医院感染管理制度规范汇编.docx

1、医院感染管理制度规范汇编医院感染管理制度规范汇编（目录）3、医院感染委员会职责*4、医院感染管理科职责*5、医务部在医院感染管理工作中的职责*6、护理部在感染管理工作中的职责*7、后勤部在医院感染管理中的职责*8、职工培训部在医院感染管理中的职责*9、综合服务部在医院感染管理中的职责*10、药剂科医院感染管理中的职责*11、检验科在医院感染管理中的职责*12、医院感染管理小组职责*13、临床科室感染监控医师职责*14、临床科室感染监测护士职责*15、医务人员在医院感染管理中的职责*16、消毒员职责17、医院感染培训教育制度18、医院感染流行、暴发的报告与控制制度*19、医院感染病例监测、报告制

2、度*（综合归纳了“医院感染病例的鉴定、报告及统计制度”和“医院感染个案登记制度”）20、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度*21、医院感染管理制度22、洗手制度27、一次性使用无菌物品管理制度*28、消毒药械管理制度*29、抗生素应用的管理制度30、简阳市人民医院医务人员职业防护管理办法*31、门、急诊消毒隔离制度32、病房消毒隔离制度33、重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度34、产房消毒隔离制度35、新生儿病房消毒隔离制度36、母婴同室病房保洁消毒隔离管理制度37、手术部消毒隔离制度38、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度*39、供应室消毒隔离制度40、口腔科消毒隔离制度41、输血科

3、消毒隔离制度42、内镜室消毒隔离制度43、导管室医院感染管理制度44、血透室消毒隔离制度45、检验科消毒隔离制度46、洗衣房消毒隔离制度47、感染病科消毒隔离制度48、简阳市人民医院医疗废物管理办法*49、污水处理措施50、医疗废物意外事故应急预案*51、不明原因性肺炎感染控制应急预案53、食（饮）具、用具洗消卫生管理制度54、食品粗加工及切配卫生管理制度55、食品加工制作过程卫生管理制度56、食品贮存卫生管理制度57、食用品采购卫生管理制度58、专用功能间卫生管理制度59、简阳市人民医院营养食堂食物中毒应急处理预案*注：带“*”者为新增补的制度规范。关于调整医院感染管理委员会成员的请 示院领

4、导：根据卫生部医院感染管理规范及*省医院感染管理相关规定，为加强医院感染各环节质量管理，结合我院人事改革后管理岗位人员变动的实际，特请示调整医院感染管理委员会成员。拟调整后的成员名单如下：主 任 医院感染委员会办公室设在护理部，负责日常事务。妥否,请批示。 二00六年七月二十二日医院感染管理委员会职责一、根据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法、消毒技术规范以及相关的政策、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准、医院洁净手术部建筑技术规范等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建

5、设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。四、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作成效进行评估。五、建立会议制度，定期（每（月、季度？）一次）召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题；遇有紧急问题时随时召开会议。六、根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。七、研究并制定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。八、开展我院医

6、院感染管理研究，提高医疗、护理质量安全管理，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。九、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，为我院医院感染控制提供科学依据。感染管理科职责一、医院感染管理科是赋予一定管理职能的业务科室，属于一级临床科室，主要负责医院感染管理的日常事务工作。二、感染管理专职人员应具备本专业的执业资格，并需要参加省卫生厅组织的专业培训，经考试合格，取得省卫生行政部门颁发的专业证书和上岗证，方能上岗。三、根据国家和省卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订我院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制定我院及各科室医院感染管理

7、规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。四、协助职工培训部搞好对全体医务人员有关医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。五、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。六、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。八、对传染病的医院感染控制工作提供指导。九、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。十、对已经被确定的医院感染流行、暴发时，应及时报告医院感染管理委员会

8、并积极进行流行病学调查、分析，针对感染源、感染途径和感染人群提供专业的控制建议，积极发挥组织和技术指导作用，同时监督控制措施的实施并进行效果评价，写出调查报告。十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督管理。十二、结合我院医院感染管理实际，组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十三、参与医院药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。十四、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医务部医院感染管理职责一、协助职工培训部组织全体医师和医技人员参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规

9、范和标准、专业技术知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并及时根据需要进行医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。护理部医院感染管理职责一、协助职工培训部组织全体护理人员参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时

10、，根据需要进行护理人员资源的调配。后勤部医院感染管理职责一、按照国家和医院的相关规定，负责组织医院医疗废物的收集、转运和无害化处理（焚烧）工作。二、按照国家医院污水排放标准，负责组织医院污水的处理、排放工作。三、加强对洗衣房工作的监督管理，严格遵守医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。四、作好后勤人员的职业防护工作的监督管理，避免造成医院感染的职业伤害。职工培训部医院感染管理职责一、组织全院医护人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训。二、安排实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的培训。三、组织全院医护人员及实习人员参加预防控制医院感染知识和传染病防治知识的考核工作。

11、四、协助指导医院感染科和临床医护人员开展预防、控制医院感染的课题研究。综合服务部医院感染管理职责一、协助职工培训部组织全体餐饮从业人员参加餐饮业相关卫生法律、法规、医院食品卫生相关管理制度和消毒技术知识的培训。二、监督、指导全体餐饮从业人员严格执行餐饮加工操作、餐具消毒、食品采购、储存等食品卫生管理的规章制度。三、开展经常性食品卫生相关知识的学习，加强日常管理。药剂科医院感染管理职责一、根据医院感染管理规范和抗菌药物临床应用指导原则等规章制度的要求，修订、完善我院的抗菌药物使用管理实施细则、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理目录及实施方法、外科手术病人预防性使用抗菌药物指南、处方合理使

12、用抗菌药物评价方法、感染病人病原送检及细菌耐药性监测的有关规定的制度规范。二、负责我院抗菌药物的应用管理，定期（每季度？）总结、分析和通报我院抗菌药物的应用情况，每月向临床提供抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的使用。三、与检验科积极配合，每季度公布一次我院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。四、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。检验科医院感染管理职责一、制定正确的采（收）集、运送和处理标本的准则，并指导应用于临床。二、及时处理送检标本，严格质量控制，提高微生物阳性的检出率。三、严格按照我院制定的检验科消毒隔离制度，认真确保实验室操作的准确性和安全性。四、负责医院感染微生物、

13、消毒、灭菌效果和环境卫生学检测并及时作出报告。五、负责临床科室医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，并与药剂科配合，每季度公布一次我院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。六、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检测工作。 医院感染管理小组职责一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极

14、协助调查。 三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 四、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 六、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。 附：成员名单 科主任： 护士长： 监测员： 临床科室感染监控医师职责一、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 二、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议经管医师对患者作有关微生物学检查。 三、积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。 四、向本科室人员宣传医院感染学和监控知识、有关感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。 五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握

15、抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。 六、与科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。 临床科室感染监测护士职责一、积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协调专职人员与病区医、护、患者之间关系。 二、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。 三、负责医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。 四、实施消毒隔离工作制度，指导护工工作。 五、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。 六、配合专职人员进行有关宣传教育，接受科内人员咨询。七、保管和整理好医院感染有

16、关资料，并负责保密。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等我院医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。三、认真掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验以及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。五、积极参加职工培训部组织的医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。六、掌握自我防护知识，正

17、确进行各项技术操作，预防锐器伤。七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染培训教育制度一、感染管理科每年年初必须在职工培训部的安排下，制定该年度的培训计划。二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理政策、法规、处置和防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、管理人员以及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。四、感染管理科感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及

18、学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。五、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。六、感染管理科对医院感染管理兼职人员（医护人员）要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。七、感染管理科每半年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。八、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投

19、稿，加强我院与国内外的学术交流。医院感染流行、暴发的报告与控制制度一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染监控小组，于24小时内填表报告医院感染管理科，并协助调查，制定控制措施。 二、医院感染管理科及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科分析医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。三、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内报告简阳市卫生局和简阳市疾病预防控制中心（CDC）。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门（简阳市卫生局）确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门

20、。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 四、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、感染管理科要计算其罹患率，根据调查感染的原因及实验室检查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染监测，以

21、掌握我院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、科室医院感染管理兼职医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防

22、治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析以及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。根据表格内容如实填写表内各项，表格虚线以上内容每一病例都必须填写，虚线以下内容只填写有无医院感染；发生医院感染时必须填写全部内容；并且“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后

23、一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。及时向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。监测资料应妥善归档保存。消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度一、消毒供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。二、临床科室对使用中消毒液进行化学监测并做好记录备查。根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂应每日监测

24、浓度，戊二醛每周浓度监测不少于一次。不合格者不得使用。三、消毒供应室、手术室、口腔科必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。1、工艺监测应对每一灭菌周期进行一次（每锅），并详细记录。2、化学监测应每包进行，手术器械、布类包必须进行中心部位的化学指示卡监测。预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验，阴性方可进行正常灭菌。3、生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。四、 紫外线消毒应进行日常照度监测。日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用

25、人签名和新灯管照射强度监测。新灯管的照射强度不低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70 uW/cm2。紫外线照射强度每半年监测一次。五、各种消毒后的内镜（如：胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生物。六、各种灭菌后内镜（如：腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。七、血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点、并及时进行监测。当监测结果超过规定标准时，必须再次复查。八、手术室、重症监护室（ICU、CCU）、产房、新生儿室、血液透析室、供应室无菌存放

26、间、治疗室、换药室等重点部门应每月进行环境卫生学监测。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法依据医院消毒卫生标准（GB159821995），卫生标准应符合该标准中的规定。医院感染预防措施 一、普通门诊、儿科、肝炎门诊及肠道传染病门诊设置单独入口。 二、儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。三、检验科的检验报告一律经消毒后方可交有关科室（包括患者）。 四、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。 五、口腔科牙钻的消毒必须使用能杀灭乙型肝炎病毒的消毒液。 六、麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格消毒。 七、用过的内镜要进行

27、仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。 八、各种气体管道，如供氧管道，湿化瓶导管，每月做一次细菌培养，用后消毒备用，导管尽量采用高压蒸汽灭菌，湿化瓶用0.5%的过氧乙酸消毒，干燥保存，用前放置无菌水。 九、住院病室、门诊诊室内空气做定期消毒。 十、患者被褥一床一套，一巾，采用湿扫法，毛巾扫完床后浸泡消毒后备用。 十一、患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后再用。 十二、患者用具（脸盆、尿壶等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。 十三、病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不得在病房清点。传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规

28、定处置。 十四、对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。 十五、传染病患者（包括HbsAg阳性病人）用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。 十六、对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的培训。十七、医护人员、卫生员非因工作需要，不得到非本人工作的病区去。十八、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。十九、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽、干热；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。二十、污染医疗器械和物品，均应先消毒后清洗，

29、再消毒或灭菌。二十一、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。二十二、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。二十三、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕需终未消毒，干澡保存。二十四、消毒灭菌后，应进行效果监测。二十五、发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。二十六、化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化。二十七、病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排去。二十八、体温

30、表使用后用1：100“84”消毒液浸泡30分钟，用时用水冲洗后摔干再用，每天更换消毒液，每周消毒容器12次。二十九、负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液，引流瓶、瓶盖、引流管均应每天更换消毒，晾干安装好备用。三十、无菌镊子、持物钳及容器必须高压消毒，每周2次，定期更换消毒液，消毒敷料罐（如生理盐水、呋喃西林棉球罐等）必须高压灭菌，每周2次，使用中的碘酒、酒精小瓶，每周清洗灭菌更换2次。三十一、注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。三十二、开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。三十三、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）

31、一经打开，保存时间不超过24小时。三十四、无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有消毒物品均要写明消毒日期，消毒有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天。三十五、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下导为污染区。三十六、各种内镜使用后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟，灭菌需10小时），使用中的戊二醛消毒溶液必须每两周更换一次。三十七、血压计、听诊器、压脉带、手电筒等物品每周用1：100“84”消毒液擦抹。（如遇特殊情况需随时处理）三十八、保证医院通风设备畅通，并每周清洗滤网一次。三十九、每日用消毒液擦拭物品表面2次。四十、传染病患者离开诊室，应视传染情况按常规进行消毒隔离处理。四十一、凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期、更换人。四十二、治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂。医院感染管