监理单位用表全.docx

1、监理单位用表全建设工程施工质量验收规范实施指南（第二版）监理单位用表二七年七月目 录JLA001工程开工报审表 3JLA002施工组织设计（方案）报（复）审表 4JLA003分包单位资格报审表 5JLA004工程施工进度计划（调整计划）报审表 6JLA005施工测量放线报审表 7JLA006建筑材料报审表 8JLA007主要工程设备选型报审表 9JLA008主要工程构配件报审表 10JLA009复工申请表 11JLA010工程变更费用申请表 12JLA011费用索赔申请表 13JLA012工程临时延期申请表 14JLA013整改复查报审表 15JLA014施工现场质量管理审查记录表 16JLA

2、015工程质量问题（事故）报告单 17JLA016工程质量问题（事故）处理方案报审单 18JLA017（ ）月完成工程量报审单 19JLA018（ ）月付款报审单 20JLB001工程暂停令 21JLB002监理备忘录 22JLB003监理工程师通知单 23JLB004（ ）会议记录 24JLB005专题报告 25JLB006工程最终延期审批表 26JLB007费用索赔审批表 27JLC001质量控制资料检查记录表 28JLC001（续）质量控制资料检查记录表 29JLC002工程建设监理工作月报 30JLC003旁站监理记录表 34JLC004施工监理日志 35JLC005单位工程质量评估报

3、告 37JLC006地基与基础分部工程质量评估报告 46C1监理工作联系单 47A4报验申请表 48 JLA001工 程 开 工 报 审 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作：一、施工组织设计（方案）已审批 二、劳动力按计划已就绪 三、机械设备已就绪 四、管理人员全部到位 五、开工前各种手续已办妥（见附件） 六、质量管理、技术管理制度已制定 七、智能建筑质量保证、技术措施已制定 附：开工报告特此申报开工，请批准。承包单位：（公章）项目负责人： 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三

4、份，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA002 施工组织设计（方案）报（复）审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。附：施工组织设计（方案）承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 项目技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要内容修改补充专业监理工程师：年 月 日总监理工程师审查意见：1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要内容修改补充后并于 月 日前报来。项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份

5、，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。 四川省建设厅制JLA003分包单位资格报审表 工程单位： 编号：致 （监理单位）：我公司拟选的分包单位 ，法人代表 ，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。1.分包单位资料材料 份 张 2.分包单位业绩材料 份 张 营业执照复印件 （ ） 企业介绍 （ ） 企业资质证书 （ ） 历年承包主要工程介绍 （ ） 有关许可证 （ ） 企业主要人员履历表 （ ） 施工工长（施工员）证书 （ ） 项目经理证书(建造师) （ ） 质量员证书 （ ） 安全员证书 ( ) 技术负责人职称证书 （ ）承包

6、单位项目部：（公章）项目负责人： 年 月 日分包工程名称工程量部 位分包总价占总包合同总价的百分率（%）分包工程的开工日期： 年 月 日分包工程预计完工日期： 年 月 日专业监理工程师审查意见：签字： 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）签字： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA004工程施工进度计划（调整计划）报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：兹报上 工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件：计划表 编 制 人： 年 月 日总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日

7、监理工程师审查意见：1. 同意 2. 不同意 3. 应补充专业监理工程师： 年 月 日项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日抄报：注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制JLA005施工测量放线报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：1. 测量防线依据材料及放线成果2. 测量仪器校验证书项目负责人： 项目技术负责人： 放线员：工程或部位名称放 样 内 容备 注监理工程师审查意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注

8、：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA006建 筑 材 料 报 审 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日材料名称材料来源、产地用 途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源试验日期交检验单号试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）同意/不同意同意/不同意同意/不同意同意/不同意 专业监理工程师： 年 月 日注：1. 此表用于进场后必须交检的材料。2. 本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设

9、、监理、承包单位各留一份。 四川省建设厅制JLA007主要工程设备选型报审表 工程名称： 编号：监理单位 ：根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日设备名称型 号规 格功 率容 量最大外形尺寸（mm）其他技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA008主要工程构配件报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方于 年 月 日进场的 构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报

10、上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1. 数量清单2. 质量证明文件3. 检测报告承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日审查意见：经查上述工程构配件、检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA009复 工 申 请 表 工程名称： 编号：致 监理项目部（监理单位）：鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 第 号）已经消除，特请批准复工。附件： 承包单位项目部：（

11、公章） 项目技术负责人： 年 月 日总监理工程师审定意见：1. 具备复工条件 2. 不具备复工条件 3. 满足以下条件后再报 专业监理工程师：项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA010工程变更费用申请表 工程名称： 编号：变更项目申请日期要求批复日期变更前后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳动力主要设备材料及工程增减情况填表人： 项目负责人： 年 月 日监理工程师审核意见：专业监理工程师： 年 月 日项目监理机构：（公章） 总监理工程师

12、： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位：（公章） 负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA011费 用 索 赔 申 请 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA012工程临时延期申请表 工程名称： 编号：致 （监理单位）： 工程，根据合同条款的规定，由于

13、的原因，要求延长工期_ 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。延长工期计算： 1. 合同工期: 2. 实际工期 3. 工期延长=实际工期-合同工期附件：申报单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA013整 改 复 查 报 审 表 工程名称：四川省第七建筑公司四川武骏特种玻璃制品项目部 编号： 致 四川江阳工程项目管理有限公司 （监理单位）：根据第 2012-6-009 号监理通知单内容，我司作以如下回复：2011年6月20日晚23时30分左右，挖掘机准备进

14、入基坑进行作业准备，由于挖掘机进场时就陷死，并往基坑底滑落，导致基坑壁少量泥土塌方，所以在入口处存在局部未安装挤塑板，长度约5m，高度约80cm，合计约4。由于该段土质均为易垮塌的泥沙，所以未造成对防水卷材的破坏。承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期： 监理工程师复查意见：项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA014施工现场质量管理审查记录表 编号：工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号

15、项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设备11现场材料、设备存放与管理12检查结论：项目负责人： 年 月 日审查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制JLA015工程质量问题（事故）报告单 工程名称： 编号：致 （监理单位）： 年 月 日 时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：1、

16、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额 万元，伤 人，亡 人4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（公章）项目负责人：年 月 日项目监理机构：（公章）专业监理工程师：总监理工程师：年 月 日抄报：注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。四川省建设厅制JLA016工程质量问题（事故）处理方案报审单 工程名称： 编号：致 （监理单位）：于 年 月 日 时在 施工中，发生的_ 问题（事故）。已于_月_日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案

17、，请予审查。附件：1.工程质量事故详细报告2.工程质量事故处理方案 承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日设计单位审查意见：设计人：年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师：年 月 日抄报：注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLA017（ ）月完成工程量报审单 工程名称： 编号：工程名称致_（监理单位）：兹申报_年_月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：1. 月完成工程量统计报表2. 工程质量情况月报表承包单位项目部：（公

18、章） 项目负责人： 日期：承包单位（章）：_ 项目负责人（签字）：_ 日期：_经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。统计表序号项 目单位申报数量核定数量简要说明土建1234安装电气1给排水其他意见：项目监理机构：（公章） 监理工程师： 日期： 注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLA018（ ）月付款报审单 工程名称： 编号：工程名称致_（监理单位）：兹申报_年_月份完成的工程进度款，请予以核定。附件：月完成工程造价预算书承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日经审核，以下项目工作量

19、有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）合同规定百分比=本月应付进度款数（ ） （合同规定）=（ ）元统计表序号项目名称单位申 报 数 量核 定 表数量单位（元）合价（元）数量单位（元）合价（元）合 计项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制JLB001工 程 暂 停 令 工程名称： 维多利亚国际社区三期 编号：20110629致 （承包单位项目部）：由于 。 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停

20、施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB002监 理 备 忘 录 工程名称： 编号：事 由致 ：单位：（章） 负责人： 年 月 日抄报：注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。 四川省建设厅制JLB003监理工程师通知单 工程名称： 编号：致 （承包单位项目部）：事由： 内容：总/专业监理工程师： 项目监理机构：（公章） 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB004（ ）会议记录 工程名称： 编号：分部工程主持人会议地点会议日期会议主要

21、议题：签到者工 作 单 位职 务联系地址电 话注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。四川省建设厅制JLB005专 题 报 告 工程名称： 编号：致_：事由：附件：总监理工程师： 年 月 日签收意见：签收单位：（公章） 负责人： 年 月 日抄送：注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。四川省建设厅制JLB006工程最终延期审批表 工程名称： 编号：致_（承包单位项目部）：根据施工合同条款_的规定，我方对你方提出的_延期申请（第_号）要求延长工期_日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长_日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_年_月_

22、日延迟到_年_月_日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制JLB007费用索赔审批表 工程名称： 编号：致_（承包单位项目部）：根据施工合同条款_条的规定，你方提出的_ 费用索赔申请（第_号）索赔（大写）_，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写）_。附：索赔费用计算书同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构：（章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制

23、JLC001质量控制资料检查记录表 工程名称： 编号： 施工单位：序号项 目 名 称份数检 查 情 况1.建筑工程2.建筑采暖卫生与煤气工程检查结果：（接下页）专业监理工程师： 年 月 日四川省建设厅制JLC001（续）质量控制资料检查记录表 工程名称： 编号： 施工单位：序号项 目 名 称份数检 查 情 况3.建筑电气安装工程4.通风与空调工程5.电梯安装工程6.环保7.节能检查结果：专业监理工程师： 年 月 日四川省建设厅制JLC002 工程建设监理工作月报第 期 年 月 日至 年 月 日内容提要：本月工程形象进度完成情况工程签证情况本月工程情况评述本月监理工作小结下月监理工作打算总监理工程师： 项目监理机构：（公章） 日期： 四川省建设厅制