电子病历应用水平分级评价3级标准要求梳理v101220.docx

1、电子病历应用水平分级评价3级标准要求梳理v101220电子病历应用水平分级评价3级标准梳理编号工作角色业务项目评价类别主要评价内容功能评分数据质量评价内容梳理情况1病房医师病房医嘱处理基本（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据1基本医嘱在程序间通过网络传送给病房护士2基本（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）具有全院统一的医嘱项目字典（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示3一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）2病房检验申请（1）在计算机单机中选

2、择项目，打印检验或检查申请单（2）可通过文件等方式传输方式与其他计算机共享数据1（1）从字典中选择项目，产生检验申请（2）下达申请同时生成相关的医嘱2基本（1）检验申请能以电子化方式传送给检验科室（2）检验标本种类信息在申请中同时记录3一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）3病房检验报告能通过磁盘或文件导入或查看检验结果1基本能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告3一致性：检验结果项目名称4病房检查申请（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据1（1）从字典中选择项目，产生检查申请（2）申请检查同时生成必要的医嘱2基本（1

3、）检查申请能以电子化方式传送给医技科室（2）申请时能够提示所需准备工作等内容3一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目编码）5病房检查报告能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像1基本能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像3一致性：检查项目代码6病房病历记录（1）有用计算机书写的病历（2）病历记录在本病房内能够检索与共享1（1）能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录（2）能够获得护士生成的病人入出转记录2用计算机书写的病历记录能被其他科室共享3一致性：病案首页记录（性别、门诊诊断）7病房护士病人管理与评估输入的病人基本信息、住院记录作为护士

4、本地工作记录1基本病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享2基本（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享（3）转科或出院的出科信息在系统中处理3一致性： 病房病人信息（入院方式、护理级别）8医嘱执行（1）手工输入医嘱供执行时使用（2）本地保存医嘱记录数据1基本（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱（2）医嘱可供药剂科或收费使用2基本（1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享用于药品准备（2）护士执行医嘱有记录3一致性：医嘱执行记录（医嘱项目编码、医嘱项目名称、给药途径）9护理记录（1）体征记录用计算机本地存储（2）体征记录

5、可打印、绘图，无网络共享1有记录护理记录、体征记录系统并能够通过计算机网络供本科室医师共享2（1）操作中能够通过界面融合或调用其他系统方式查看其检查、检验、治疗等数据，本科室采集的体征记录可供其他部门共享（2）有危重病人护理观察记录、护理操作情况等记录（3）护理记录信息可供医师查看3一致性：护理记录（体征记录项目编码、体征记录项目名称）10门诊医师处方书写（1）在本地记录处方数据并打印处方（2）可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据1（1）能够查询本科室历史处方记录（2）处方数据科室内部共享2基本（1）能获取挂号或分诊的病人信息（2）下达的处方供药剂科、收费使用3一致性：处方记录

6、（处方项目编码，处方项目名称）11门诊检验申请可从本科室共享的字典中选择项目，产生检验申请2基本（1）检验申请能传送给医技科室（2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持3一致性：检验申请记录（检验项目名称、检验项目编码、标本名称）12门诊检验报告可在计算机中查询到检验结果，但限于或利用文件或移动存储设备获取检验结果，人工导入1（1）有供全科共享的检验报告记录系统（2）检验结果数据通过文件或移动存储设备导入，但可在科室内共享2基本能查阅医技科室的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统界面、直接利用检验系统3一致性：检验报告记录（项目编码，项目名称）13门诊检查申请从科室预定字典中选择项目，产生检查

7、申请2(1)下达申请时能够调用本科室产生的病情摘要(2)检查申请能传送给医技科室3一致性：检查申请记录（项目编码，项目名称、检查部位）14门诊检查报告能够用计算机查阅检查报告，但数据来自文件或移动存储设备方式1（1）计算机中可查阅检查报告或图像，数据来自文件或移动存储设备导入（2）检查报告或图像在科室内保存并共享2能通过网络，利用界面集成或调用检查科室工具方式查阅医技科室的检查报告或图像3一致性：门诊检查报告记录（项目编码，项目名称、检查部位）15门诊病历记录（1）门诊病历记录保存在本地（2）门诊病历记录可通过文件、移动存储设备方式供他人使用1（1）有专用软件书写门诊病历记录并可以在科室内共享

8、（2）书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据2（1）书写病历记录可供其他部门共享（2）书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息3一致性：门诊病历记录（病人性别、科室、诊断）16检查科室申请与预约（1）在本地登记来检查病人的情况，代替登记本（2）登记记录可导出供后续处理应用1 基本科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享2 基本（1）检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享（2）可获取门诊、病房的申请3 一致性：检查申请记录（检查项目名称、检查项目代码、检查部位）17检查记录（1）检查记录使用单机系统处理并保存在本地（2）能导出数据供他人使用1 基本有

9、科室范围的检查管理系统，信息仅在科室内使用2 （1）记录检查结果过程中，能够查看临床申请中的信息，确保结果与申请、病人准确对应（2）具有连接检查设备采集数据功能（3）能够提供检查数据和图像访问与查询工具，或能够为其他系统提供界面集成环境3 一致性：检查记录（检查项目、部位）18检查报告基本（1）手工输入检查报告并保存在本地（2）检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用1 （1）报告书写可引用检查登记记录、检查记录数据内容（2）报告中的诊断可与本科室检查登记共享2 （1）检查报告可供临床科室或其他部门共享（2）检查报告能够与检查图像关联3 一致性：检查报告记录（检查项目、部位）19检查

10、图像（1）有检查设备附带工作站获取图像，但仅在单机中记录（2）图像可以通过文件或移动存储设备方式导出1 （1）可通过网络获取检查设备图像（2）图像数据能够在本科室系统保存并共享（3）检查图像能够与本科室预约与登记数据对照2 （1）检查图像能够供门诊或病房共享（2）检查图像可与门诊或住院的申请、病人基本信息对照（3）具有检查工作清单（4）能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成3 一致性：检查图像（检查项目、部位、采集人的名称和编码）20检验处理标本处理（1）实验室接收检验标本时在本地计算机登记（2）登记数据可以文件或移动存储设备方式导出1 （1）接收标本时贴条码供实验室共享数据，有标本查重处理

11、（2）可实现标本登记并用于实验室内管理2 （1）检验标本采集时依据申请数据（2）使用机读方式标识标本（3）标本在实验室检验过程各环节有记录3 一致性：检验标本记录（标本编码、标本名称）21检验结果记录基本（1）手工输入检验结果或用计算机采集检验数据（2）数据在本地记录，代替手工登记本1 基本（1）计算机系统能够从检验仪器获得检验数据（2）检验结果在实验室内共享2 （1）检验结果能够传送给临床科室（2）有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能（3）检验系统提供展现检验结果工具供其他系统进行界面集成或直接调用3 一致性：检验结果记录（检验报告项目、参考值范围）22报告生成（1）输入数据后在本地产生

12、报告单（2）可用文件或移动存储设备方式导出检验报告1 基本（1）能根据检验仪器采集数据自动形成报告（2）产生报告单在检验科内共享2 基本（1）检验报告供其他部门共享（2）检验报告中有的参考范围提示（3）检验报告能够与临床检验申请自动对应3 一致性：检验报告记录（项目名称、参考值范围）23治疗信息处理（主要包括：透析、康复、放射治疗、针灸、推拿等项目，部分临床科室有计划执行的持续或需要多次重复执行的专门治疗项目，但不包括药物治疗（如化疗、输液、注射等）、外科换药、需要进入手术室的手术治疗。）一般治疗记录（1）治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约或治疗记录数据（2）治疗相关信息可通过文件、移动存储

13、设备方式提供其他系统共享1 （1）治疗科室有部门内治疗登记记录系统（2）申请、治疗记录等数据在科室内能够共享2 （1）治疗时间安排表可供其他部门查询共享（2）治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室共享（3）可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用3 一致性：治疗执行记录（治疗项目编码、治疗项目名称）24手术预约与登记（1）手术室使用计算机记录手术安排（2）数据可通过文件或移动存储设备方式导出1 （1）在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用（2）术后能够校正申请安排时记录的信息（3）有已定义的手术名称表2 （1）在临床科室申请手术（2）手术室安排后信息与其他部门共享（3）手术室与临

14、床科室能共享手术名称、编码信息3 一致性：手术申请记录（手术项目名称、手术编码）25麻醉信息（1）各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单（2）麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用1 （1）麻醉机、各种监护仪等仪器使用计算机自动采集和记录（2）麻醉记录单数据通过网络在手术室共享2 （1）麻醉记录数据可供手术科室共享（2）提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成（3）能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现3 一致性：麻醉记录（麻醉方法、手术名称）26监护数据监护仪数据可传输给中心站，数据可用文件或移动存储设备方式导出1 （1）能够连续记录监护设备产生的主要

15、生命体征数据（2）数据在监护室存储，有中心监控系统2 （1）监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成（2）监护过程的异常情况能够记录并报警3 一致性：监护记录（体征项目、护理措施）27医疗保障血液准备（1）使用计算机记录血液来源、类型和可保障情况（2）数据通过文件或移动存储设备方式共享1 计算机记录的血液来源、库存情况可通过网络供血液保障科室配血、发放使用2 （1）具有血液字典（2）有血液查询工具供临床科室共享信息3 一致性：血液记录（血液项目名称、血液编码）28配血与用血（1）使用计算机记录配血与血液使用、输血反应数据（2）可通过移动存储设备或文件方式导出并共享数据1 （1）在血库输入用血

16、、配血数据、用血记录、输血反应数据（2）整个血库内各个环节共享数据2 （1）临床用血申请与血库共享（2）配血情况、用血记录可供临床科室查询3 一致性：配血记录（血型编码、配血检验项目）29门诊药品调剂基本（1）使用计算机单机管理处方数据（2）数据通过文件或移动存储设备方式共享1 基本（1）有门诊药房部门级处方管理系统，手工向计算机输入处方（2）在本药房的调剂、配药、事后核查等工作中可通过网络共享数据2 基本（1）可共享门诊医师处方数据（2）有核查处方剂量、给药方式与字典是否一致并提示的功能3 一致性：门诊配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）30病房药品配置基本（1）使用计算机记录药品配置与

17、调剂情况（2）可导出数据供其他系统使用1 基本输入的医嘱、发药记录可供药剂科进行药品核查、统计等工作使用2 基本（1）可接收病房医嘱、处方（2）可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录（3）具有用药检查功能3 一致性：药房配药记录（药品名称、药品编码、给药途径）31病历管理病历质量控制（1）有单机的病历质量控制记录（2）用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息1（1）能实现终末病案质量管理并有记录（2）质控记录数据能够在病案管理部门内通过网络共享（3）质控结果数据可导出，并与其他医师或管理部门交换2（1）能够通过信息系统获取病房医疗数据用于病历质控（2）有可定义的病历质控项目并用于

18、病历质控记录3一致性： 病案质控记录（质控项目名称）32电子病历文档应用单机中存储的病历数据有管控制度与措施1（1）病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方有授权管理访问控制机制，为病人服务的医务及管理人员有按规则的授权管理访问控制（2）病人在电子病历系统中具有唯一识别标识2（1）病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方有分级访问控制机制，可以按照使用部门内部的等级划分进行访问控制（2）电子病历内容可支持归档操作，在诊疗结束后，可将病历转为归档状态，确认或归档后的修改有记录333电子病历基础病历数据存储重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可分别存储一个就诊周期（门诊存储

19、当天，住院存储一次住院）1重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）在各部门可集中存储一个就诊周期（门诊存储当天，住院存储一次住院）2（1）重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一长期存储（2）既往就诊记录可被访问334电子认证与签名专用的医疗信息处理系统有身份认证1（1）各个系统均有身份认证功能（2）临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）可用相同用户与密码进行身份认证2重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）对同一用户可用相同用户与密码进行身份认证335基础设施与安全管控处理电子病历的计算机具备防病毒措施1（

20、1）具有部门级的局域网（2）服务器具备防病毒措施2（1）有放置服务器的专用房间（2）医院内部有局域网，部门间网络互相联通（3）有相关的计算机、硬件管理制度336系统灾难恢复体系对于重点系统，每周至少进行一次完整数据备份，备份数据存储于本机以外的存储设备1基本对于重点系统应具有软件及数据备份，数据备份周期不应超过1周，当出现系统故障时，可恢复关键业务2（1）全部系统应具有软件及数据的备份，数据备份周期不应超过1周；（2）重点系统每日至少进行一次完整数据备份；（3）重点系统具有备用服务器及核心网络设备；337信息利用临床数据整合可导出科室的医嘱记录、检查报告记录、检验报告记录用于分析1能够产生病人

21、住院就诊记录、检查登记记录、病房发药记录、门诊用药记录用于分析，2可从系统生成病案首页全部医疗相关部分的数据3一致性：1、住院病案首页（出院诊断编码、门诊诊断、手术操作编码、性别）2、门诊病案记录（门诊诊断）38医疗质量控制可从科室医嘱记录中生成危重病人人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）2（1）能够从系统中产生工作指标（工作质量、效率）14项中的7项；（2013版三级医院评审细则7-1-2）（2）可产生抗菌药药敏实验比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-5）（3）系统可生成不同感染风险指数手术部位感染发病率（2013版三级医院评审细则7-6-2-4）（4）能够从系统中生成抗菌药比例、门诊注射药比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-1，7-5-2-2）339知识获取及管理药品、检查、检验项目字典中具有相关内容作为知识库，如药品字典中的剂型、剂量、给药途径，检查字典中的适应症、检查准备要求；检验字典中的适应症、标本要求等3