综合医院急诊医学科质量控制标准.docx

1、综合医院急诊医学科质量控制标准综合医院急诊医学科质量控制标准陕西省综合医院急诊医学质量控制标准为提高急诊诊疗水平，规范急诊医学发展模式，保障急诊医疗安全，陕西省急诊医学质量控制中心依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例，护士条例、急诊科建设与管理指南（2009）、重症医学科建设与管理指南（2009）三级综合医院评审标准（2011年版）、二级综合医院评审标准（2012 年版）以及需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范（2013）等规定，制定陕西省三级、二级综合医院急诊医学质量控制标准。总 则一、急诊医学特点急诊科是医院急、危、重症的入口，是普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所，是社会医

2、疗服务体系的重要组成部分；急诊患者发病急、变数大、病情轻重相差悬殊，常以症状或体征就诊而不以某病为主导，病情涉及面广，可供诊断的资料少，医生常常是面对未经筛选的急危重症。因此，急诊医学需要具备高度责任心和专业的医疗急救技能的医护人员，需要有定期专业培训和准入机制，并常需与各专科协作配合；急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而急诊就医，患者及家属缺少心理准备，易惊慌失措，对诊治要求紧急迫切；4.急诊医疗随机性强，患者就诊时间、数量、病种及危重程度均难预料。二、急诊医学科建设原则全年、每天24小时对社会开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗，为患者获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障；突出快速、高效、

3、准确、安全的原则；急诊诊疗一体化，即急诊抢救室-留观或急诊综合病房-急诊ICU或综合ICU（三级急诊手术室）一体化的救治原则；急诊科独立建制、有75%固定编制医护人员；5.儿科急诊遵从国家儿科急诊建设要求。 三、急诊医学科运行体制 急诊医学科与院前急救、重症监护病房是急诊医疗服务体系（EMSS）相互联系的3个部分，急诊医学科是EMSS的中心环节。2. 急诊医学科实行连贯性一体化的救治管理体制，即抢救室-留观病房或急诊综合病房-急诊重症监护病房（emergency intensive care unit,EICU）或综合监护病房（GICU），以保证急诊绿色通道的快速高效运行。3. 实行与住院危重

4、病急救患者一体化的运行管理体制。四、急诊紧急病情评估体系及紧急器官功能复苏支持呼吸系统功能评估体系：呼吸力学监测：呼吸压力、肺顺应性、通气相应阻力、呼吸功等；呼吸功能监护：经皮血氧分压、氧饱和度、二氧化碳分压监测，呼吸末CO2等；呼吸相关的血液内环境监测：血气。循环系统功能评估体系：无创血流动力学监测：无创心电/血压监护、患者临床症状和体征；阻抗法心功能监测；超声评估：心包及心脏大血管结构形态评估、心输出量监测、容量负荷及其反应性等监测。有创血流动力学监测：动脉血压监测；中心静脉压（CVP）监测（水柱法和换能器）；肺动脉漂浮导管（PAC）；脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）技术。神经系统

5、功能评估体系：神经系统查体及功能评估（Glasgow评分、脑干功能、脑死亡）；颅内压监测（ICP）：通过颅内压变化间接反映脑功能；经颅多普勒超声（TCD）：通过血流速度等的变化，反映脑供血情况、颅内压，间接脑功能；CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能；量化EEG：直接、敏感地反映损伤的结果；脑氧和脑代谢监测；局部脑组织氧分压监测；脑组织微透析监测。泌尿系统评估体系：结构评估：超声、CT、核磁、造影；功能评估：尿量、肾脏功能相关化验。内环境系统功能评估体系：床旁快速检测技术（POCT）：心肌酶、BNP、血气、血糖、病原学；急诊临床检验：各类急诊相关化验。影像结构评估体系：急诊医师主导的

6、超声检查；影像学评估：CT、MRI、造影；急诊内镜：支气管镜、胃镜。人工气道建立相关技术及设备；无创、有创心脏起搏技术及相关设备；心肺复苏相关技术及设备：心肺复苏机、温度控制设备呼吸系统功能支持：无创及有创呼吸支持；循环系统功能支持：主动脉球囊反搏术（IABP）、体外模肺氧和（ECOM）；泌尿系统功能支持：血液净化技术；肝脏系统功能支持：人工肝等；血液系统支持：成分输血、血浆置换。第一部分 急诊医学科学科建设质量控制标准一、建立急诊医学科三级、二级综合医院必须设立急诊科，是医院直接领导下的独立的一级临床科室。三级综合医院和有条件的二级综合医院原则上分设急诊内科、急诊外科等亚专科。二、急诊医学科

7、设置标准（一）急诊科应地域醒目，就诊路线及流程便捷清晰通畅。应设醒目指引标志（建议使用地标），方便引导患者就诊。第四层输血器2个 留置针2个 输液贴2个肝素帽2个 敷 贴2个 吸氧管2根 吸痰管2根治疗盘1个 弯 盘1个 安尔碘1瓶 棉 签1包砂 轮1个 止血带1根 胶 布1卷 开口器1个 压舌板1个 舌 钳1个 手 套2双第五层复方氯化钠 500ml 1瓶 氨甲环酸氯化钠 100ml 1瓶5%葡萄糖 500ml 1瓶 10%葡萄糖 500ml 1瓶20%甘露醇 250ml 1瓶 0.9%生理盐水 500ml 1瓶大网套 1个 网套 1个 706代血浆 500ml 1瓶治疗盘内备：喉 镜 柄

8、1个 喉镜叶片3个气管插管固定器 1个 导丝1根气管插管 4根（不同型号）插线板 1个备用2号电池 2节口咽通道 2个 面罩 1个简易呼吸器 1个表1 急诊科抢救车一览表（仅供参考）急救车外： 仪器板上：除颤仪；车身背面：按压板；车身左侧：快速手消毒剂1瓶；车身右侧：医疗垃圾筒、生活垃圾筒。 （五）急诊重症监护室（emergency intensive care unit,EICU）质量控制标准1. 急诊重症监护室（EICU）的功能定位：是医院“急诊绿色通道”的重要组成部分，也是急诊医学科最重要的组成部分。承担由急诊抢救室、绿色通道收住的危重病的连贯性救治。对全院开放的急诊重症监护室，接收各科

9、要求转入的危重病患者。接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。负责培养急诊、急救和危重病医学专业人员。2. 急诊重症监护室（EICU）建设原则：EICU归属急诊医学科管理，即急诊医学科/急诊重症监护室一体化。要求具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员条件。要求配备足够数量、掌握急诊医学及重症医学基础知识和基本操作技术、受过专门训练、具备独立工作能力、受过一定岗位培训的医护人员。3. EICU的建设标准 设置要求EICU整体布局结合医院实际进行规划，符合医院感染管理、卫生学等要求，以人、物、洁、污分开为原则，各区域相对独立。医疗区与支持区分布合理。医疗区域：包括监护病房、医师办公室、治疗

10、室、中心监护站等；医疗辅助区域：包括患者配餐间、仪器间、纤支镜处理间、洁具间等；污物处理区域：包括保洁用具清洁消毒干燥保存、医疗废物分类和暂存、使用后床单位用物暂存、患者大小便处理和便器清洁消毒；工作人员工作辅助生活用房区域：包括更鞋和更衣室、值班室、库房、洁具间等。.每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的非接触式吸收、干手设施和手部消毒装置，单间没床1套，开放式病床至少每2床一套。 EICU床位编制标准与医护人员编制标准：详见本部分条款三。对全院开放的EICU，酌情增加EICU床位数。EICU至少配1名高级职称医师和中级以上职称护士长。EICU的医师和护士与急诊接诊、抢救室、急诊观察

11、室及急诊病房的医师和护士实行定期轮换制。设施、设备要求须按国家有关标准行封闭式或半封闭式设计，特别是消毒隔离设施（如空气消毒机或层流等）完备，独立的双回路供电系统，有中心供氧供气系统，中心负压吸引系统。有负压隔离病房。单床面积不少于15m2，每床电源12个、负压吸引器（负压吸引接口）2个，供氧设施2个，压缩空气插口2个。EICU仪器设备：具备中央监护工作站，每张监护床配监护仪1台，输液泵1台，微量注射泵各4台。每个急诊重症监护室至少有2台监护仪可行有创血流动力学监测，1台可行氧代动力学监测；三级综合医院原则上呼吸机床11，二级综合医院可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；配无创呼吸机1台、便携式

12、呼吸器1台、除颤仪1台、临时起搏仪1台、心肺复苏机1台、心电图机1台、血液灌流仪1台、降温仪1台、肠内营养泵2台、连续动态血糖监测仪1台、血气生化分析仪1台（或医院相关科室提供检查）、气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜）；抢救车1辆等。监护病床8张的急诊重症监护室原则上配置纤维支气管镜1套，床旁持续血液净化仪1台。监护病床7张的急诊重症监护室，医院其他相关专科能提供纤维支气管镜和床旁血液净化的诊疗服务。有条件的综合医院应具备急诊单独使用的主动脉内球囊反搏（IABP）或体外模肺氧和（ECOM）技术;具有开展监

13、测技术的硬件设施和技术能力：体温、呼吸、血压、心电、氧饱和度；血气、呼吸末PaCO2及呼吸力学指标；血流动力学及氧代谢动力学监测包括中心静脉压及有创动脉压；连续动态血糖与乳酸监测；水电解介质、酸碱、出入量及生化指标；出凝血指标；感染监测项目如PCT、内毒素、致病微生物；免疫营养指标；胃肠粘膜pH值；颅内压、脑电、影像学；系统器官功能监测及分级监测等。4. EICU的收治与转出标准除了不可逆病变的终末期患者以外，各种危重病急救患者应收入EICU进行综合性救治。凡需收入及转出急诊重症监护室的病人，均需经急诊重症监护室主治医师以上医师（含主治医师）决定。（详见后陕西省急诊医学质量控制相关制度栏目内E

14、ICU的收治与转出标准）（六）急诊手术室标准 三级综合医院和有条件的二级综合医院应设置急诊手术室，并符合国家标准手术室规范。（七）应急区域标准 必须设立群体性突发事件的应急处置区域。三、急诊医学科床位设置与人员配备急诊观察床和急诊重症监护室，应达到以下要求。(一)医师和床位数目 1、日均急诊量500例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名；留观床位或急诊病房80张，应配备留观床或急诊病房医师。床位医师比按10.2编制配备；急诊重症监护室床12张。床位医师比按10.8编制配备；抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医

15、师在岗负责抢救室工作。6.对全院开放的急诊重症监护室，酌情增ICU床位数。急诊重症监护室与急诊科一体化管理。（二）护士数量和结构 1. 急诊医学科护士人数设置：留观（包括急诊病房）患者与护士比例1:0.6；急诊监护室患者与护士比例1:2.5-3；抢救室患者与护士比例至少1:3；预检接诊患者与护士比例1:0.06；输液室（输液椅及床）与护士比例1:0.25。2.急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护理人员的75%，要求结构梯队合理。（三）护理员和保卫人员配置1、护理员：2-4名，监护室另配备助理护士若干；2、保卫人员：根据医院实际情况而定，但急诊就诊区，抢救室必须配备保卫人员，其他区域不间断

16、巡回；3、运送员：根据医院情况而定。四、人员资质要求标准1、科主任和医师资质科主任：为专职急诊科主任，副主任医师及以上职称；急诊医师：固定急诊医师不少于在岗医师的75%，固定医师必须有医师资格证书和执业证书。急诊医师应具有2年以上临床经验。主治以上职称在岗不少于70%（三级医院）和50%（二级医院）。到2017年，通过陕西省急诊医学质量控制中心考核认证合格的比例三级综合医院90%、二级综合医院50%。考核包括重症医学技能（考核内容详见后急诊医学科专业人员的质量控制标准）。急诊科医师应接受继续医学教育培训。轮转医师：必须有1年以上临床工作经验，且在急诊科轮训不少于3个月，熟悉急诊规章制度，掌握常

17、用急救仪器设备的使用和心肺复苏等急救技能；进修医师：进修急诊专业医师必须具备2年以上临床实际工作经验，且必须在所进修的医院急诊科轮训至少6个月，熟悉该院的急诊规章制度并掌握了常用急救仪器设备的使用和急救技能后，并且在本院有资质的医师指导下才能值班。2、急诊医学科护士长和护士资质护士长：三级医院急诊科护士长具有副主任护士职称，二级医院急诊科护士长具有主管护师以上职称。5年以上急诊临床护理工作经验。护士：固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%。必须有护士执业证书。急诊科护士具有大专以上学历，逐渐过渡到本科学历。护理人员逐渐过渡到以护师以上职称为主体（在岗不少于70%）。定期接受急救技能的再培

18、训，再培训间隔时间原则上不超过2年。五、急诊绿色通道建设标准急诊是各医院的窗口，危重病患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、发生医疗纠纷最多的患者群体。急诊绿色通道连贯性一体化的运行体制是救治危重病急救患者最有效的机制，是医院为急诊危重病建立的快速高效安全的服务系统。包括基础建设和运行管理两大部分。（一）急诊绿色通道基础建设1. 急诊预检、急诊抢救室、手术室和急诊监护病房符合建设标准。设有救护车的通道及专用停靠处；2. 有急诊绿色通道的醒目标志：在急诊预检、化验、X线、CT、超声、药房、收费等处张贴醒目的“抢救患者优先”的醒目标志，能立即提供优先服务。在医院挂号处、检验科、

19、影像科、药房、收费处等科室应当有急诊患者优先的措施。与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。3.符合急诊医学科医护人员质量控制标准（见第二部分）。（二）急诊绿色通道的运行管理1.急诊医学科与120急救中心、基层医疗机构有急诊患者转接流程，有完整的抢救登记、病历资料，有入院、转诊、转科病情交接，落实首诊负责制。逐渐达到急诊信息网络支持，以此保障连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。2.有急诊分诊制度，遵照国家规定的急诊四级分诊标准。有急诊会诊制度，急会诊时间小于10分钟。落实急诊抢救患者优先住院的制度。留观病人原则上不超过72小时。但是，特殊情况，即，涉及多专科疾病、病情复

20、杂尚未确定某专科疾病、心肺复苏后、不适合即刻转运者、待明确诊断者，以及如多发伤、各类中毒、狂犬病、破伤风等特殊疾病者，容许超过72小时；“先抢救、后付费”。有急危重症患者抢救协作协调机制。4.有根据医院重大突发事件应急医疗救援预案制定的大规模抢救流程。有抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。5.三级综合医院建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。二级综合医院建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范；6.进入急诊绿色通道的疾病 心跳呼吸骤停各种类型休克急性心肌梗死致命性心律失常

21、急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性创伤、多发伤急性中毒急性脑卒中其它致病因素引起的生命体征不稳定需要抢救的患者。第二部分 急诊医学科专业人员的质量控制标准急诊科医生护士定期接受技能再培训，间隔时间原则上不超过2年。一、急诊医师应掌握的技术和技能（一）急症高热、胸痛、腹痛、呼吸困难、呕血、大咯血、昏迷、晕厥、抽搐、头痛、出凝血功能障碍、休克。（二）危重症 1.循环系统：心脏骤停、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、心律失常、高血压急症和危象、急性心包压塞；2.呼吸系统：支气管哮喘持续状态、呼吸衰竭、重症肺炎、肺栓塞、慢性支气管炎急性发作、急性呼吸窘迫综合征；3.消化系统：上消化道出血、急性重症胰腺炎、急腹症

22、；4.内分泌系统：甲亢危象、肾上腺皮质功能危象、垂体危象；5.代谢疾病和营养疾病糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、糖尿病低血糖昏迷、严重酸碱失衡及电解质紊乱；6.急性肾损伤和血液净化：急性肾功能衰竭的诊断和治疗、肾脏替代的指征和治疗；7.神经系统：急性脑血管病、癫痫大发作、重症肌无力危象；8.意外伤害：坠落伤、爆炸伤、电击、溺水、中暑、急性中毒、过敏反应、动物性伤害；9.创伤和烧伤：多发性创伤、颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、脊柱/脊髓损伤、四肢损伤、骨盆骨折、烧（烫）伤；10.妇产科危重症：阴道出血、产后出血、胎膜早破、急产、宫外孕破裂出血。（该部分由妇产科专科医生承担）（三）急诊医学救治技能

23、：气管插管术、机械通气术、初级和高级心肺复苏术（含除颤）、开胸心脏挤压术、溶栓术、胸腔穿刺闭式引流术、腹腔穿刺引流术术、腰椎穿刺术、留置胃管术、胃肠减压术、洗胃术、胃肠内营养术、胃肠外营养术、三腔管压迫止血术；调温术、导尿术以及止血、包扎、固定技术。设置急诊重症监护室医院原则上还应包括如下急危重症的救治技能：深静脉置管术、床旁体外或体内临时起搏术、鼻空肠营养术、支气管肺泡灌洗术、微创血管栓塞术、镇痛镇静术；熟练使用多种无创、微创生理监护仪、有创及无创血流动力学检测、床旁快速检测技术及血糖、血气快速检测和分析等。逐渐掌握急诊超声检查检测技术。（四）掌握与急诊科、急诊重症监护室相关的医院感染预防与

24、控制规范。掌握合理应用抗菌素相关指南。二、急诊护士应掌握的技术和技能经考核合格后方能单独上岗。1掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；2掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则；3掌握常见危重症的急救护理；4掌握创伤患者的急救护理；5掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；6掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；7掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧；8掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。三、急诊医学培训与科研：从事急诊医学的专业人员不仅要掌握本专业的急救知识与技能，还要不断更新相关科室常见危重症的知识水平。因此不仅要保证急诊专业人员的数量，而且更要保证其质量。由陕西省急诊

25、医学质量控制中心联合陕西省急诊医学学会、各地区急诊医学质量控制小组，定期根据上述要求进行专业知识及技能的培训，达到继续医学教育要求。各级医院急诊医学科应及时下载急诊临床相关实践操作指南和专家共识，组织学习。不断更新急诊医学知识。如：中国医师协会急诊医师分会2013年发布的草案：急诊紧急特殊情况输血指南、急诊超声临床规范指南、急性胰腺炎临床实践操作指南、中国急诊高血压临床实践指南，以及近年心肺复苏相关指南、急性心肌梗死中国指南、急性卒中中国指南、急性呼吸系统疾病指南等。医院和急诊医学科必须有明确的人才培养计划。建立全面医师培训计划：如轮转医师、进修医师、固定医师和实习生等；建立全面护士培训计划：

26、如轮转护士、进修护士、固定护士和实习生等。医院为急诊科人员搭建科研平台，科室建立科研激励机制。第三部分 急诊医学质量控制指标及标准一、急诊医学科有科室质量控制小组，有制度和分工，并对科室质量控制指标定期考核和改进。二、急诊医学科医疗质量控制标准1. 基本医疗质量控制标准 预检分诊考核正确率: 三级医院95%；二级医院90%； 急诊诊断考核正确率：三级医院90%，二级医院80%； 危重病人抢救成功率：三级医院85%：二级医院80%；（注：应排除院前已经死亡患者。） 急危重症抢救记录和监护记录合格率95%；（注：抢救病历应根据国家病历要求执行，即，抢救记录应在抢救后6小时内补齐，并加以说明。） 病

27、历合格率100%；（备注：原则上按照国家对病历的要求执行。对于留观或急诊住院病历记录，一线医师应适时记录，二线医师应有12小时内查房记录，三线医师应有72小时查房记录。） 处方合格率达95%；抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；(8)无医疗责任事故。2.急诊重症监护室（EICU）工作医疗质量控制标准 急诊重症监护室非预期的24/48小时重返急诊重症监护室率（%）对象选择：所有自急诊重症监护室转到其他病房的患者；计算公式：单位时间内24或48小时重返急诊重症监护室例数 / 单位时间内急诊重症监护室转出患者例数；指标改善：比率下降；指标意义：重症患者通

28、过评估具备了转出急诊重症监护室条件方可转出。如果转出24或48小时因病情再度恶化需要转回急诊重症监护室,说明转出前患者潜在问题没有被发现或未收到重视，之前评估存在缺陷或不足。24或48小时重返急诊重症监护室率是衡量医疗质量的一个重要指标。 急诊重症监护室相关肺炎（VAP）预防率（）对象选择：急诊重症监护室中所有使用呼吸机的患者；计算公式：急诊重症监护室患者在使用呼吸机情况下抬高床头部30度的日数（2次/日） / 急诊重症监护室患者使用呼吸机的总日数；指标改善：比率升高；指标意义：接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低院内获得性肺炎风险。 急诊重症监

29、护室呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（）呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线影响及实验室依据；对象选择：急诊重症监护室中所有使用呼吸机的患者；计算公式：单位时间内急诊重症监护室所有发生呼吸机相关肺炎例数 / 单位时间内急诊重症监护室所有患者使用呼吸机的总日数；指标改善：比率下降；指标意义：VAP是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。与科室的医疗、护理质量密切相关。 急诊重症监护室中心静脉置管相关血流感染发生率（）中心静脉置管相关血流感染定义：感染前48小时内使用过中心静脉导管，同时该患者具备感染临床表现（如发热、寒战和（或）低血压等），至少有1次血培养阳性，除外其他明确的血液感染源。对象选择：急诊重症监护室中所有使用中心静脉置管患者；计算公式：单位时间内急诊重症监护室中心静