危急值观察要点.docx

1、危急值观察要点危急值观察要点及护理措施一、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施低血糖（血糖低于2.2mmol/L）病情观察要点：1、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状2、初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳，有时出现躁动、幻觉3、继之神志不清，肌肉颤动，最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。护理措施：1、神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心2、如病人神志已经发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%葡萄糖持续静脉滴注。3、健康宣教：指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品，以便在发作开始时冲一杯糖水或口含一些糖果之类的

2、食品。高血糖（血糖高于25mmol/L）病情观察要点：1、尿多，皮肤干燥，脱水，极度口渴2、疲乏无力3、恶心，呕吐，腹部不适4、神志改变：早期感头晕，头疼，精神萎靡，渐渐出现嗜睡，烦躁，迟钝，腱反射消失，甚至昏迷5、心跳快速，血压下降，四肢厥冷6、呼吸深而快，可有颜面潮红或唇呈樱桃红，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）护理措施：1、立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅）2、吸氧3、快速建立2条静脉通道：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱平衡4、合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，开始时补液速度宜快，对有心脏病患者应在中心静脉压

3、监测下调整输液量和速度。5、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1U/h/kg），根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量和速度。6、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。7、鼓励患者多饮水。8、密切监测病情：注意观察患者神志，呼吸，血压，心率体温及脱水状况，记出入量，每1-2小时观察血糖，电解质，尿量，尿糖，尿酮，并做好护理记录。9、心理护理10、健康教育：教育患者及家属注意低糖饮食，控制血糖。认识糖尿病酮症酸中毒的先兆症状及预防方法。二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钾（血钾低于2.6mmol/L）病情观察要点：1、四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。2

4、、神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。3、恶心呕吐，肠麻痹4、心悸，心率失常。护理措施：1、去除引起低血钾的原因，如止吐、止泻等，病情允许尽快恢复饮食。2、补钾治疗：口服补钾及静脉补钾3、补钾原则：（1）见尿补钾，一般以尿量超过40ml/h方可补钾（2）补钾量依血清钾水平而定。（3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L（氯化钾3g/L），应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注（4）补钾速度：成人静脉滴注速度不超过80滴/分4、健康宣教：指导病人进食含钾丰富的食物。如香蕉，橙子。高血钾（血钾高6.2mmol/L）病情观察要点：1、极度疲倦，肌肉无力，四肢末梢厥冷，腱反射消失2、可出现动作迟钝，嗜睡等

5、中枢神经症状。3、心音低钝，心率减慢，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室纤颤或心脏停博护理措施：1、停用含钾的食物或药物2、供给高糖高脂饮食或采用静脉营养3、避免使用库存血4、治疗脱水、酸中毒5、对肾功能衰竭所引起的高血钾，可采用腹膜或血液透析疗法6、解除高钾对心肌的有害作用，可反复静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液5-10ml，因为钙可拮抗钾对心肌的作用7、健康宣教：指导病人禁止进食含钾丰富的食物：如，香蕉，橙子等。可进食含钾低的食物，如，南瓜，冬瓜，苹果，西瓜，葡萄等三、血钠危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钠（血钠低于120mmol/L）病情观察要点：1、早期可有软弱乏力、恶心呕

6、吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等2、低血钠持续发展可有脑水肿的症状：抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高。在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速和循环衰竭护理措施：1、病因治疗：去除引起低钠血症的原因2、遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测3、健康宣教：指导病人进含盐高的饮食高血钠（血钠高于160mmol/L）病情观察要点：1、口渴2、水肿3、血压上升4、血浆胆固醇升高、脂肪清除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等护理措施：1、限制盐的摄入量2、高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）3、健康宣教：指导病人进低盐或无盐饮食，

7、尽量避免进含钠过高的食品罐头四、血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钙（血钙低于1.5mmol/L）病情观察要点：1、神经-肌肉兴奋性增高，抽筋常是最突出的临床表现2、精神异常：如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱3、也可发生椎体外系的表现，如震颤麻痹、舞蹈病等护理措施:1、静脉补钙是维持血钙浓度的首选方法2、在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂，特别注意血糖的控制3、健康宣教：指导病人进含钙丰富的食物，如虾皮，牛奶等五、APTT危急值病人的病情观察要点及护理措施APTT缩短（APTT低于20s）病情观察要点：1、血液呈高凝状态：引流液有血块2、血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛

8、、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等护理措施：1、按医嘱补液治疗，保持出入平衡2、观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等4、健康宣教：指导病人多饮水APTT延长（APTT高于80s）病情观察要点：1、出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等2、低血压3、休克的症状护理措施：1、按医嘱输入凝血因子2、严密观察出血的症状3、监测生命体征，记出入量4、尽量减少穿刺5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟。六、FIB危急值病人的病情观察要点及护理措施FI

9、B减少（FIB低于1g/L)病情观察要点：1、出血症状：如牙龈出血，鼻衄，血尿，血便等2、低血压3、休克的症状护理措施：1、按医嘱输入纤维蛋白原2、严密观察出血的症状3、监测生命体征，记出入量4、尽量减少穿刺5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟FIB增加（FIB高于10g/L)病情观察要点：1、感染的症状：体温、心率2、局部症状：伤口有无红肿护理措施：1、监测生命体征，记出入量2、按医嘱抗感染治疗3、健康宣教：指导病人防寒保暖，预防感冒七、PT危急值病人的病情观察要点及护理措施PT缩短（PT低于8s）病情观察要点：1、血液呈高凝状态，引流液有血块2、血栓

10、性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等护理措施：1、按医嘱补液治疗，保持出入量平衡2、观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等4、健康宣教：指导病人多饮水PT延长（PT高于30s，口服抗凝药者为40s）病情观察要点：1、出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等2、低血压3、休克的症状护理措施：1、按医嘱输入凝血因子2、严密观察出血的症状3、监测生命体征，记出入量4、尽量减少穿刺5、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10s

11、八、HGB危急值病人的病情观察要点及护理措施HGB降低（HGB低于50g/L）病情观察要点：1、软弱无力：疲乏、困倦2、皮肤、粘膜苍白3、心血管系统：心悸为最突出的症状之一4、呼吸系统：气急或呼吸困难5、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状6、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状护理措施：1、卧床休息2、吸氧3、按医嘱输血、补液治疗4、健康宣教：指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物，如猪肝、菠菜、黑木耳等5、协助基础护理HGB增高（HGB高于200g/L)病情观察要点：1、血液浓缩2、严重呕吐、腹泻、大量出汗3、尿量多，补液量不足，

12、出入量不平衡4、甲状腺功能亢进危象症状5、糖尿病酸中毒症状护理措施：1、按医嘱输入补液2、保持出入量平衡3、治疗原发病4、健康宣教：指导病人多饮水九、WBC危急值病人的病情观察要点及护理措施WBC降低（WBC低于*109/L)病情观察要点：1、气短乏力，头晕2、四肢酸软，食欲减退，失眠多梦，或极度衰弱3、感冒或其他感染症群4、舌淡苔白，脉细无力护理措施：1、按医嘱使用升白细胞的药物2、注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染3、尽量避免去公共场所，以防止呼吸道感染4、避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物5、停用化疗药物，避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质6、做好保护性隔离措施WBC增高（WBC高于50*109）病情观察要点：1、体温升高，心率增块2、伤口红肿3、既往有无血液病史护理措施：1、按医嘱使用抗菌药物2、监测体温变化3、严密观察尿量、心率和血压，预防感染性休克的发生4、健康宣教：避免大量进食高嘌呤食物，如，牛肉，猪肉，海鲜，动物内脏，沙丁鱼，金枪鱼，豆类及发酵食物等，鱼虾类，鲜肉，豌豆，菠菜，酒等，避免吃炖肉或卤肉。