务忌语或有生、冷、硬、推不良现象的扣除10分。4、二级以上医院设立义务导医，免费为患者提供开水、轮椅、担架，每个病区备有便民箱，患者在挂号、取药、收费窗口排队等候分别不超过8分钟。未设义务导医的扣5分，未免费提供开水、轮椅、担架的缺1项扣5分，有1个病区没有便民箱的扣5分，挂号、取药、收费窗口排队等候时间超过8分钟的扣10分。5、为患者提供便捷的服务设施和清洁、舒适、温馨的就医环境，无有“脏、乱、差”现象。不能提供便捷的服务设施和清洁、舒适、温馨的就医环境的分别扣5 分；有“脏、乱、差”现象扣分。6、医院医务人员“医德档案”健

26、全，定期进行医德考评，实行奖优罚劣，并将医德医风考评情况与医务人员晋职晋级挂钩。随机抽10名职工，发现有1份“医德档案”不健全和未定期进行医德考评的分别扣1分，未将医德医风与医务人员晋职晋级挂钩的扣除此项20分。财务行风组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工（十七）纠正行业不正之风501、有贯彻卫生部“八不准”和卫生厅严禁触及“六条高压线”的具体规定并落实，无具体规定扣5分。凡发生违反“八不准”和“六条高压线”问题的，不得评为“诚信医院”；属于自查自纠的，适当得分；属于被上级主管部门或其他机构查处，或督促其查处的，不得分。医务人员熟知“六

27、条高压线”内容，抽查5人，1人回答不正确扣1分。2、医院制定处理接待投诉的制度，有处理患者投诉记录，公布投诉电话号码，设立意见箱及科室设立意见薄，无制度扣3分，没有处理记录扣5分，未公布投诉电话号码扣3分，无意见箱扣3分。模拟投诉电话，如没人接听，接听后不处理扣5分。财务行风组（十八）认真落实医疗惠民工程201、认真落实河北省卫生厅“医疗惠民工程”的十项内容。少一项扣10分。2、建立惠民病房，进行一减三免。检查住院处记录和财务科账目，发现1例未落实减免政策的扣5分。3、实行单病种质量费用综合管理。二级综合医院少于5个病种、三级综合医院少于10种的，少1个病种分别扣5分、10分。4、落实临床辅助

28、检查结果互认制度。查10个门诊病人，发现一个未落实互认制度的扣2分。财务行风组四、转变服务理念，增强服务意识，注重诚信服务（100分）（十九）建立医患沟通制度，尊重患者知情同意权，保护患者隐私，为患者提供私密性良好的服务401、医院未制定医患沟通制度扣5分。2、医院未制定告知制度扣5分。重大手术，重要用药、麻醉前、手术前都要向患者告知，查10份病历有一处未告知扣5分。3、查内科、外科、妇产科病房意见簿，无意见簿扣3分，对患者提出的意见未及时处理的1次扣5分。4、医院、病区从2006年以来每月召开一次患者座谈会，少一次各扣3分。5、医院2006年以来至少召开一次社会监督员座谈会，未召开扣5分。6

29、、现场查看门诊5个诊室是否执行“一医一患”，诊床是否挂帘，一个诊室不符合要求扣2分。7、医学影像检查不能为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件扣5分。8、查超声、心电等检查不能保护患者隐私的，各扣5分。财务行风组河北省医院管理年督导暨“诚信医院”考评标准工作目标重点要求分值检查方法及评分标准扣分检查分工四、转变服务理念，增强服务意识，注重诚信服务（100分）（二十）公示制度301、实行药品用量监控、公示制度。以抗菌素、心血管药物、抗肿瘤药物、生物制品及营养治疗药等为监控重点；每季度第二周内，对医疗机构单品种药品用量进行监控，并对药品使用量、销售金额进入前十名的进行“双公示”；监控结果要及时

30、报送上级卫生行政主管部门。未实行监控、公示制度的扣20分。一项未落实扣2分。2、对纳入“双公示”的药品，有重点地采取相应的销量控制措施。未落实扣2分。3、实行临床医生单品种药品用量每季度定期监控公示制度。对使用“双公示”药品的医生单品种药品用药数量进行排序，进入前十位的进行公示；监控结果要及时报送上级卫生行政主管部门。一项未落实扣2分。4、对被公示医生的用药情况，要进行合理性评价，确定监控重点。对纳入监控重点的医生要采取教育、告诫或扣减绩效收入等控制措施，促进合理用药。未落实扣4分。5、对医院、临床医生使用药品情况进行监控的结果，要在方便医院职工和广大患者查阅的固定位置进行公示。公示时间不少于两周。缺一项扣4分。6、医院有医疗服务收费价格和药品价格公示牌，医院门诊大厅有电子显示屏、触摸屏，有包括医疗服务项目和药品名称、计价单位、价格等在内的病房一日收费清单和门诊用药清单，缺一项扣1分。查患者投诉记录，不能公示价格扣1分， 不能为患者提供一日清单的扣1分，清单项目简单扣1分，门诊用药清单不符合要求扣1分。7、有院长或副院长接待日制度,无制度扣2分；无接待记录扣2分；对群众的建议或意见无处理扣2分。