电梯安装监督检验提供资料及附件426.docx

1、电梯安装监督检验提供资料及附件426 电梯安装监督检验提供资料清单：1、检验申报表/受理通知书； (请提供在一楼大厅办理时受理书的复印件)2、开工告知书；3、特种设备安装改造重大维修许可证；4、施工方案；5、制造商安装委托书；6、施工开箱检验及核查记录表；7、施工过程记录；8、安装、改造、重大维修质量证明文件；9、施工合同（若无单独的安装合同就提供销售合同）；若维保单位非安装单位需要另附维保合同；10、性能试验载荷重量确认书；11、特种设备检验意见通知书（如开具意见书，需反馈）；12、检验意见反馈单或整改报告（如开具意见书，需反馈）；13、产品质量合格证明；14、制造许可证明文件（复印件）；1

2、5、限速器、安全钳调试证书；（自动扶梯无此项）16、整机型式试验合格证（复印件）；17、安全装置、主要部件型式试验合格证（复印件）、18、主要零部件（安全部件）检查记录表；19、施工完成后制造商出具或确认的自检报告；20、施工过程中提供的文件记录清单；21、施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单；22、变更设计证明文件（设计变更时提供）。23、使用单位、制造单位、维保单位、安装单位的组织机构代码证或营业执照复印件（使用单位是私人的提供身份证复印件）注：、请安装单位按照顺序把资料装订好；、清单中部分内容模板请到“电梯安装监督检验提供资料附件”中下载；、针对于同一个使用单位、同一

3、厂家、同一种型号的电梯，清单中的3、4、5、9、14、16、17只需提供一份存档即可。4、所有资料均需加盖安装单位公章。监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯） 编号 序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件2电梯整机型式试验证书或报告3产品质量证明文件4型 式 试 验 合 格 证门锁装置5限速器6安全钳7缓冲器8含有电子元件的安全电路（如果有）9轿厢上行超速保护装置10驱动主机11控制柜12限速器调试证书13渐进式安全钳调试证书14机房或者机器设备间及井道布置图15电气原理图16安装使用维护说明书17超面积货梯设计计算书安装 改造 重大维修资料1施工许可证（试施工提供许

4、可申请受理书）2告知书3施工方案4制造商安装委托书5施工现场作业人员证6施工合同7改造或者重大维修清单施工单位填报人员： 审查人员： 年 月 日注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号， 不需要或不适用的在此栏打“”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查 栏的内打,未提供或不符合要求的打，不需要的打“”。一个工程同一类设备可填写一份清单， 对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）编号序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造

5、商制造许可证明文件2整机型式试验证书或报告3产品质量证明文件或改造后的整梯合格证4型 式 试 验 合 格 证含有电子元件的安全电路（如果有）5可编程电子安全相关系统（如果有）6梯级、踏板的型式试验合格证7梯级踏板链的型式试验合格证8驱动主机的型式试验合格证9滚轮的型式试验合格证10扶手带的型式试验合格证11控制屏的型式试验合格证12驱动或者转向站及总体布置图13电气原理图14安装使用维护说明书1516安装 改造 重大维修资料1告知书2注册登记表3施工许可证（试施工提供许可申请受理书）4施工方案5制造商安装委托书6施工现场作业人员证7施工合同8改造或者重大维修清单9改造图样和计算资料10变更设计

6、证明文件施工开箱检查记录表（垂直梯）编号 电梯品种曳引强制有机房无机房规格型号制造日期产品编号额定载重量额定速度层站数层 站控制方式制造资料检查序号文件名称文件号问题记录1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4电气原理图5安装使用维护说明6机房或者机器设备间及井道布置7超面积货梯设计计算书8限速器的调试证书9渐进式安全钳的调试证书主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证问题记录1门锁装置2限速器3安全钳4缓冲器5含有电子元件的安全电路6轿厢上行超速保护装置7控制柜8驱动主机开箱其他检查记录施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）编号类型自动扶梯 自动人行

7、道规格型号制造日期产品编号名义速度名义宽度提升高度倾斜角制造资料检查序号文件名称文件号问题记录1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4电气原理图5安装使用维护说明书6驱动或者转向站及总体布置图7主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证问题记录1含有电子元件的安全电路2可编程电子安全相关系统3驱动主机4控制柜5梯级或踏板6开箱其他检查记录1护壁板钢化玻璃 不锈钢板 其他2桁架整体 现场拼接 由 节拼接34电梯性能试验确认记录（适用于垂直梯）编号：使用单位安装地点型号额定载重量kg额定速度m/s制造单位层站数层 门 站设备出厂编号用户设备编号试验项目自检结果监

8、检结果监检方式8.3 轿厢限速器-安全钳联动 试验 B现场检验8.5 平衡系数试验 C资料确认现场检验8.7 运行试验 C资料确认现场检验8.9 电梯速度 C资料确认现场检验8.10 上行制动试验 B现场检验8.11 下行制动试验 A现场检验8.12 静态试曳引验 A现场检验施工单位 意 见现场试验重物为： 砝码 对重块 袋装水泥 经现场确认：上述试验重量准确合格。 上述试验项目符合检规要求，试验结果合格。自检员： 检验责任人： 日期： （单位印章）使用单位 确认意见现场确认已完成上述试验项目，试验重量符合要求。陪同人员： 日期： （单位印章）监检人员 确认意见已按检规要求完成上述项目试验，监

9、检结果： 合格 不合格监检人员： 日期：注：1、现场试验重物由自检员勾选，如为其他物品，自检员应当在最后一打，并记录物品名称。2、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。3、本记录作为监检记录附件存档。自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录编号：使用单位安装地点型号名义速度m/s名义宽度mm制造单位使用区长度m设备出厂编号用户设备编号试验项目自检结果监检结果监检方式10.1 速度偏差 C资料确认现场检验10.2 扶手带的运行速度偏差C资料确认现场检验10.3 制 停 距 离 （ 空 载 ）B现场检验10.3 制 停 距 离 （ 有 载 ）B现场检验施

10、工单位 意 见上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行，检验结果合格。自检员： 检验责任人： 日期： （单位印章）使用单位 确认意见现场确认已完成上述运行检查项目，符合要求。陪同人员： 日期： （单位印章）监检人员 确认意见已按检规要求完成上述项目检验，监检结果： 合格 不合格监检人员： 日期：注：1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。2、本记录作为监检记录附件存档。电梯施工质量证明书使用单位： 安装地点： 制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： 安装 改造 重大维修 移装 使用单位内部编号： 设备名称

11、： 曳引式客梯 曳引式货梯无机房客梯无机房货梯病床电梯观光电梯汽车电梯型 号： 产品编号： 额定载重量： kg 额定速度： m/s 层 站: 层 站 控制方式: 乘客人数: 位 提升高度: m 曳引机型式： 无齿 有齿 曳引轮直径： mm 曳引绳规格: mm 根 电动机型号： 轿厢尺寸：长 mm；宽 mm；高 mm 电动机功率： kw 上行超速保护： 安全钳夹绳器叠式制动其它 电动机转速： r/min 施工合同编号： 竣工日期： 年 月 日该电梯施工质量符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及2013年第1号修改单、 GB7588-2003电梯制造与安装安

12、全规范的规定和电梯设计文件的要求。检验： 日期：审核： 日期：批准： 日期：施工单位（盖章） 年 月 日施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单 编号序号文件名称文件号保存单位备注1安装变更设计证明文件施工单位2安装质量证明文件施工单位3改造后的整梯合格证施工单位4重大维修质量证明文件施工单位5电梯运行管理制度使用单位6事故与故障的应急措施和救援预案使用单位7电梯钥匙使用管理制度使用单位8运行检查记录样本使用单位9电梯交接安全管理备忘录使用单位10限速器校验报告使用单位11载荷试验重量确认证明施工单位施工过程、隐蔽件施工自检记录、报告12345678910其他文件资料施工单位检

13、验责任人： 使用单位管理员： 监检员： 日期：注：本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工单位、使用单位和监督员签字后双方保存。 湖北特种设备检验检测研究院：整改报告收到贵单位检验人员对我单位特种设备检验提出的整改意见（编号： ）后，我 们进行了认真整改并经相关责任人员和安全管理人员进行了确认。现报告如下：序号检验提出的问题详细整改情况及结果（包括整改后的检测数据和结果）备注施工（维保）单位相关责任人员的确认意见：整改后符合相关安全技术规范和标准要求，合格责任人员签名： 确认日期：（单位公章或检验专用章）使用单位特种设备安全管理人员或负责人确认意见：整改合格签名： 确认日期：（单位公章）注：如果更换了零部件（包括安全装置），应当提供零部件合格证和安全装置型式试验证书复印件并在备注栏中注明。整改报告提交人： 检验机构接收人： 接收日期：主要零部件（安全部件）检查记录表垂直梯 编号： 名称 型号及出厂编号安装后检查情况备注1门锁装置2限速器3安全钳4缓冲器5含有电子元件的安全电路6轿厢上行超速保护装置7控制柜8驱动主机检查人： 检查时间：主要零部件（安全部件）检查记录表自动扶梯编号：名称 型号及出厂编号安装后检查情况备注1含有电子元件的安全电路2可编程电子安全相关系统3驱动主机4控制柜5梯级或踏板