1、神经系统定位定性诊断思路神经系统疾病定位、定性诊断思路神经系统疾病诊断有三个步骤:1、详细的临床资料:即询问病史和体格检查,着重神经系统检查2、定位诊断:用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。3、定性诊断:联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的病因性质。感 觉 系 统一感觉分类 特殊感觉:嗅、视、味、听觉。 一般感觉1浅感觉痛觉、温度觉、触觉2深感觉运动觉、位置觉、震动觉等。3皮层觉(复合觉)实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。二. 感觉的解剖生理1.感觉的传导径路: 痛温觉传导路, 深感觉传导路。2.
2、节段性感觉支配3.周围性感觉支配4.髓内感觉传导的层次排列三感觉障碍的性质、表现 破坏性症状:1.感觉缺失:完全性感觉缺失:各种感觉全失。分离性感觉障碍:同一部位某种感觉缺失,而其他感觉保存。2.感觉减退 刺激性症状:1. 感觉过敏 2. 感觉过度 3. 感觉异常 4. 疼痛四感觉障碍类型 末梢型: 四肢远端性、对称性,伴周围性瘫。 神经干型:受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍,伴周围性瘫痪。 后根型: 节段性各种感觉障碍,伴神经根痛(放射性剧痛)。 脊髓型: 1.脊髓横贯性损害: 损害平面以下各种感觉障碍。2.脊髓半切综合征(Brown-Sequard Syndrome):同侧深感觉障碍(伴肢
3、体瘫痪),对侧痛温觉障碍。 脑干型: 1.延髓(一侧)病损时:交叉性感觉(痛温觉)障碍。2.中脑、桥脑病变: 对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。 丘脑型: 对侧偏身感觉障碍,常伴自发性疼痛和感觉过度。 内囊型:“三偏” 对侧偏身感觉障碍,伴偏瘫、同向偏盲。 皮质型:对侧单肢感觉障碍。1.刺激性:感觉型癫痫发作。2.破坏性:感觉减退、缺失。运 动 系 统神经病学所讲的“运动”,指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部分组成:下运动神经元;上运动神经元;锥体外系统; 小脑系统。随 意 运 动 系 统一.解剖生理(随意运动神经通路)由上、下(两级)运动神经元组成。 运动中枢 上运动神经元(锥体束)
4、 下运动神经元二.临床表现肌力:是指肌肉自主(随意)收缩的能力。1.肌力分级(级计分法)度 完全瘫痪;度 仅有肌肉有轻微收缩,而无肢体运动;度 只能平移运动;度 能作抬高运动,不能对抗外力;度 能抵抗阻力运动; 度 正常肌力。2.瘫痪的性质上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断中枢性瘫痪 周围性瘫痪肌 张 力 增 高 减 低腱 反 射 增 强 减弱或消失病理反射 有 无肌 萎 缩 无 明 显3.瘫痪的形式单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、 四肢瘫。三.瘫痪的定位诊断(瘫痪的类型).中枢性瘫痪1.皮质型:刺激性:对侧肢体乍克逊癫痫发作。破坏性:(“单瘫”)2.内囊型:(“三偏”): 对侧肢体偏瘫,伴偏身感
5、觉障碍、同向偏盲。3.脑干型(“交叉瘫”): 同侧颅神经瘫,与对侧身体中枢性瘫。中脑: Weber综合征 (同侧动眼神经麻痹,对侧肢体偏瘫)桥脑: Millard-Gubler综合征(同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫)4.脊髓型:无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪。高颈段(C1-4 :四肢中枢性瘫颈膨大(C5-T1):上肢周围性瘫,下肢中枢性瘫胸 段(T2-12):下肢中枢性瘫腰膨大(L1-S2):下肢周围性瘫 脊髓半切征(Brown-Sequard 综合征)同侧肢瘫与深感觉障碍,对侧痛、温觉障碍。.周围性瘫痪5.前角型: 节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。6.前根型: 节
6、段性弛缓性瘫, 常伴根痛和节段性感觉障碍。7.末梢型: 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。锥 体 外 系 统.解剖生理.临床表现1. 旧纹状体病变病变部位:黑质、苍白球。表现为:肌张力增高(铅管样、或齿轮样),运动减少,静止性震颤。2.新纹状体病变病变部位:尾状核、壳核。表现为: 肌张力减低,运动增多(不自主运动)。小 脑 系 统.解剖生理.小脑病变的主要症状是:共济失调,平衡障碍,肌张力减低。1.小脑中线(蚓部)损害: 头、躯干、双下肢共济失调;醉汉步态;言语障碍。2.小脑半球损害:引起同侧肢体的共济失调(意向性震颤),上肢较下肢重,精细动作最重;眼球震颤;肌回跳现象阳性。反 射反射弧个组
7、成部分:感受器传入神经元连络神经元传出神经元效应器 深反射(腱反射、肌牵张反射):1. 肱二头肌反射 (颈 5-6)2. 肱三头肌反射 (颈 6-7)3. 桡骨膜反射 (颈 5-8)4. 膝反射 (腰 2-4)5. 踝(跟腱)反射 (骶 1-2)深反射减弱或消失:周围性瘫痪,肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力)神经性休克,深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静,某些健康人(另外:精神紧张、注意力集中于检查部位者,可转移注意力克服)深反射增强:锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大)某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:(神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等) 浅反射:(皮肤、粘膜、角膜
8、反射)1. 腹壁反射(上:胸 7-8)、(中:胸 9-10)、(下:胸 11-12)2. 提睾反射 (腰 1-2)3. 肛门反射 (骶4-5)浅反射减弱或消失中枢性或周围性瘫痪; 昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 病理反射:指在正常情况下不出现,当中枢神经有损害时才出现的异常反射。1. Babinski2. Chaddock3.Oppenheim4. Gordon5. Hoffmann6. Rossolimo 病理反射阳性的临床意义:锥体束受损的重要体征(最重要)。一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟)。昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。附:脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体
9、征):1.颈强直;2.克匿格(Kernig)征;3.布鲁金斯基(Brudzinski)征。 脑膜刺激征阳性: 脑膜炎,蛛网膜下腔出血;颅 神 经概述:1. 颅神经属周围神经,共12对,可用罗马数字依次命名。2. 颅神经、属大脑的神经纤维束,其他10对均系于脑干,脑干内有其神经核。、 大脑、 中脑 桥脑脑干 延髓(主要支配头面部)3. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯核下部和只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以,一侧皮层脑干束损害时,多数颅神经不呈现上运动神经元(核上)性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。一. 嗅 神 经()临床症状 嗅神经病变时,有以下两种症状:1.嗅觉减退或消
10、失见于鼻炎(双侧)、嗅沟瘤等。2.嗅幻觉发作见于嗅中枢病变,精神病,皮质性癫痫。二. 视 神 经()视觉传导路(要求掌握!)临床症状:1.视力与视野障碍:. 视神经 同侧 全盲中 部 双颞侧 偏盲.视交叉外侧部 鼻侧 偏盲.视 束 对侧 同向偏盲.视辐射 对侧 同向象限盲(光反射存在、黄斑回避).枕叶(视中枢) 对侧 同向偏盲 (刺激性病变:视幻觉)2.视乳头异常:视乳头水肿 颅内高压视神经萎缩 视神经炎三.动眼神经、滑车神经、外展神经临床症状:主要是眼肌瘫痪和复视,伴瞳孔改变。1、 眼球运动障碍和复视:.周围性眼肌瘫痪动眼神经麻痹:上睑下垂,外斜视,复视;眼球向内、向上、向下运动障碍;瞳孔散
11、大,光反射与调节反射消失。滑车神经麻痹:眼球向下外注视障碍,复视。展神经麻痹:眼球外展不能,内斜视,复视。.核性眼肌麻痹见于脑干病变,引起眼球运动神经核邻近结构的损害。中脑:Weber综合征桥脑:Millard-Gubler综合征.核间性眼肌麻痹:见于内侧纵束受损(如多发性硬化).核上性眼肌麻痹病变部位:眼球侧视中枢。额中回后部: a.刺激性病变: 向对侧偏斜b.破坏性病变: 向同侧凝斜脑桥展神经核旁:方向与相反2.瞳孔改变:.瞳孔缩小(2.5mm):一侧性 Horner综合征(“三小”)双侧性 桥脑出血(针尖样缩小).瞳孔散大(5mm)反射改变:动眼神经麻痹: 直接、间接光反射消失视神经完全
12、性损害: 直接消失,间接存在四. 三 叉 神 经()临床症状:1.感觉障碍(面部):周围性呈神经干型支配中枢性呈同心圆分布(分离性感觉障碍)2.运动障碍: 咀嚼无力,颞肌、咬肌萎缩;张口下颌偏向病侧。3.反射异常:角膜反射消失、下颌反射亢进五. 面 神 经()临床症状:1.运动障碍(面瘫): 周围性面神瘫 (病变同侧面部表情肌全瘫痪) 中枢性面瘫 (病变对侧眶部以下表情肌麻痹)2. 舌前1/3味觉障碍 (鼓索神经水平以上病变)六. 听 神 经()临床症状:蜗神经损害1.耳聋神经性:蜗神经或耳蜗病变;传导性:外耳道和中耳疾病。2.耳鸣低音性:传导径路病变;高音性感音器(蜗神经)病变。前庭神经损害
13、眩晕,恶心、呕吐,眼球震颤,平衡障碍(Romberg征阳性)等。七.舌咽神经 迷走神经临床症状:1.延髓麻痹:声音嘶哑,语言不清,吞咽障碍,饮水呛咳;咽喉、舌后(1/3)感觉与味觉障碍,咽反射消失。2.假性延髓麻痹(两侧锥体束病变):咽反射存在,下颌反射亢进,双侧锥体束征(),强哭强笑。八. 副 神 经()临床症状:1.一侧副神经周围性麻痹:胸锁乳突肌和斜方肌萎缩, 转颈(向对侧)和耸肩乏力。2.二侧胸锁乳突肌无力: 头向后,不能前屈(抬起)。九.舌下神经()临床症状:一侧舌瘫伸舌偏患侧; 两侧舌瘫伸舌受限或不能。周围性舌瘫舌肌明显萎缩; 中枢性舌瘫无舌肌萎缩。大脑损害的定位诊断. 额叶1.精
14、神障碍 (额叶前部)记忆减退,注意力不集中,智能障碍,个性与人格改变,情绪改变,甚至定向障碍、痴呆,大小便也不能自理。2.癫痫 (中央前回刺激性病变)3.单瘫或偏瘫 (中央前回破坏性病变)4.运动性失语 (左侧额下回后部)5.失写 (左侧额中回后部)6.两眼同向侧视障碍 (额中回后部)7.强握与摸索反射 (额叶后部)8.尿潴留伴截瘫 (旁中央小叶)9.Foster-Kennedy综合征 (一侧额底肿瘤)10.共济失调 (额桥小脑束). 顶叶1.感觉性癫痫 (中央后回刺激性)2.偏身感觉障碍 (中央后回破坏性)3.失用(双侧) (左缘上回)4.失读 (左角回)5.体象障碍 (右侧顶叶)自体失认:不能认识对侧身体存在。 (右侧近角回)病觉缺失:否认左侧偏瘫存在(偏瘫无知症)。 (右侧近缘上回)6.触觉忽略:同时触觉刺激,病灶对侧不知。 (任一侧顶叶)7.对侧同向下象限盲 (视辐射上部)8.Gerstmann综合征: (主侧角回)手指失认症;失写症;失左右定向症;失算症。. 颞叶1.感觉性失语 (主侧颞上回后部)2.颞叶癫痫 (钩回,等)3.精神症状:主要为人格改变,情绪异常。类偏执狂、记忆障碍,精神迟钝。4.健忘性失语 (主侧颞中、下回后部)5.对侧同向上象限盲 (视辐射下部)6.听觉障碍 (颞上回后部或听觉联络区). 枕叶 (左顶枕区)视觉障碍:同向偏盲、幻视、视觉失认。
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