完整版呼和浩特市办理安全监督手续的相关表格.docx

1、完整版呼和浩特市办理安全监督手续的相关表格表1 编 号： 签发日期： 呼和浩特市建筑工程施工安全监督审 查 书工 程 名 称 施工单位名称 （盖章） 填 报 日 期 填 表 须 知施工企业办理建筑工程施工安全监督手续必须提供下列资料：一、中标通知书。二、施工组织设计或施工方案。三、施工现场平面布置图及临时设施方案。四、施工现场管理人员和特种作业人员上岗情况。五、施工现场安全生产责任制和现场安全管理制度、目标。六、施工现场安全生产、文明施工管理机构。七、安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况。八、施工人员意外伤害保险单（复印件）。九、本表安全生产、文明施工现场情况的表二、表四根据资料

2、和实际情况填写有或无。十、企业安全生产许可证复印件。十一、本表一律用钢笔填写。一式五份，建委工程科、安监站、监理公司、施工企业、施工现场各一份。工程概况及相关人员情况建 设 单 位施 工 单 位监 理 单 位机械拆装单位工程名称工程地址工程造价面积结构（层数）企 业 资质 等 级建筑 级，安装（或机械） 级监理单位项目总监职 称联系电话施工单位负责人职 称联系电话项 目 经 理资质等级联系电话项目技术负责人专 业联系电话安全员岗位证书联系电话技术员岗位证书联系电话施工员岗位证书联系电话施工人员总 数其中固定职工： 人，临 时 工 人；管 理 人 员： 人；技术人员： 人；工 程 师： 人；助

3、理 师： 人；技 术 员： 人；项目部安全机构人员其中：高级工程师工 程 师助理工程师技 术 员其它土建人电气人机械人土建人电气人机械人土建人电气人机械人土建人电气人机械人施工现场人员持证上岗情况岗 位姓 名发证机关发证时间证 号专业年审安全管理人员机械操作工电 工焊 工塔吊司 机起重工（司索）信号指挥工电梯司机架 子 工安全生产、文明施工准备情况一、主要施工机械设备情况：序号机械设备名称数 量型号规格进场前施工单位自检情况检测人员签字1塔 吊2外用电梯32龙门架4搅拌机5卷扬机6电焊机7钢筋机械8木工机械9手持电动工具二、文明施工情况：名 称现场情况名 称现场情况安全标志五牌一图两栏一报胸

4、卡沐 浴 室娱 乐 室吸 烟 室食 堂厕 所围 墙大 门门 卫茶 炉急救器材宿 舍办 公 室三、现场防火措施情况四、专项安全措施情况：（1）基坑安全措施（2）施工用电安全措施（3）脚手架工程安全措施（4）机械拆装安全措施（5）模板工程安全措施（6）季节性施工安全措施（7）其它安全措施五、安全防护用品情况：六、意外伤害保险单复印件项目部自审意见负责人： （盖章） 年 月 日施工单位意见负责人： （盖章） 年 月 日监理单位意见总监： （盖章）年 月 日安全监督机构审查意见 审查人： 负责人： （盖章）年 月 日 年 月 日表2呼 和 浩 特 市 工 程 项 目 施 工 安 全监 督 记 录工程名

5、称 设计单位 建设单位 监理单位 施工单位 工 程 概 况监督登记号结构/层数工程名称施工许可证号工程地点建筑面积 m2工程造价 万元建设单位开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日施工单位项目经理安 全 员监理单位总 监安 监 机 构 各 次 检 查 记录检查日期检查日期安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程三宝四口临边防护施工 用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分满分分值102010101010101055100实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值综 合 得 分伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（万元）备 注工程竣工施工安全评语及评价结果监

6、督员： 室主任： 负责人： 年 月 日表3、工程项目竣工施工安全评价申请表工程名称： 监督登记编号：施工单位施工许可证号建设单位建筑面积结构层数监理单位工程造价万元项目经理安全员开工日期年 月 日安监员竣工日期年 月 日各阶段的安全文明施工自评记录（依据建筑施工安全检查标准JGJ59-99）检查日期检查日期安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程三宝四口临边防护施工 用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分满分分值102010101010101055100实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值实得分值综合得分施工项目伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失（

7、万元）备 注施工单位自评（公章）签 字： 年 月 日监理或建设单位意见（公章）签 字： 年 月 日注：附企业各次自检原始评分表表4、 监督登记号：呼 呼 和 浩 特 市 工 程 项 目 施 工 安 全监 督 计 划 书工 程 名 称 施 工 单 位 监督计划编制人 一、工程概况工程名称工程地址建筑面积结构类型结构层数地上 地下建设单位设计单位监理单位项目总监施工单位项目经理二、监督组织情况本 站 地 址联 系 电 话监督小组成员责任监督员开始监督日期监督交底日期三、监督依据1、国家、行业和自治区的有关法律、法规。2、国家及建设部安全技术标准、规范及规程。四、安全监督计划及竣工安全评价1、安全监

8、督人员要按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-99），针对不同的施工阶段（如：基础、主体结构和装修阶段等）对施工现场作不少于三次的安全检查评分，评分结果由项目经理或现场负责人、监理公司现场负责人签字并通知施工单位，作为该工程竣工评定施工安全等级的主要依据。本工程各次安全检查评分分别安排在下列施工阶段进行，施工现场应及时通知安监人员进行检查评分。第一次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的检查重点是：第二次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的检查重点是：第三次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的检查重点是：第四次安排在工程形象进度的 阶段，本阶段的安全检查重点是：2、施工企业应严格按照建筑施工安全

9、检查标准（JGJ59-99）的要求每季度不少于一次自检评分，项目部每个施工阶段不少于一次自检评分。第 次，安排在工程形象进度的 阶段；第 次，安排在工程形象进度的 阶段；第 次，安排在工程形象进度的 阶段；第 次，安排在工程形象进度的 阶段；3、施工企业应在工程竣工前一周向安全监督员提交工程项目竣工施工安全评价申请表及各次自检评分表原件。4、安全监督员填写呼和浩特市工程项目施工安全监督记录，对工程的施工安全作出评价，提出施工安全等级（优良、合格、不合格）意见，并报监督站负责人批准。5、安全监督站向施工企业发出工程项目施工安全评价书。6、工程竣工安全评价应在企业提交符合要求的资料后五个工作日内作

10、出。 本计划书一式四份，由责任监督员交监理（建设）、施工单位、施工现场各一份，安全监督站存一份。监督计划书编制人：科 室 负 责 人：监 督 站 负 责 人：呼和浩特市建筑劳动安全监督站 年 月 日呼和浩特市工程项目施工安全监督计划书签收监理（建设）单位签收：施 工 单 位 签 收：内蒙古建设工程安全监督备案1、中标通知书； 2、施工组织设计； 3、施工现场管理人员和特种作业人员持证上岗情况； 4、施工现场平面布置图及临时设施方案； 5、施工现场安全生产责任制和现场安全管理制度、目标； 6、施工现场安全 生产、文明施工管理机构； 7、安全防护用品准备情况和准备进场的机具、设备自检情况； 8、施工人员意外伤害保险单（复印件）；9、项目立项批文复印件；10、规划许可证复印件。