普外科业务学习之外科感染.docx

1、普外科业务学习之外科感染毕节市人民医院普通外科业务学习 2013年 第 学期老师姓名：邢贵黔 职称：副主任医师 授课对象： 上课时间： 年 月 日课程名称中文外科学选用教材卫生七版 外科学授课时数六学时英文内容 外 科 感 染授课地点普外科医师办公室教学目的与要求掌握 外科感染的分类、临床表现、预防和治疗疖、痈、蜂窝织炎、破伤风的病因、病理、临床表现和治疗全身性外科感染的定义、病因、临床表现和治疗了解 外科感染的病理演变过程手部急性化脓感染的特点、临床表现和治疗外科应用抗生药物的原则教学重点与难点外科感染的定义、分类、临床表现、预防和治疗；疖、痈、蜂窝织炎、破伤风的病因、病理、临床表现和治疗；

2、全身性外科感染的定义、病因、临床表现和治疗教学方法课堂面授， 启发互动教具使用多媒体课件教学过程与时间分配主要教学内容教学方法第一、二学时25分钟25分钟20分钟10分钟第三、四学时第一节 慨 论定义、分类、病因、预防病理、表现、诊断治疗复习重点内容、提问第二节 浅部化脓性感染多媒体结合板书提问答疑教学过程与时间分配 主要教学内容教学方法20分钟20分钟10分钟20分钟10分钟第五学时15分钟20分钟5分钟第六学时25分钟10分钟5分钟疖、痈蜂窝织炎丹毒、淋巴管和淋巴结炎手部化脓性感染复习重点内容提问全身性外科感染名词病因表现诊断治疗复习重点内容提问有芽孢厌氧菌感染破伤风气性坏疽复习重点内容提

3、问多媒体结合板书提问答疑布置作业或思考题复习微生物及免疫、手部解剖相关知识外科感染的定义、如何分类？影响外科感染发生发展的局部及全身因素有哪些？外科感染的治疗原则是什么？如何预防？脓毒症的概念、病因是什么？有何临床表现，如何治疗？疖、痈、蜂窝织炎的定义是什么？危险三角区在哪里、为何危险？破伤风的病因、临床表现、并发症及预防、治疗。参考书籍与常用网址吴阶平，裘法祖主编 黄家驷外科学 第6版 人民卫生出版社 1999课后小结蚌埠医学院教师备课笔记授课对象02春医学本科授课时间2004年 月 日教 学 内 容备 注第一节 慨 论定 义 是指需要外科治疗的感染包括创伤、手术后并发的感染。 在外科中相当

4、多见，约占1/31/2. 内容：一般性感染 特异性感染 手术或创伤后切口及切口周围的感染 手术或创伤后远离切口发生的感染介入治疗或器械检查后发生的感染分 类 目前尚无统一公认的分类方法,常用的有：一 按病菌种类和性质分类： 非特异性感染：化脓性或一般性 由化脓性致病菌引起、组织坏死化脓、致病菌可以是单一的或是多种的； 占外科感染的大多数 特异性感染：如结核、破伤风、气性坏疽有特定的致病菌、特定的致病机理、特定的病理变化、特定的临床表现和治疗原则。二 按病程分类：急性感染：3周以内慢性感染：2月以上, 在某些情况下又可以急性发作 溃疡 窦道亚急性感染： 3周2月,急性感染迁延形成、毒力弱但有耐药

5、性或人体抵抗力低.三 发生条件分类:条件性感染 二重感染 (菌群交替症) 医院内感染病 因外科感染的发生总的说来分两个方面的原因: 人体的正常菌群变成病菌或外界病菌大量侵入组织内繁殖 人体的抗感染能力有缺陷一 病菌的致病因素 病菌的粘附因子以及荚膜、微荚膜 病菌产生的酶、外毒素、内毒素细菌的数量和繁殖速度 二 宿主的抗感染免疫 天然免疫 宿主屏障 补体 细胞因子 吞噬细胞和自然（）杀伤细胞 获得性免疫 T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆 三 人体易感染的因素局部因素: 皮肤或粘膜的缺损 管腔阻塞 局部组织血流障碍或缺血 伤口内有腔隙、异物或坏死组织 留置体内的导管全身因素: 严重的损伤、

6、休克、大面积烧伤等 糖尿病、尿毒症、肝硬化等，严重的营养不良、低蛋白血症等 长期应用激素、化疗、放疗等 先天性或获得性免疫缺陷如艾滋病 高龄老人与婴幼儿预 防一 防止微生物的污染和传播 加强卫生管理 注意个人清洁和环境卫生 彻底消毒灭菌 严格无菌操作技术 正确处理伤口二 提高机体的抗感染能力 及时使用有效的特异性免疫疗法 积极治疗各种慢性病 改善病人的营养状态、纠正贫血和低蛋白血症 合理使用抗生素病 理一 非特异性感染病菌的生长繁殖产生毒素，炎症介质和细胞因子的释放、炎症细胞的浸润 ，局部炎症反应 组织充血、水肿、渗出和坏死 红、肿、热、痛 同时部分炎症介质、细胞因子和毒素进入血液引起全身反应

7、全身性炎症反应综合征（） 全身症状：如发热 系统器官的损害：如肝功能不全 病变的演变和结局 综合致病因素、感染的部位、体抵抗力和治疗措施，感染可出现： 炎症好转 局部化脓 炎症扩展 转为慢性炎症 二 特异性感染各种特异性感染有各自特定的病理表现，在具体疾病中分别介绍临 床 表 现一 局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍 压痛、肿块和硬结、波动感 症状的严重程度取决于感染的部位的深浅、范围的大小、组织结构和感染的早晚二 器官-系统 功能障碍 感染侵及某一器官时而有相应的症状三 全身症状发热、头痛、乏力、食欲下降、水电紊乱、消瘦、营养不良、休克、等四 特殊表现肌痉挛、捻发音等诊 断一 临床检查是诊断

8、外科感染最基本的也是最主要的手段，依据临床检查结果一般都能作出比较明确的诊断，必要时配合其他的检查方法帮助诊断。局部表现 红、肿、热、痛、压痛、肿块、硬结 伤口创面破溃处脓液或肉芽组织的性状 波动感：浅表脓肿的主要依据 穿刺：诊断脓肿的重要手段 抽出脓液可以确诊、反之不能排 除。全身状态 体温、意识、呼吸、脉博、血压和营养状态，有无休克、 肝脾肿大、皮疹。 特异性表现肌痉挛、捻发音有关病史有无引起机体抵抗力下降的病症，感染发生后所作的治疗，家族成员的有关病史二 实验室检查一般性：白细胞计数和分类、血常规、血浆蛋白、肝肾功能、血糖、尿常规、尿糖 、淋巴细胞计数、免疫球蛋白等。病菌的鉴定：脓液或分

9、泌物涂片 脓液、血、尿或痰的细菌培养三 影像学检查 主要用于深部感染的诊断 超声波、 X线、 、 等。 治 疗总原则：消除感染的病因和毒性物质，制止病菌的生长，增强人体抗感染能力、促使机体组织的修复 分局部和全身治疗两个方面一 局部治疗 保护感染部位：不受挤压、再次损伤，制动。 浅表者: 未化脓时：外敷、理疗 已化脓： 切开或扩大破溃口引流、换药 穿刺引流 深部病变: 根椐病情选择直接手术或先经保守治疗无效时再手术，手术方法： 切开或穿刺引流切除病变的器官或组织 二、抗菌药物的应用 应用指征: 较严重的感染和无局限化倾向的感染、配合手术治疗 灭菌法仅限于体表伤口的换药 有抗感染作用的中草药三、

10、全身治疗 适应症： 伤后或手术后的感染 重要器官的感染 全身性感染 伴有其他病症方法：充足的休息和睡眠高温时物理和药物降温、镇静止痛等维持体液平衡和营养代谢纠正贫血和低蛋白血症治疗感染前已有的病症合并有脓毒性休克和多器官功能不全时更应加强治疗和监测激素等调控炎症反应、中草药治疗第二节 浅部化脓性感染疖单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，特征是脓栓形成病菌以金黄色葡萄球菌为主，好发于毛发和皮脂腺丰富的部位，与皮肤不洁、擦伤有关。表现: 红、肿、痛的硬结增大、中央化脓白色脓栓破溃一般无全身症状危险三角区: 鼻部和上唇急性化脓性海绵状静脉窦炎疖病： 多个疖同时或反复在身体的不同部位出现诊断: 疖病

11、时应查血糖和尿糖治疗: 初起时: 热敷、理疗、中药外敷 化脓时: 剔出脓栓或切开引流 面部和疖病者配合抗生素治疗痈多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,好发于皮肤厚韧部位如项、背部以及上唇. 致病菌为金黄色葡萄球菌,炎症沿皮下组织向周围扩散并累及深筋膜、皮肤坏死表现: 全身症状 局部症状: 一片红、肿硬区、多 个脓头 易导致脓毒症诊断: 糖尿病、心脑血管病、贫血和低蛋白血症治疗: 全身应用抗生素、治疗合并病 局部: 初期红肿时:外敷、理疗 有脓头时: 切开引流 唇痈时禁忌切开引流 皮下急性蜂窝织炎疏松结缔组织的急性化脓性感染,可以发生于人体的各个部位,病变呈弥漫性、扩展快、不易局限病因:

12、 损伤、 感染、 血运 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌 厌氧菌 临床表现：因部位、病菌和感染的原因不同而有不同的表现，均有明显的全身症状浅表者: 红、肿、热、痛、边界不清,范围逐渐扩大、皮肤出现水泡、坏死或破溃流脓颌下、颈部: 源于口腔和面部,多见于小儿，局部肿胀、呼吸困难、窒息 皮下坏疽: 新生儿、 腰骶和臀部, 全身表现:发热、拒乳等 局部皮肤红、肿、硬, 范围扩大、变暗变软、浮动感、皮肤水泡、坏死产气性: 坏死性筋膜炎, 厌氧菌 下腹和会阴部 全身中毒症状重 广泛的筋膜坏死和进行性皮肤坏死 捻发音、脓液恶臭 治 疗:全身治疗：抗菌素的应用 营养支持 对症处理 局部治疗：早期:外敷、理疗 经

13、积极治疗病变继续进展应及时切开 引流 颌下、颈部者更应主张早期切开减压丹毒皮肤内的网状淋巴管的急性感染,好发于下肢和面部,局部常先有病损,致病菌为溶血性链球菌,一般无组织的坏死、化脓,易复发。表现: 全身 起病急、 恶寒、发热、头痛、不适等 局部 片状红斑、稍隆起、境界清楚、可有水泡，范围向外扩大、中心消褪、烧灼样痛 原有的病损可致丹毒反复发作 治疗: 全身应用抗菌素 青霉素 局部外敷 金黄散或50%硫酸镁溶液 治疗原有的病损急性淋巴结炎和淋巴管炎病菌侵入淋巴流所致的淋巴结和淋巴管的急性炎症，可以发生在人体的各处,多数伴有局部的病损或感染淋巴结炎: 急性化脓性炎症,可向周围组织扩展 淋巴结肿大

14、、疼痛、压痛,加重时数个溶合形成团块并可化脓形成脓肿淋巴管炎: 管状淋巴管及其周围组织的炎症、多见于四肢，下肢更常见，管内淋巴液凝固、回流障碍 浅表: 红色线条、压痛、向近心端延伸 深层: 条形压痛区治疗：注重原发病的治疗 局部外敷、理疗 脓肿形成时切开引流第三节 手部急性化脓性感染手部感染的特点： 掌面表皮层厚且角化明显，易形成哑铃状脓肿。 垂直的纤维条索将掌面皮下分隔若干相对封闭的腔隙，感染不易向周围扩散，致组织内压力高疼痛剧烈。掌面的腱鞘滑液囊掌深间隙相互之间，以及与前臂肌间隙之间相互沟通，使感染相互蔓延。掌部感染时，手背可能更肿胀。甲沟炎和指头炎 常因刺伤、擦伤、剪甲过短、逆剥等所致

15、致病菌多为金黄色葡萄球菌甲沟炎 甲沟及其周围组织的感染 表现：一侧甲沟红、肿、疼痛，进一步化脓，破溃形成慢性甲沟炎，或向甲根和对侧甲沟、甲下蔓延形成： 半环行脓肿 甲下积脓 指骨骨髓炎 一般无全身症状治疗：初起未成脓时：外敷、理疗 成脓后切开引流脓性指头炎 手指末节掌面皮下组织的化脓性感染表现： 指头肿胀、疼痛逐渐加重出现剧烈的跳痛，进一步加重疼痛反而减轻、可破溃流脓形成慢性窦道。 多伴有全身症状 治疗： 初起时同甲沟炎 出现跳痛时应及时切开引流化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染多因掌部刺伤后感染所致，致病菌为金黄色葡萄球菌 拇指腱鞘和挠侧滑囊相通、小指腱鞘和尺侧滑囊相通，并在碗部相连食指鱼际

16、间隙 中指和无名指掌中间隙 化脓性腱鞘炎:表现：患指均匀肿胀、疼痛 指关节轻度屈曲 被动伸指则引起剧痛 肌腱处有压痛 处理：应及时切开引流化脓性滑囊炎：挠侧： 拇指肿胀、微曲, 大鱼际处肿胀、压痛 切开引流尺侧： 小指肿胀,连同无名指呈半屈状、小鱼际处压痛 处理：切开引流掌深间隙感染：鱼际间隙： 大鱼际和虎口肿胀、疼痛，拇指微屈、不能对掌 掌中间隙： 掌心肿胀、原有的凹陷消失，疼痛、压痛，掌背肿胀明显，中指、无名指微屈 处理：切开引流第四节 全身性外科感染脓毒症()：是有全身性炎症反应表现如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称由感染引起的，证实有细菌的存在或高度可疑感染灶：是指任何致病因

17、素作用于机体所引起的全身性炎症反应，应具备以下两项或两项以上：体温38或36；心率90次分；呼吸频率20次分或232(4.27)；外周白细胞计数120003或40003，或未成熟粒细胞10%。 菌血症()：脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者病 因：一是致病菌的毒力强，二是人体的抗感染能力低下 常继发于严重的创伤后感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤后创面感染、急性弥漫性腹膜炎 潜在的感染途径：静脉导管性感染 肠源性感染：常见的致病菌： G +球菌： 金黄色葡萄球菌：耐药性、血行播散、转移性脓肿 表皮葡萄球菌：感染率增加 肠球菌：肠道的常驻菌，参与各部位的多菌感染，有时不易发现原发灶 G杆菌：

18、肠道的常驻菌 对大多数的抗菌素不敏感 创伤所致的坏死组织利于生长繁殖 发生率已超越G +球菌 内毒素的作用三低现象 无芽胞的厌氧菌： 普通培养无法检出 2/3同时伴有需氧菌，而有协同作用,易于形成脓肿。 脓液有粪样恶臭 真菌： 二重感染、免疫力低下者和长期留置静脉导管者 经血行播散，一般血培养不易发现，在内脏形成肉芽肿或坏死灶，血管栓塞， 组织进行性坏死 容易漏诊、误诊临床表现：症状： 起病急、发展迅速、病情重、寒战、高热或体温不升 神经精神和胃肠道症状、面色苍白或潮红、出冷汗 心率加快脉博细速呼吸急促或困难 肝脾可肿大、黄疸或皮下出血、淤斑 脓毒性休克、多器官功能不全或衰竭实验室检查： 白细

19、胞计数和分类 生化、肝肾功能 血培养 因致病菌不同表现有差别，可分三大类： G +球菌性: 发热呈稽留热或弛张热 面色潮红、四肢温暖、干燥、谵忘和昏迷 常有皮疹和转移性脓肿 易发生心肌炎 休克出现少且晚 G杆菌性： 突然寒战、发热呈间歇性，可出现体温不升 面色苍白、四肢厥冷、发绀、少尿或无尿 有时白细胞计数不增加或反有下降 易发生休克、发生早、持续时间长 真菌性： 突然寒战、高热，一般情况迅速恶化、出现嗜睡、淡漠、血压下降、休克 消化道出血 周围血象呈白血病样反应 25109 出现晚幼和中幼粒白细胞诊断：原发感染灶结合典型的脓毒症的表现分类：原发灶性质、脓液性状、特征性表现和实验室检查原发灶比

20、较隐蔽或表现不典型时诊断较困难临床表现不能用原发病解释时应密切观察和进一步检查病原菌 血和脓液的培养治疗：原则：积极处理原发感染病灶 抑制和杀灭致病菌 全身支持措施：原发病灶的处理： 及时彻底的处理明确的感染灶全面检查和解决潜在的感染灶和途经，如：静脉导管：拔除 肠源性：纠正休克 肠内营养 肠道生态制剂 抗菌药物的应用 早期、 联合、 足量、静脉支持疗法对症处理第五节 有芽胞厌氧菌感染破伤风病因： 破伤风杆菌 发病条件 伤口 缺氧环境：伤口细、深 污染重、坏死组织多 局部缺血 需氧菌感染病理生理： 溶血毒素： 心肌的损害 痉挛毒素： 发病的主要毒素 运动神经系统兴奋性增高 交感神经系统兴奋性增

21、高临床表现： 潜伏期： 610 日 潜伏期越短、病情越重 前驱期：时间短、症状轻、不典型 发作期：肌肉持续性收缩和阵发性痉挛 肌肉持续性收缩： 咀嚼肌 张口困难、牙关紧闭 面肌（表情肌）苦笑面容 颈项肌头后仰、颈项强直 躯干肌腰前挺、角弓反张 四肢肌屈膝、弯肘、半握拳 膈肌 呼吸暂停 阵发性痉挛：其他： 神志清楚 、无高热 病程一般为3 4周并发症 窒息 肺部感染 酸中毒 衰竭 局部破伤风诊断： 主要依靠病史和临床表现 鉴别诊断： 化脓性脑膜炎 狂犬病 其他预防： 伤口的处理：消除破伤风杆菌生长的厌氧环境， 主动免疫：破伤风类毒素刺激机体产生抗体 作用可靠 破伤风类毒素无毒性、无过敏反应被动免

22、疫：精制破伤风抗毒素 过敏反应，使用前应皮试皮试阳性需做脱敏注射人体破伤风免疫球蛋白 治疗： 清除毒素来源 伤口处理： 充分引流、3%双氧水冲洗 中和游离毒素 早期使用：或 控制和解除痉挛 镇静、解痉、冬眠合剂等 如10%水合氯醛、安定、苯巴比妥保持呼吸道通畅防治并发症 对抽搐频繁药物不易控制者应尽早气管切开 高压氧舱 营养支持 抗生素气性坏疽 是厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎病因： 梭状芽胞杆菌如产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等 广泛存在于人蓄粪便和周围环境中 生长繁殖需缺氧环境，感染发生时是多种细菌混合感染 病理生理： 多种外毒素和酶 产生不溶性气体积聚在

23、组织间 溶组织蛋白产生细胞坏死、渗出、恶性水肿 气、水夹杂，局部张力迅速增加，压迫微血管加重缺血、缺氧 产生卵磷脂酶、透明质酸酶细菌易于穿透组织间隙，快速扩散临床表现： 潜伏期： 1 4日（8-10h5-6日） 全身中毒症状： 病情突然恶化、烦躁不安、恐惧或欣快感，皮肤、口唇变白，大量出汗、脉博快速、体温逐步上升，可发生溶血性贫血、黄疸、酸中毒，病情可在12 24小时内恶化 局部症状：1 胀裂样疼痛、止痛剂不能缓解2 肿胀与创伤所致的肿胀不成比例， 3 大量浆液性或浆液血性渗出 气泡或捻发音、恶臭 肌肉切面不出血 渗出物涂片有G +粗大杆菌 X线显示软组织间有积气 诊断： 早期诊断 重要依据是

24、局部表现 鉴别诊断： 外伤或手术后皮下积气 厌氧性链球菌感染 兼性需氧菌感染预防： 关键是尽早彻底清创治疗： 急症清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法 作业及思考题：复习微生物及免疫、手部解剖相关知识外科感染的定义、如何分类？影响外科感染发生发展的局部及全身因素有哪些？外科感染的治疗原则是什么？如何预防？脓毒症的概念、病因是什么？有何临床表现，如何治疗？疖、痈、蜂窝织炎的定义是什么？危险三角区在哪里、为何危险？破伤风的病因、临床表现、并发症及预防、治疗。熟悉外科感染的定义强调，必须掌握按发生条件分类重点掌握此三点举例复习微生物及免疫学相关内容整体掌握需掌握内容熟悉内容重点掌握内容图片重点

25、强调临床检查在外科感染诊断的重要强调病菌的鉴定在临床上的重要性举例介绍影像学检查在感染诊断中的应用重点内容临床病例举例重点介绍疖的定义、表现、危险三角区、疖病图片示意疖的表现重点介绍痈的定义、表现、痈的典型病例图片重点介绍皮下急性蜂窝织炎定义病因表现和治疗强调颌下、颈部蜂窝织炎严重性图片强调内容简要介绍强调内容简要介绍示意图图片脓毒症的定义、病因、表现和治疗是重点内容，需要掌握临床典型病例介绍了解内容G杆菌性脓毒症的三低现象着重介绍举例针对肠粘膜屏障受损三个常见的原因采取措施破伤风的病因病理临床表现和治疗是重点也是损伤后预防性应用的指征张口困难是最初症状苦笑面容是特征症状典型病人的图片有了主动免疫后，二简要介绍