卵巢癌化疗与并发症防护.ppt

1、卵巢癌化疗与并发症防护,XXX医院妇产科,化疗后监测&出院指导,系统评估血液学检查饮食指导迟发性呕吐的饮食疗法 ASCO2009 生活、卫生、心理指导监测血象肝肾功能再次化疗前的处理和评估,卵巢癌化疗,卵巢上皮癌化疗选择卵巢恶性生殖细胞瘤化疗选择卵巢性索间质细胞瘤化疗选择NCCN2010,肿瘤细胞动力学,肿瘤细胞动力学（1）,动力学参数 细胞周期时间（CT）增殖比率（PR）倍增时间（DT）,肿瘤细胞动力学（2）,细胞增殖周期GO期静止期、暂不分裂细胞间期G1期DNA合成前期S期DNA合成期G2期DNA合成后期M期有丝分裂期,肿瘤细胞动力学（3）,细胞增殖&肿瘤肿瘤细胞特征即无限增殖，扩散与转移

2、暂不增殖细胞群（GO期）复发基础连续增殖细胞群（S期）化疗靶点已分化无增殖力细胞群对化疗敏感度下降,常用化疗药&作用机制,化疗药物作用机制（1）,化疗药物抗癌效应：抑制DNA合成，阻碍核酸代谢直接破坏DNA结构或与DNA结合而影响功能抑制蛋白质合成抑制有丝分裂抗肿瘤药物（Antitumor drugs）细胞毒药物（Cytotoxic drugs）,化疗药物作用机制（2）,细胞周期作用细胞周期非特异性药物：烷化剂（CTX）多数抗生素类化疗药糖皮质激素细胞周期特异性药物：作用于S期：抗代谢药物作用于M期：VCR、VP16等作用于G2期：Bleomycin、Mitoxantrone、Topoteca

3、n作用于G1期：L-Asp,化疗药物作用机制（3）,常用化疗药物,铂类与DNA结合形成链间交连，抑制DNA合成顺铂（DDP）卡铂（Carbo）铂尔定&波贝利沙铂定,常用化疗药物,植物碱类紫杉醇（Taxol）足叶乙甙（VP16）拓普替肯（TPT）多西紫杉醇（泰索蒂）长春新硷（VCR）长春花硷（VLB）,常用化疗药物,烷化剂细胞周期非特异性药物，抗癌谱广，通过烷基化发挥抑制DNA合成抗肿瘤效应。异环磷酰胺（IFO）环磷酰胺（CTX）苯丁酸氮介（瘤可宁）消瘤介（AT1258）苯丙酸氮介（马法兰）六甲嘧胺（HMM）,常用化疗药物,抗代谢药细胞周期特异性药物，与相应代谢酶竞争，干扰核酸代谢。氨甲喋呤（M

4、TX）氟脲嘧啶（5-Fu）6-疏基嘌呤（6-MP）溶癌呤（AT-1438）阿糖胞苷（Ara-c）羟基脲（HU）氟铁龙（5-DFUR）,常用化疗药物,抗癌抗生素与DNA形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂博莱霉素（BLM）更生霉素（KSM）阿霉素（ADM）米托蒽醌（MTZ）,常用化疗药物,激素TAM高效孕激素甲地孕酮 MPA,化疗并发症防治,化疗常见并发症,（1）过敏反应TaxolDDPVP16,化疗常见并发症,（1）过敏反应Taxol机制：I型超敏反应预处理：Tab DXM 20mg 12h，6h前苯海拉明50mg im 30min前组胺受体拮抗剂，西咪替丁0.3ivdrip 30min前监护&试探性

5、用药30mg ivdrip 30min过敏处理策略：停药抗过敏等对症处理,化疗常见并发症,（2）血液学毒性,骨髓抑制分度,化疗常见并发症,（2）血液学毒性WBC IIWBC III？WBC IV？处理策略（输血、隔离、护理、刺激因子G-CSF）刺激因子使用注意事项,化疗常见并发症,（2）血液学毒性骨髓抑制&发热处理策略？,化疗常见并发症,（3）消化道反应恶心呕吐（DDP）机制：药物直接抑制增殖旺盛的胃粘膜上皮，血液中的药物通过神经体液大脑内呕吐中枢后果：水电解质酸碱平衡失调，衰弱，心理恐惧处理策略：预防VS治疗药物：5-HT受体拮抗剂、镇静剂、DXM护理：心理、出入量、体液平衡维持和监测，饮食

6、指导等,化疗常见并发症,（3）消化道反应口腔溃疡（MTX&KSM）部位：面颊、咽部、舌边，舌根形态：开始多为散在针尖大小浅溃疡，融合成片、溃烂时间：用药56天，粘膜发红，23天后溃疡症状：疼痛，影响进食WBC减少时，细菌由溃疡面侵入体内，引起感染、败血症,化疗常见并发症,（3）消化道反应口腔溃疡（MTX&KSM）,化疗常见并发症,（3）消化道反应口腔溃疡（MTX&KSM）处理策略：保持口腔清洁，促进溃疡愈合（1）化疗前了解病人口腔卫生情况，若不好，则每日用生理盐水漱口或朵贝尔药水漱口，消灭口腔残余菌（2）鼓励病人多喝水，多讲话（3）饭后睡前用软毛牙刷刷牙（4）疼痛时用0.03%的地卡因喷口腔及

7、咽部，利于进食（5）严重时，口护；（6）药物：冰硼散，锡类散，珍珠散，素高捷疗,化疗常见并发症,（3）消化道反应腹痛&腹泻（5-Fu）病理：肠道粘膜溃疡可刺激肠道蠕动增加，表现为腹痛，腹泻，严重时可发生便血及伪膜性肠炎。伪膜性肠炎：临床表现、实验室处理策略：菌群支持、体液平衡、护理、抗生素（整肠生、去甲万古、灭滴灵）,化疗常见并发症,（3）消化道反应便秘：大量的止吐药，抑制肠蠕动，进食少、活动少、防止肠梗阻的发生，其发生率为1535%。护理：饮食指导：多食用蔬菜水果润肠剂：麻仁、通便灵、吗叮林适当运动，按摩下腹部,化疗常见并发症,（3）消化道反应肠梗阻&肠穿孔禁食，胃肠减压，保持通畅静脉高营养

8、记出入量胃管内入花生油，大承气汤手术,化疗常见并发症,（4）肝功能损害原因：绝大多数化疗药均在肝脏代谢表现：转氨酶升高，停药后可自然恢复，需12月治疗原则：保护肝脏，降转氨酶药物：美能，肝泰乐，维生素等支持治疗预防,化疗常见并发症,（5）肾功能损害（DDP/MTX/CTX）原理：多数药均由肾脏排出MTX在体液呈酸性环境时易结晶，不易由肾脏排出 预处理：尿量、碳酸氢钠体液碱化铂离子沉积在肾小管，药物储留，毒性加大，肾脏损害不可逆预处理：水化、尿量CTX以原型排出，出血性膀胱炎预处理：水化、尿量、解毒剂mesna,化疗常见并发症,（6）心功能损害（Taxol/ADM）症状：心律失常，心肌缺血，心梗

9、，心衰，心电图改变Taxol:ADM:,化疗常见并发症,（7）肺功能损害（BLM）机制：临床:憋气，呼吸困难、呼衰终生剂量：360mg（250mg/m2)预防:使用方法学,化疗常见并发症,（8）皮肤毛囊&粘膜损害毛囊细胞的损害：脱发，可恢复ADM，MTX，5FU色素沉着：MTX，BIM皮疹,化疗常见并发症,（8）皮肤毛囊&粘膜损害,化疗常见并发症,（9）神经系统损害（Taxol/VCR)病因：对周围神经和中枢神经的损伤症状：指（趾）端麻木，感觉异常，麻痹性肠梗阻治疗：维生素B1，维生素B12；保护神经,化疗常见并发症,（10）其他静脉炎外渗DVT关注热点，如何预防缺乏指导性建议？,卵巢癌化疗策

10、略,化疗策略,（1）化疗原则早期：较小瘤负荷时化疗足量：尽快取得CR联合：不同作用机制药物协同作用，避免耐药性，取得高CR率间歇：造血功能等恢复维持：消灭MRD、防止复发个体化：综合考虑年龄、合并症等因素,化疗策略,（2）化疗基本条件全面评估心肺功能肝肾功能血液学其他术后胃肠功能恢复情况等,化疗策略,（3）化疗时机术后胃肠功能恢复即可，术后7天内。术后盆腔肿瘤增殖动力学。盆腔防御屏障。血管内皮生长因子等体液因子。,化疗策略,（4）化疗效果评估,WHO,卵巢癌化疗常用方案解读,卵巢癌上皮癌化疗,TCTaxol：175mg/m2，每3周1次。密集性周疗？用法剂量药代动力学血药浓度循证：CarboA

11、UC5-7.5*Ccr，每3周一次。用法,ASCO 2009,卵巢癌上皮癌化疗,TP,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol作用机制从短叶紫杉(Taxus brevis)中提取或半合成的一种抗癌药。可作用于细胞微管/微管蛋白系统，促进微管蛋白装配成微管，但同时抑制微管的解聚，从而导致微管束的排列异常，形成星状体，使纺锤体失去正常功能，从而导致细胞死亡。本药还可在缺少鸟苷三磷酸(GTP)与微管相关蛋白(MAP)的条件下，诱导形成无功能的微管。注意事项禁忌慎用(1)有心脏传导功能异常者。(2)低血压或心动过缓者(国外资料)。(3)有周围神经病变者(国外资料)。,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol并发症过敏反应骨髓

12、抑制神经、肌肉症状脱发胃肠道反应,卵巢癌上皮癌化疗,1.血液系统 骨髓抑制是本药主要的剂量限制性毒性。常见中性粒细胞减少，最低值一般在给药后第11日出现，通常停药后能很快恢复。偶见血小板减少和血红蛋白下降，与给药的次数和总量有关。2.神经系统 62%的患者可感觉轻度四肢麻木；约4%的患者可出现明显的感觉、运动障碍及腱反射减弱(尤其在使用高剂量时)；偶见肌无力；个别报道有癫痫大发作。3.心血管系统 较常见一过性心动过缓和低血压，约30%的患者有心电图异常改变，尚可见严重传导阻滞。4.肌肉骨骼系统 约55%的患者在用药后2-3日出现关节、肌肉疼痛，与所用剂量相关，一般在几日内可恢复。使用非格司亭(

13、G-CSF)可能会加重肌肉疼痛。5.肝脏 有资料证明，使用本药后约8%的患者有胆红素升高，23%的患者碱性磷酸酶升高，18%的患者丙氨酸氨基转移酶升高。但目前尚无资料证明本药可造成严重肝功能损害。6.皮肤毛发 几乎100%的患者有轻度脱发。7.胃肠道 常见恶心、呕吐和粘膜炎等，但一般不严重。8.局部组织 药液外漏可致局部静脉炎、蜂窝组织炎。9.过敏反应 轻者表现为皮肤潮红、瘙痒和皮疹。重者(发生率约2%)表现为呼吸困难、低血压、胸痛、血管神经性水肿、全身荨麻疹等。,Taxol,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol过敏反应预处理策略化疗前抗过敏药物DXM，苯海拉明、西米替丁超低密度聚乙烯输液器持续心电监

14、护预用药30mg+100mlNS ivdrip 30min给药速度：2.5h剩余剂量溶媒：NS,卵巢癌上皮癌化疗,Taxol过敏反应表现：面色潮红，胸闷，血压偏低，心动过速。处理策略,卵巢癌上皮癌化疗,Carbo机制药代动力学：在体内的分布与顺铂相似，在肝、肾、皮肤和肿瘤组织中浓度最高。血浆蛋白结合率很低，且不可逆(结合后被缓慢排出体外)。半衰期相为1-2小时，相为2.6-5.9小时，相至少为5日，肌酐清除率(Ccr)低的患者药物半衰期延长。主要由肾排泄，当Ccr为60mL/min时，24小时内由肾脏清除71%，其中前12小时排出给药量的65%，次12小时排出6%，96小时后仅排出3%-5%；

15、目前尚不清楚其它排出途径。本药在体内代谢量极少。不经肾小管分泌，这可能是其肾毒性低于顺铂原因。,卵巢癌上皮癌化疗,DDP给药途径：腹腔、静脉、动脉主要副作用胃肠道反应肾毒性毒性程度与剂量有关损伤部位主要在肾小管肾损伤与肾脏内铂的含量呈正相关预防：水化，具体方法？尿量监测.,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性预防化疗前肾功能检查24小时尿肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮、肾图24小时尿肌酐清除率的正常120ml/min，若小于60ml/min，则不能化疗，肾图检查，至少一侧肾脏排泄功能正常。,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性预防水化 每平方米体表面积24小时尿量应在3000ml以上。水化液量：2500ml

16、3000ml/d输液时间：1516小时控制水化液的速度尿量100ml/h,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性预防解毒剂：硫代硫酸钠硫代硫酸钠的作用：竞争性抑制剂，通过活泼硫基与DDP共价结合，阻止DDP进入细胞而抑制DDP的细胞毒作用。,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性预防见尿给药 尿量100ml/h严格掌握化药时间化疗前30min化药溶媒:高氯液体(3%NaCl 500ml的配制0.9%NaCl 385ml+10%NaCl 115ml)给药速度:1mg/ml避光,卵巢癌上皮癌化疗,DDP肾毒性预防体液平衡补充K+、Mg2+，监测电解质水平至少加入：15%KCl 20ml+25%MgSO4 4ml,卵巢恶性生殖瘤化疗,BEP&PVB,卵巢恶性生殖瘤化疗,VP16机制：鬼臼脂的半合成衍生物，为细胞周期特异性抗肿瘤药。可作用于DNA拓扑异构酶(topo)，形成“药物-酶-DNA”复合物，阻碍topo对DNA的修复，导致DNA复制受阻，从而抑制肿瘤细胞的增殖。本药主要作用于S期、G2期细胞，使细胞阻滞于G2期。实验发现，该复合物可随药物的清除而逆转，topo游离，使损伤的DNA得到修复，抗瘤作用降