外科围手术期医疗护理计划.docx

1、外科围手术期医疗护理计划外科围手术期病人标准护理计划 手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：焦虑；活动无耐力；疼痛；低效性呼吸型态；营养失调：低于机体需要量；潜在并发症-术后休克；潜在并发症-术后尿潴留；知识缺乏：术前准备知识。 一、焦虑 相关因素： 1 麻醉。 2 对手术目的、程度不了解。 3 对手术结果的担忧。 4 环境的改变。 主要表现： 1 虚弱、失眠、精神紧张。 2 易激动、发怒、

2、坐立不安。 3 心率增快、血压升高。 4 健忘、注意力不集中。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 护理措施： 1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。 2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。 5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 7 必要时遵医嘱给予镇静剂

3、。 8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为： （1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。 （2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾脚小腿臀部背部双手前臂上臂肩颈部面部。全部结束后，安静15分钟。 重点评价： 1 睡眠状态是否良好。 2 是否正常了解手术信息。 3 生命体征是否平稳。 二、活动无耐力 相关因素： 1 手术。 2 长期卧床。 3 营养不良。 主要表现： 1 主诉易疲乏、无力。 2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。 护理目标： 1 病人活动耐力逐渐增强。 2 病人活动无耐力

4、的表现症状减轻或消失。 护理措施： 1 评估病人的日常活动方式、活动程度。 2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。 3 教会病人对活动反应的自我监测： （1）测量休息时的脉博。 （2）在活动后和活动中即刻测量脉博。 （3）活动后3分钟测脉率。 （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢；脉搏112次/分及不规律；活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 4 把用物放在病人伸手可及之处。 5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。 6 鼓励早期下床活动。 重点评价：

5、1 疲劳、无力症状是否改善。 2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。 三、疼痛 相关因素： 1 组织受损、受压、缺血、痉挛。 2 不适当的体位及活动。 3 伤口感染。 主要表现： 1 主诉疼痛。 2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。 3 痛苦表情。 4 强迫体位。 护理目标： 1 病人主诉疼痛减轻。 2 病人疼痛体征减轻或消失。 3 病人的生命体征在正常范围内。 4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。 护理措施： 1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。 2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性

6、体位、呼吸窘迫、心动过速等。 3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。 4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。 6 鼓励患者提出止痛要求。 7 遵医嘱给予抗生素。 8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。 9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节焦虑中的相关内容）。 重点评价： 1 病人主诉疼痛是否减轻。 2 疼痛体征是否减轻或消失。 3 病人的生命体征是否平稳。 四、低效性呼吸型态 相关因素： 1 吸入麻醉致

7、肺不张。 2 呼吸道分泌物增多。 3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。 主要表现： 1 呼吸模式改变：浅快呼吸。 2 呼吸困难。 3 肺部听诊呼吸音减弱。 4 血气分析值异常。 护理目标： 1 病人保持呼吸道通畅。 2 病人呼吸模式正常。 3 病人动脉血气分析值在正常范围。 4 病人肺部听诊呼吸音正常。 护理措施： 1 抬高床头30，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 2 每4小时监测1次呼吸频率、深度，并记录之。 3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。 4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。 5 给予病人翻身、拍背，每2小时1次，以利痰液咳出。 6 若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护

8、伤口，减少切口张力。 7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照知识缺乏中的相关内容）。 8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。 9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免对流风。 10 监测动脉血气分析改变。 11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激10次，晚上每2小时刺激10次。 重点评价： 1 呼吸模式是否改善或正常。 2 肺部听诊呼吸音是否正常。 3 动脉血气分析值是否正常。 五、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 对营养结构认识不足。 2 进食困难。 3 禁食。 4 呕吐。 5 基

9、础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。 主要表现： 1 贫血：血色素降低。 2 低蛋白血症。 3 体重减轻。 护理目标： 1 病人能讲述合理的饮食结构。 2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。 3 病人的体重上升或在正常范围内。 护理措施： 1 给予病人饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。 2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。 3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。 4 准确记录营养摄入量和出入水量。 5 每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

10、 6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 重点评价： 1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。 2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。 3 体重是否增加或在正常范围内。 六、潜在并发症-术后休克 相关因素：出血或血容量减少。 主要表现： 1 敷料和引流管内有过多的血性物。 2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。 3 尿量减少。 护理目标： 1 病人敷料和引流管内血性物减少。 2 病人生命体征平稳。 3 尿量60ml/h。 护理措施： 1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每4小时1次，若生命体征有异常改变，则每30-60分钟测1次，直至平稳，并及时向医师报告异常情况。 2

11、 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次，连续观察24小时，然后改为每4小时1次，并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。 3 观察手术区有无血肿或肿胀。 4 监测病人神志变化。 5 手术后即监测每小时尿量，若尿量60ml/h，及时报告医师，并测尿比重。 6 监测血细胞比容、血红蛋白水平。 7 监测术后24小时出入水量。 8 遵医嘱保持静脉通路开放。 9 伤口大出血的护理： （1）立即通知医师，并协助处理。 （2）输氧。 （3）必要时拆开缝线，消除积血。 （4）遵医嘱静脉输液、输血。 （5）急送手术室彻底止血。 重点评价： 1 伤口敷料、引流管引流物的情况。 2 生命体征的变化。 3 尿量的

12、变化。 七、潜在并发症-术后尿潴留 相关因素： 1 神经内分泌紧张反应。 2 排尿姿势改变。 3 麻醉。 4 静止卧床。 主要表现： 1 不能自行排尿。 2 主诉下腹胀痛。 3 滴尿。 护理目标： 1 病人主诉下腹胀痛减轻或消失。 2 病人术后第1天能排出适量澄清尿液（最少200毫升/次）。 护理措施： 1 评估尿潴留的原因。 2 观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。 3 当病人有尿意时，立即助其排出。 4 提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。 5 若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。 6 若病人需要导

13、尿，每次导尿不能超过1000ml，如果尿量达到1000ml，夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。 重点评价： 1 病人的排尿方式。 2 下腹胀痛是否减轻或消失。 八、知识缺乏：术前准备知识 相关因素： 1 从未患过此病。 2 从未经历过类似手术。 主要表现： 1 主诉不了解手术有关信息，表现为多疑、多问。 2 曲解信息，不能及时正确地配合治疗和护理。 护理目标： 1 病人能说出对手术常规准备项目的理解。 2 病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。 护理措施：向病人详细解释术前准备的重要性，程序包括： 1 吸烟者，术前1周必须戒烟。 2 有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情

14、况，应立即与医师联系，延迟手术日期。 3 术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。 4 术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。 5 术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。 6 术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。 7 采血定血型和交叉配血，以备手术中急需。 8 指导并训练病人有效咳嗽，具体做法：病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；做第二深呼吸时，吸气后屏气3-5秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽，咳嗽后

15、要休息。每天练习4次，餐前半小时或就寝时进行，每次15分钟。 9 指导病人进行有效呼吸： （1）膈肌呼吸：护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。病人一旦学会，应每小时练习几次。 （2）缩拢嘴呼吸：嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第七后做一个补声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气呼出，以改善通气。 重点评价： 1 病人能否正确说出有关术前准备的内容。 2 病人能否正确地运用术前准备技巧。 3 病人能否积极配合完成术前准备工作。