企业安全生产标准化自评报告表格大全.docx

1、企业安全生产标准化自评报告表格大全企业安全生产生产标准化自评/评审报告表格（大全）1、三级安全生产标准化评审单位登记表2、安全生产标准化评审单位评审人员汇总表3、安全生产标准化评审员登记表4、安全生产标准化评审专家登记表5、企业安全生产标准化自评报告6、企业安全标准化评审申请表7、企业安全标准化考核评级审批表8、企业安全标准化评审报告 附件1三级安全生产标准化评审单位登记表单位名称资格证书编 号资质有效期 年 月 日至 年 月 日公布文号批准日期评审范围评审员数量 名评审专家数量 名注册地址办公地址邮政编码电 话传真电子邮箱法定代表人电话移动电话机构负责人电话移动电话机构联系人电话移动电话市级

2、安监部门意见 （公章） 年 月 日 省级安监部门备案意见 （公章） 年 月 日填表说明：此表由考核确定三级安全标准化评审单位的市级安监部门填写并打印； “单位名称”栏要填写单位全称； “资格证书编号”栏根据安全标准评审单位资格证书填写，格式为：“ABPS- ”+各市名称（如西安市填写“西安”）+“3-”+顺序号；此表一式三份，省安全监管局相关业务处室、政策法规处和市（区）安全监管局各一份。附件2安全生产标准化评审单位评审人员汇总表评审单位（公章）： 评审员（共 名，其中专职 名，兼职 名）序号姓 名职称培训证书编号所学专业注安/评价师是否专职12345678910111213141516171

3、8聘任的评审专家（共 名）序号姓 名职称培训证书编号文化程度特长专业是否签订聘用协议1234567891011121314151617填表说明：此表由评审员所在评审单位填写并打印；评审员“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；聘任评审专家“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训考核，由局政策法规处发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写； “是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省

4、安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。附件3安全生产标准化评审员登记表姓 名性 别出生日期照片（一寸）工作单位职 务通讯地址邮政编码E-mail身份证号联系电话移动电话毕业学校学 历所学专业技术职称培训单位培训证书编 号安全资格注册安全工程师 安 全 评 价 师 是否专职是 否工作简历及主要成就申请人承 诺本人保证以上所填各项内容的真实性。在评审工作中，将自觉遵守有关规定。本人签名： 年 月 日评审单位意见（盖章） 年 月 日填表说明：此表由评审员所在评审单位填写并打印； “培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写； “是否专

5、职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。附件4安全生产标准化评审专家登记表姓 名性 别出生日期照片（一寸）工作单位职 务技术职称通讯地址邮政编码E-mail身份证号联系电话移动电话毕业学校学 历特长专业是否签订聘用协议是 否培训单位培训证书编号工作简历及主要成就申请人承诺本人保证以上所填各项内容的真实性。在评审工作中，将自觉遵守有关规定。本人签名： 年 月 日评审单位意见（盖章） 年 月 日填表说明：此表由聘任

6、评审专家所在评审单位填写并打印； “培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号；此表一式三份，评审单位所在地市（区）安监部门、省安监局相关业务处室和政策法规处各一份。附件5企业安全生产标准化自评报告企业名称： 年 月 日自评组姓 名培训证书编号签 字组长成员外聘评审专家或评审员企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日自评目的：自评范围：自评准则：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件自评综述：法律法规符合性综述：现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生

7、产条件、直接作业环节管理等）：自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：自评结论：自评组长（签字）： 审批人（签字）： 自评单位（盖章） 年 月 日填表说明：此表由申请企业填写并打印； “培训证书编号”栏填写企业自评员或外聘评审专家经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号或评审员培训合格证书编号；此表一式二份，评审组织单位、申请企业各一份。附件6企业安全生产标准化评审申请表企业名称： 年 月 日一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂

8、 休 日可否占用1本次申请的评审为： 一级企业 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6申请企业主要产品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性7如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产

9、品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档）；4）组织机构图；5）重大危险源清单；6）关键装置和重点部位清单；7）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名： （申请企业盖章）日期： 年 月 日附件7企业安全标准化考核评级审 批 表企业名称申请考评等级 一级企业 二级企业 三级企业 （单位盖章） 年 月 日所在县（市、

10、区）安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日设区市安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日省安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日附件8企业安全生产标准化评审报告评审单位： 年 月 日评审组姓 名培训证书编号专业签 字组长专职评审人员兼职评审人员聘任评审专家企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 评审日期： 年 月 日 至 年 月 日评审目的：评审范围：评审准则：保密承诺：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件评审综述：法律法规符合性综述:现场评审综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：评审发现的主要问题概述及纠正要求：评审结论及等级推荐意见：评审组长（签字）： 审批人（签字）： 评审单位盖 章 年 月 日建议：填表说明：此表由评审单位填写并打印； “培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定的机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；或经省安监局指定的机构培训，由局政策法规处为评审单位聘任的评审专家考核发放的安全标准化培训合格证书编号；此表一式三份，评审组织单位、评审单位、申请企业各一份。