非车险业务理赔操作流程.docx

1、非车险业务理赔操作流程非车险业务理赔操作流程总 则为使非车险业务理赔工作高效、规范地进行，客观、真实地反映公司的经营状况，充分体现专业化服务水平，根据公司非车险业务的理赔工作要求，结合新保险法的相关规定，特修订非车险业务理赔流程。第一章 受理案件一、报案电话“95552”报案电话为各级公司客户服务热线电话，亦为非车险业务报案电话。承保时约定其他报案联系方式的，应保持联系电话24小时畅通待机。二、接受报案“95552”接报案坐席接到报案，应详细询问案情，在核心业务系统进行“报案处理”并将报案信息记录于报案登记表（格式见附件赔案处理类单证报案登记表）内，具体接报案规程应按照客户服务热线非车险接报案

2、工作规范（永总字2007423号）的相关要求进行。同时要求报案人准备出险通知书（格式见附件被保险人填具确认类单证出险通知书）、损失清单（格式见附件被保险人填具确认类单证损失清单）、第一现场照片等必要材料。各分公司财产险部接到“95552”报案通知后，应于当日按非车险常规业务两核规范达标管理办法（永承字200923号）相关要求，在业务申报系统理赔审核流程管理中登录登录审核流程管理 报案信息（业务申报系统地址http:/ 10.1.3.24/vbb/理赔审核流程管理）。三、承保查询财产险部接到报案通知后，应立即进入核心业务系统查询有关该案的承保信息，查抄保单、批单等有关单证。同时了解是否有临分、共

3、保以及保费缴纳等情况。如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单、出险日期不在保单有效保险期限内、保单已做注销处理等异常情况，应于3个工作日内通知客户不予受理该案。四、赔案通告如经初步估计，符合非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）中赔案上报情形的，分公司财产险部应填写非车险重大赔案通报表（格式见附件理赔处理类单证非车险重大赔案通报表），上报总公司承保理赔部、风险控制部。五、共保通知共保项目，按照上述“二、接受报案”、“三、承保查询”操作，同时根据共保协议，在约定的时间内通知其他共保方。六、再保通知在下述情况下，各级公司应将赔案情况通报总公司再保部并抄报总公司承保理赔部、风险控制部：1、临时

4、分保项目在接报案后的一个工作日内填写赔案通知单（格式见附件理赔处理类单证赔案通知单）。2、符合非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）中赔案通报情形的，应根据该规定的要求填写非车险重大赔案通报表及时通报。第二章 派工处理财产险部接到报案通知后，由财产险部负责人指定案件的理赔负责人。理赔负责人为具体赔案的跟踪人，负责赔案全程跟踪，同时将赔案的重要节点及时登录业务申报系统理赔审批流程管理中。理赔负责人根据案件受理信息（报案登记信息、承保查询信息）初步确定是否派工查勘、是否委托代查勘、是否聘请专家、是否聘请公估机构或检测鉴定机构等。同时，理赔负责人在核心业务系统进行“派工处理”录入。一、派工原则财产险赔案

5、以及意外险和意外医疗险理赔规则（试行）（永承字200835号）规定必须进行调查的意健险赔案，原则上所有报案必须进行现场查勘，有条件的情况下应安排双人查勘。二、派工安排报案金额在人民币100万以下，由分公司进行独立查勘。但当案件保险责任和损失原因复杂时，总公司可派员协助分公司查勘。报案金额在人民币100万以上（含人民币100万），由总公司和分公司共同查勘。当案件保险责任明确且损失金额可控时，经总公司承保理赔部、风险控制部授权，由分公司独立查勘。三、共保查勘若我司为项目非首席承保人时，在接到首席承保人的损失通知后，按照共保协议的约定以及案情需要回复是否参与现场查勘。若属共同查勘情况或案情重大，各级

6、公司必须赴现场与首席承保人共同进行查勘。第三章 查勘处理一、自行查勘处理查勘人员接到查勘派工应于当日赶赴现场进行查勘（现场查勘应尽量由双人完成），主要包括以下工作：(一)了解事故全过程，查明出险时间、地点、原因、受损标的物。(二)(三)对事故全景及受损标的进行拍照。必要时绘制现场草图（格式见附件理赔处理类单证保险事故现场平面示意图）并交被保险人签字确认。(四)(五)对被保险人进行事故调查，填写调查问询笔录（格式见附件理赔处理类单证调查问询笔录），并综合调查的整体情况，全面记录调查所掌握的信息，并由被保险人签字确认（格式见附件理赔处理类单证现场查勘记录）。(六)(七)确定标的物受损数量、受损状态

7、。清点记录须与被保险人共同签字确认（格式见附件理赔处理类单证出险查勘记录或受损标的清单）。(八)(九)及时查阅、收集、核对有关财务账册、发票，填写非车险查帐笔录（格式见附件理赔处理类单证非车险查帐笔录），与被保险人共同签字确认。(十)(十一)了解被保险人是否对受损标的物进行施救，如有施救项目索赔则需填写施救整理费用表（格式见附件理赔处理类单证施救整理费用表）。(十二)(十三)调查保险事故是否由第三者责任造成，如由第三者责任造成，收集追偿材料。(十四)(十五)现场填写索赔材料清单（格式见附件理赔处理类单证索赔材料清单），由查勘人和被保险人代表共同签字确认。索赔材料清单应全面、完整、一次性地列出赔

8、案处理所需由被保险人提供的全部材料。(十六)(十七)调查投保人或被保险人是否具有保险利益。财产保险出险时被保险人须对保险标的具有保险利益，人身保险投保人在保险合同订立时，须对被保险人具有保险利益。(十八)(十九)现场查勘后，整理理赔材料，初步核算估损金额，缮制出险查勘报告（格式见附件理赔处理类单证出险查勘报告）。(二十)二、委托查勘处理如承保标的于承保机构异地出险，且出险地我司设有分支机构，则承保机构可委托出险地我司机构代为查勘处理。(一)承保机构向出险地机构发出非车险赔案代查勘委托书（格式见附件理赔处理类单证非车险赔案代查勘委托书）。(二)(三)出险地机构根据承保机构的委托要求，结合本章“一

9、、自行查勘处理”中的内容代为查勘现场。(四)(五)出险地机构收集相关理赔资料。(六)(七)出险地机构完成出险查勘报告，并将相关单证一并邮寄回承保机构。(八)具体按非车险理赔代理查勘实施办法（永承字200822号）的规定执行。三、委托公估处理委托公估处理的赔案，依据公司非车险理赔聘用保险公估机构管理规定（永承字200921号）执行。(一)在已签署合作协议的公估机构中选定拟聘用公估机构并与被保险人共同签订公估业务联系单（格式见附件理赔处理类单证公估业务联系单）。(二)(三)公估机构查勘现场，调查事故原因和损失情况，并出具公估报告、提出公估建议。(四)查勘人员根据出险查勘报告或公估报告在核心业务系统

10、完成“查勘处理”后“申请核损”。第四章 核损处理核损处理由各级公司有权核赔人根据查勘人员缮制的出险查勘报告、被保险人提供相关材料以及其他索赔单证进行初步定责定损，同时在核心业务系统中完成“核损处理”。第五章 立案处理核损通过后，理赔负责人应在业务系统完成“立案处理”，生成未决金额。理赔负责人应积极跟踪案件进展，一旦发现未决金额发生较大变化的，应在履行前述重新派工、复勘程序后，在核心业务系统中及时进行调整。各级公司接报案后必须在十日内完成立案工作。具体操作按非车险未决赔案管理规定（修订）（永承字200916号）执行。第六章 定责定损定责定损是各级有权核赔人根据有关索赔单证确定保险责任和损失范围的

11、过程。在核定过程中，如发现投保人、被保险人或受益人已提供的有关证明和资料不完整的，应当及时、一次性通知其补充提供。一、定责（一）审定保险责任应依照保险基本原则(如近因原则等)、保单责任范围，根据查勘及调查情况、有关权威部门(如政府的行业安全技术部门、公证等)的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定依据。（二）保险责任认定结果应在有关调查工作完成和相关理赔资料收集齐全后尽快做出，案情复杂的，核定时间最迟不得晚于接到报案起算第三十日，但保险合同另有约定的除外。保险责任认定结果应在做出后立即通知被保险人或受益人，对不属于保险责任的，应当自做出核定之

12、日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书（格式见附件理赔处理类单证拒赔通知书），并说明理由。二、定损（一）核定受损财产范围；（二）核定受损标的价格、数量、损失程度；（三）核定损失金额。各级有权核赔人在业务申报系统理赔审批流程管理中就具体案件回复处理意见；理赔负责人安排就该意见与被保险人进行沟通。第七章 预付处理在保险责任明确、损失金额基本确定的情况下，我司可以根据保险协议中约定的预付比例进行赔款预付，预付赔款金额一般在估损金额的30%以下。赔款预付操作流程为：一、被保险人提出赔款预付申请，提交预付赔款申请书（格式见附件被保险人填具确认类单证预付赔款申请书）。二、分公司

13、制作预付赔款审批单（格式见附件赔案缮制审批类单证预付赔款审批单）和相关赔案案卷，将主要事由和材料登录于业务申报系统理赔审批流程管理该案记录内，并于核心业务系统进行“预付处理”，经核赔通过后交由分公司财务部支付。最大估损金额在分公司核赔权限内，且预付赔款比例不超过50%的赔案，经总公司于业务申报系统理赔审批流程管理中批复同意后，由分公司自行完成案卷书面审批和系统核赔。最大估损金额超过分公司核赔权限，或预付比例超过50%的，上报总公司审批。当预付金额超过人民币100万元或预付比例超过50时，须报总公司业务审定委员会审议。第八章 理算处理在收集齐索赔单证后，理算人员应按照条款赔偿处理的有关约定，根据

14、第六章“定责定损”结论，对赔款金额进行理算，缮制赔款计算书（格式见附件赔案缮制审批类单证赔款计算书），并在核心业务系统中完成“理算处理”，而后进行“申请核赔”操作。同时，理算人员应对公估费、检验费、查勘费、救援费等其他费用及费用单证进行审核（按照非车险查勘、检验及代理费用规定、非车险理赔聘用保险公估机构管理规定执行），并在核心业务系统做“预付处理”同时提交“核赔申请”。第九章 缮制报告赔款金额确定后，理赔负责人安排根据已有的赔案资料撰写赔案处理报告和赔案审批单（格式见附件赔案缮制审批类单证）。第十章 核赔处理分公司核赔人按照保险条款及公司有关业务规章制度，对查勘处理、定责定损、理算处理等环节以

15、及赔案单证进行审核，并在赔案审批单签署核赔意见，同时在业务系统中完成“核赔处理”。超分公司最高核赔人核赔权限案件应于核心业务系统提交“申请核赔”、当日将待审核案卷寄往总公司承保理赔部、风险控制部审批。第十一章 赔付结案待被保险人提交赔款确认书（格式见附件被保险人填具确认类单证赔款确认书）和赔款收据（格式见附件被保险人填具确认类单证赔款收据）后，理赔负责人安排在业务系统完成“结案处理”；同时提交赔款计算书、赔款支出申请单（格式见附件赔案缮制审批类单证赔款支出申请单）、赔款收据通知财务部门支付赔款。通过转账方式支付赔款的，赔款支付材料中可免除赔款收据；但以现金或支票等其他非转账方式支付赔款的，支付

16、赔款时须提交赔款收据给财务部门。申请支付赔款前应审核赔款领受人的身份，如受益人非被保险人本人时，须提供受益人身份证明材料；如赔款领受人非被保险人或受益人的，应具备被保险人或受益人合法有效的授权委托领取赔款手续。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，应直接向该第三者支付赔款。被保险人未向该第三者赔偿的，我司不得向被保险人支付赔款。被保险人怠于请求的，可基于第三者的请求，直接向其支付应获赔偿部分。赔款支付须在与被保险人或者受益人达成赔款协议，或者在被保险人提交赔款确认书后十日内完成。保险合同对赔款期限有约定的，应当按照约定支付赔款。业务处理与

17、财务支付的时效划分为：理赔人员在与被保险人或者受益人达成赔款协议或在被保险人提交赔款确认书后六日内将上述赔款支付材料完整地移交至财务部门，财务部门于此后四日内完成赔款支付。赔款支付后，理赔负责人应安排通知出单内勤出具批单减少保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，通知出单内勤注销该保单。第十二章 小额赔案处理（一）小额赔案定义非车险案件中GB业务损失金额在10000元以下（含10000元），KB业务损失金额在元以下（含元），且保险责任明确的案件；（二）小额赔案处理流程参照一般案件处理流程，对于上述第九章“缮制报告”和第十章“核赔处理”做适当简化：1.缮制报告赔款金额确认后，理赔负责

18、人根据已有赔案资料安排撰写赔案审批单，如无特别需要说明的事项，则可不缮制赔案处理报告；2.核赔处理各级核赔人按照保险条款及公司有关业务规章制度，对赔案审批单签署核赔意见，同时在业务系统中完成“核赔处理”。第十三章 特殊案件处理一、通融赔付通融赔付案件是指在已投保险种范围内,实际发生造成了被保险人的经济损失但不属于保单承保责任的赔案。在申请通融赔付时，无论金额大小均须提交通融赔付审批单（格式见附件赔案缮制审批类单证通融赔付审批单）和相关赔案案卷上报总公司审批。拟通融赔付金额超过人民币50万元的赔案，须报总公司业务审定委员会审议。二、拒赔处理经各级机构审核，对确定不属于保险责任的赔案应尽快通知索赔

19、申请人拒赔意见，拒赔意见应以拒赔通知书（格式见附件赔案处理类单证拒赔通知书）形式发出，最迟不得晚于自接报案日起算第三十三日。GB业务报损金额在分公司核赔权限内，且拒赔事实清楚、证据明确的赔案，由分公司自行做出拒赔决定，并发出拒赔通知书，相关事由、决定及拒赔通知书应登录于业务申报系统理赔审批流程管理内，并在核心业务系统“撤销处理”项下终结赔案流程。GB业务报损金额超过分公司核赔权限，或虽在分公司核赔权限内，但拒赔事实和证据不充分或存在争议的赔案，以及KB业务所有拟拒赔案件须上报总公司审批。分公司应将相关事由登录于业务申报系统理赔审批流程管理内，提交拒赔审批单（格式见附件赔案缮制审批类单证拒赔审批

20、单）和拒赔通知书，经总公司审批同意后，发送拒赔通知书并终结赔案流程。报损金额超过人民币50万元拟按拒赔处理的赔案须报总公司业务审定委员会审议。因拒赔而引起的诉讼，无论金额大小，都必须进行备案，并及时报送总公司。三、重大赔案非车险GB业务估损/赔付金额在人民币100万元以上（含100万元）的单一事故的赔案，KB业务估损/赔付金额在人民币500万元以上（含500万元）的单一事故的赔案应按非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）执行。赔款金额超过人民币200万元的案件须上报总公司业务审定委员会审议。四、代位追偿符合代位追偿条件的赔案，按照上述流程进行赔案处理，向被保险人支付赔款的同时，要求其在权益转让书（

21、格式见附件被保险人填具确认类单证权益转让书）上签章。追偿决定应由核赔人做出，发起追偿立案，设定追偿目标、确定追偿手段和方法，决定是否委托代理机构开展追偿工作。追偿工作结束后做缮制处理、与财务部门核实追偿款项金额、最终完成结案处理。五、涉诉赔案各级机构处理非车险业务赔案过程中如涉及诉讼，应审查相关文书，并在业务申报系统理赔审批流程管理中登录涉诉赔案的详细情况以及诉讼主体、诉因、诉讼请求等有关信息，得到总公司法律审核指导意见后方可进行应诉抗辩或提起诉讼等相关工作。如需聘请律师或法律顾问，需事先向总公司承保理赔部、风险控制部申报。六、投诉案件各级机构接到客户对非车险业务理赔工作的相关投诉后，应对客户的具体投诉事项、投诉原因展开积极调查并针对具体的投诉案件特点给予客户正确、合理、及时的处理意见，同时让客户填写投诉意见反馈表（格式见附件赔案处理类单证投诉意见反馈表）并签字确认。第十四章 案卷归档结案后应按照非车险理赔案卷管理办法进行组卷。附件：非车险业务理赔单证集合