13肾功能不全.docx

1、13肾功能不全教案第十七章肾功能不全一、概述 （分钟，了解） 肾脏是人体重要的生命器官。生理功能可概括为：泌尿功能：通过尿液的生成，排出体内代谢终末产物、药物、毒物，从而调节水、电解质、内分泌功能：产生和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1，25-（OH）2D3等多种生物活性物质，参与调节血容量和血压，钙、磷代谢，并促进红细胞的生成。因此，肾脏在维持机体内环境的稳定中起着十分重要的作用。但肾脏本身的各种疾病（如急、慢性肾小球肾炎）和肾外的一些疾病（如糖尿病）均会损害肾功能，甚至导致肾功能衰竭。（一）概念 肾功能不全指各种病因使肾功能发生严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱

2、平衡紊乱，以及内分泌功能障碍所致的临床综合征。临床上可见到尿量、尿性质改变、水中毒等。（二）分类 急性 肾功能在短时间内急剧减退 慢性 病程长，肾功能进行性减退 尿毒症 急、慢性肾功衰的终末表现，机体出现明显的自体中毒症状二、急性肾功能不全（分钟，掌握）（一）概念 急性肾功能不全（acute renal failure,ARF）是指各种原因引起的肾脏泌尿功能在短时间内急剧减退，代谢产物不能充分排出，水、电解质及酸碱平衡紊乱，以致机体内环境出现严重紊乱的一种综合征。临床主要表现为尿的变化、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。 急性肾功能衰竭是内科、外科、妇产科及儿科临床医生较常遇到的一种危

3、重急症。虽然近年来对本症的认识有所提高，治疗措施上也有所改进，但由于其病因复杂，发病机制尚未完全阐明，诊断和鉴别诊断较为困难，故病死率仍较高（可达60-70%）。因此，彻底了解其病理生理变化，发展过程及并发症，采取正确有效的治疗措施，对于降低本病的死亡率，抢救病人生命具有重要意义。（二）原因及分类 根据发病原因可将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性、肾后性三类。肾前性 见于急性循环功能障碍早期，如休克、心衰、脱水早期。有效循环血流量减少、心输出量减少、肾血管收缩，均导致肾血液灌流量减少，肾小球滤过率GFR明显降低而发生急性肾功能衰竭。由于早期肾小管功能正常，肾脏本身无实质性损伤，补足血容量能纠正。

4、故此类ARF，又称为功能性ARF。肾性各种原因引起肾实质病变而导致的肾功能衰竭，又称器质性肾衰。 引起肾实质病变的主要原因有（）肾脏本身疾病 如急性肾小球肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、双侧肾动脉血栓形成或阻塞（）肾中毒（这些毒物都可引起肾小管坏死） 重金属（汞、砷、锑、铅、金、银、铜） 有机溶剂（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚 、苯等） 药物（新霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、四环素、头孢菌素、二性霉素B、磺胺类） 生物毒素（生鱼胆、蛇毒、蕈毒、肌红蛋白挤压、血红蛋白溶血） （）肾缺血 各种原因引起的休克如在早期未能得到及时抢救，持续剧烈的肾血管收缩，导致肾血流量持续减少，由于肾小管受肾小球出球小

5、动脉的血液供应，故肾小管易发生缺血性坏死。肾后性 由于尿路（从肾盏到尿道口）急性梗阻所致的ARF，称为肾后性ARF。一般为双侧。最常见的病因有前列腺癌、前列腺肥大、双侧输尿管结石或肿瘤、血块等。（三）发病机理 不同原因引起的ARF，其发病机制各不相同。以下仅以急性肾小管坏死为重点，主要是对其少尿型ARF的发病机制进行讨论。肾血流量减少 临床和实验研究证明，几乎所有的ATN（包括缺血性或肾毒性）均有肾血流量的减少，肾小球滤过率（GFR）明显下降，这是引起ATN的起始因素，也是ARF初期的主要发病机制。ATN早期，肾血流量减少约50-70%，其中以肾皮质血流量减少最为明显。肾血流量减少与下列因素有

6、关： 交感-肾上腺髓质系统兴奋：休克和肾毒物引起ATN时，机体因受到强烈刺激而致交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，肾内小动脉收缩，肾血流减少。 肾素-血管紧张素系统激活：可能是通过管-球反馈调节机制而实现的。肾缺血或肾毒物直接损伤均可使肾近曲小管功能障碍，对钠重吸收减少，因而流至远曲小管的尿液钠浓度增加，因而刺激致密斑使近球细胞释放更多的肾素，肾内的血管紧张素II也因而增多，结果是使入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压及滤过率降低，造成急性肾功能衰竭。 肾内舒血管物质减少：肾缺血或肾中毒可使肾组织损伤，肾髓质的间质细胞合成的具有舒血管作用的前列腺素A2、E2及激肽减少，使肾血管收缩，肾血

7、流量减少。 肾血管阻塞：急性肾功能衰竭时血液粘度升高及白细胞阻塞微血管和肾血管内皮细胞因缺血而发生肿胀，管腔变窄，均能使血管阻力增加，肾血流减少。此外，肾小球毛细血管内有微血栓形成可阻塞肾血管，影响肾血流量。急性肾小管损害 原尿返漏入间质 肾小管上皮细胞变性坏死后，原尿可经坏死部位向肾间质返漏，结果一方面，漏入间质的原尿可进入肾血管，使排出的终尿量减少；另一方面引起肾间质水肿，使肾间质压升高，压迫肾小管，致使有效滤过压降低，GFR下降。 肾小管阻塞 肾小管坏死时，坏死脱落的小管上皮细胞及其碎片、蛋白质和色素等在管腔内形成管型。肾小管内有管型阻塞，导致阻塞部近端小管腔内压升高，继之肾小囊内压升高

8、。可降低GFR。（四）发病过程及机体的机能代谢变化少尿型急性肾功能衰竭 少尿型ARF病因不同，起始表现也不同。一般按其病程演变分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。少尿期 此期尿量显著减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，同时有各系统严重功能障碍，它是病程中最危险的阶段。病人常常在起病24小时内尿量突然减少，甚至无尿。此期持续时间一般7-14天。病程长短与预后有关，持续时间越短，预后越好。本期主要的机能代谢变化如下： 尿量及尿成分的变化：成人24小时尿量少于400ml（或每小时尿量少于17ml）称为少尿。少于100ml（或12小时内完全无尿）称为无尿。持续少尿者预后极差。少尿的

9、发生机制与肾小球滤过率降低、肾小管阻塞和原尿返漏入间质等因素有关。（见挂图，急性肾功能衰竭时少尿发病机制示意图）由于肾小管上皮细胞变性、坏死、重吸收功能障碍，尿液浓缩功能差可出现尿比重低（1.015），尿渗透压降低（40mmol），并且因肾小管上皮细胞坏死脱落，尿中含有蛋白、红、白细胞和各种管型。这些变化与功能性ARF少尿的尿液改变有明显差别。功能性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较 功能性急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死尿比重 1.020 700 250尿钠含量 40尿蛋白含量 - +尿沉渣检查 基本正常 透明、颗粒、细胞管型 红细胞、白细胞及 变性坏死上皮细胞甘露醇利尿效果

10、明显 常不明显 水中毒 其发生原因是：1）肾脏排尿量严重减少；2）体内分解代谢加强，内生水增多；3）摄入或输入水分相对过多。水中毒可导致细胞水肿和稀释性低钠血症。严重者可并发肺水肿、脑水肿和心力衰竭，往往成为ARF患者死亡的重要原因之一。 氮质血症 血中尿素、肌酐等非蛋白氮（NPN）含量40mg/dl，称为氮质血症。因GFR降低，使体内NPN不能充分排出所致。病人出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。在广泛创伤、烧伤、感染发热、胃肠出血、应用肾上腺皮质激素等情况下，NPN水平会进一步增高。 代谢性酸中毒 由于GFR明显减少，体内酸性代谢产物排出障碍；体内分解代谢增强，酸性代谢产物增多；加之肾

11、小管变性、坏死，肾小管泌H+保碱能力低下，导致体内酸性代谢产物积聚和HCO3浓度下降，因而产生代谢性酸中毒。酸中毒对体内多种酶活性、中枢神经系统和心血管系统的功能均有抑制作用，并可促进高钾血症的发生。 高钾血症 是ARF最危险的变化，是少尿期一周内死亡的重要原因之一。引起高钾血症的原因是：1）尿量减少，肾对钾的排泄量减少；2）组织损伤，细胞分解代谢加强释放钾过多；3）代谢性酸中毒促使细胞内K+转移到细胞外；4）摄入富含钾的药物，食物和输库存血。由于患者常伴有低钙、低钠和酸中毒，故高钾血症对心脏的毒性更大。高血钾可抑制心脏，诱发心律紊乱，甚至心搏停止而突然死亡。 多尿期 当ARF患者每24小时尿

12、量400ml时，提示病程已进入多尿期，此为肾功能开始恢复的征兆。本期经过约2周。 多尿发生的机制是：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，少尿期蓄积的水、钠此时从尿中排出，滤出原尿逐渐增多；肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除；肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍低下；储留在血中的尿素等代谢废物经肾小球滤过，使原尿溶质浓度增高而引起渗透性利尿。 在多尿早期，虽然尿量已显著增加，但肾功能仍未完全恢复正常，不能充分排出血中代谢产物，故高钾血症、氮质血症和代谢性酸中毒并未能立即改善，因此病人并未脱离危险期。直到多尿后期，机体才能逐渐恢复正常。由于此期患者

13、每日排出大量水和电解质，若不及时补充，易引起脱水、缺钾和缺钠。恢复期 多尿期后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱及其引起的临床症状也完全消失，但肾功能完全恢复正常要经过2-3个月，尤其是肾小管浓缩功能恢复更慢，约需半年至一年以上，个别病例可因肾小管基底膜上皮破坏严重，使上皮再生和修复不完全并出现纤维化而转变成慢性肾功能衰竭。非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ARF的特点：临床过程无明显分期，病程相对较短，严重并发症少，预后较好；尿量不减少，每昼夜尿量可在400-1000ml左右，但尿比重低且固定，尿钠含量较低；血尿素氮和肌酐含量升高，但

14、程度较轻，持续时间较短，肾功能恢复较快。其发病机理可能是GFR降低程度不如少尿型严重，肾小管功能障碍以浓缩功能障碍为主，故尿量减少不明显。三、慢性肾功能衰竭（分钟，掌握）（一）概念 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure ,CRF）是指各种慢性肾脏疾病使肾实质遭到严重破坏，残余肾单位逐渐减少，以致肾脏不能充分排出代谢废物，不能维持内环境稳定，从而出现代谢废物和毒性物质在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌功能障碍的临床综合征。 由于肾实质的破坏是逐渐的，加之肾脏具有强大的贮备与代偿能力，CRF的病程是进行加重的，因此，肾功能损害不严重时，尚能保持机体内环境的稳定，为代

15、偿期。当病变继续发展，代偿功能不足，则出现慢性肾功能衰竭。 CRF是肾脏疾病的晚期，病程较长，可达数月、数年或更久，常以尿毒症为最终结局而死亡。随着透析疗法的广泛应用和肾移植的开展，不少患者的生存期明显延长。（二）原因 凡是能引起肾脏器质性改变的全身或局部性病变，最终都会导致CRF。 肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎，最为常见，约占总发病率的50-60%。慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、系统性红斑狼疮等。 肾血管疾病：如结节性动脉周围炎、高血压性肾动脉硬化等。 尿路慢性梗阻：如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等。 全身性代谢性疾病：如痛风、糖尿病等。（三）发病机理 有关慢性肾功能衰竭的发病机制，迄今尚未彻底

16、阐明，目前主要有三种学说。 健存肾单位学说：1960年由Brecker提出。此学说认为，尽管引起慢性肾衰的原始病因各不相同，但最终都会造成部分肾单位受损，其功能丧失，残余的肾单位仍保持其功能，称为健存肾单位。为适应机体需要，健存肾单位需增加工作量以维持体液和电解质平衡，因而肾小球发生代偿性肥大，肾小管扩张、延长，血液灌流量增加，致肾小球滤过功能和肾小管重吸收、分泌功能都相应增强。随着病变发展，健存肾单位数目日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，则出现一系列肾功能衰竭的临床表现。 矫枉失衡(trade-off)学说：这是由Brecker在1972年提出的。该学说认为，当肾脏泌尿功能障碍而引起某一溶

17、质（如某一电解质）在体内储留时，机体会出现适应性反应，通过体液调节机制使体内分泌一种抑制物（如激素），以抑制肾小管对该溶质的重吸收，使之随尿排出增多，因而具有代偿作用。当GFR严重下降，该溶质在体内滞留，血浆抑制物的释放也持续在高水平，这时，抑制物的释放增多不但无明显代偿作用，反而会作用于其它器官系统，引起新失衡。即在CRF时，机体某些病理变化是由于代偿过强造成的，从而出现了矫枉失衡的变化。如慢性肾疾患时，由于GFR下降使尿磷排出减少，引起高磷血症和低钙血症。机体为矫正这种情况，使甲状旁腺素（PTH）分泌增多 。PTH可抑制肾近曲小管对磷酸盐的重吸收，促进磷的排泄以降低血磷水平。但当肾单位大量

18、破坏，GFR严重下降时，PTH分泌过多，非但不能降低血磷，反而会动员骨钙过多入血，导致肾性骨营养不良。 肾小球过度滤过学说：1982年由Brecker 与Brenner提出。此学说实际上是健存肾单位学说的发展。该学说认为，CRF时，由于多数肾单位被破坏，健存肾单位滤过率明显增加，这种血流动力学的变化使健存肾单位代偿性肥大，肾小球毛细血管内压和流量增加，结果导致单个肾单位的GFR增多。久之，引起肾小球毛细血管闭塞和肾小球硬化，从而促进了慢性肾功能衰竭的发展和尿毒症的形成。（四）慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化 1尿的变化 多尿(polyuria)：指每24小时尿量超过2000ml。其形成机制可能是

19、：由于健存肾单位肾小球肥大，肾血流量增加，GFR代偿性增加，原尿形成增多；由于原尿中溶质（尤其是尿素）含量高而产生渗透性利尿作用；远曲小管和集合管对水分的重吸收减少；远曲小管和集合管对ADH的反应性减弱。夜尿：是慢性肾衰患者早期常见症状。正常成人每天平均排出1500ml终尿，白天尿量占总尿量的2/3，夜间尿量仅占1/3,如果夜间尿量和白天尿量相近或超过白天尿量，称为夜尿(nocturia)。其发生机制尚不清楚，可能与尿浓缩功能降低有关。 尿渗透压的变化：CRF早期，由于尿浓缩功能减退而稀释功能正常，出现低渗尿(hyposthenuria)。此时，尿比重最高只能达1.020。至晚期，可因肾脏浓缩

20、和稀释功能均受损，使尿比重固定于1.008-1.012(正常尿比重波动在1.0031.035之间)，由于尿渗透压接近于血浆渗透压，尿渗透压为266300mmol/L(正常为360-1450mmol/L)故称之为等渗尿(isosthenuria)，它是肾功能受到严重损害的标志。 尿液成分的变化：CRF患者可出现轻中度蛋白尿，尿中可见少量红细胞和白细胞，尿中管型增多，以颗粒管型最常见。2内环境紊乱 酸中毒：肾小管变性坏死使肾小管产氨泌氢功能下降； 尿量减少，酸性代谢产物不能充分排出； 分解代谢加强，酸性代谢产物产生增多。 水、电解质紊乱： 水代谢失调：易水中毒，也易脱水，血容量减少 钠代谢失调：

21、钾代谢失调： 钙磷代谢失调：高血磷低血钙 氮质血症：肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮代谢终产物在体内储留，因而血中非蛋白氮NPN含量增加(28.6mmol/L)，称为氮质血症。3肾性高血压(renal hypertension) 肾性高血压是指由于各种肾脏疾患所致的高血压，为继发性高血压中最常见者。其发病机制主要为： 钠依赖性高血压(sodium-depentension hypertension)：水、钠储留导致血容量增多是肾性高血压的最主要因素。钠、水储留的机理：一方面是由于GFR下降，水、钠排泄量减少；另一方面则是由于血管紧张素促使醛固酮分泌增加，肾小管重吸收钠增加所致。 肾素依

22、赖性高血压(renin-dependent hypertension)：因慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化等疾病所引起的慢性肾功能衰竭，常伴有RAA系统活性增高。血管紧张素可刺激交感神经释放去甲肾上腺素，引起小动脉收缩，同时也可直接作用于动脉平滑肌细胞，使血管收缩 肾脏减压物质生成减少：肾髓质间质细胞尚能合成PGE2、PGA2。PGE2、PGA2能舒张肾皮质血管，使皮质血流量增加，从而抑制肾素分泌，显示抗高血压的作用。此外，这类物质还具有排钠利尿作用，通过降低血容量以实现降压效应。肾实质损害后，由于前列腺素和激肽生成不足，导致钠水储留和血压升高。4肾性贫血(renal anemia) CRF常伴贫

23、血。其发生率约在95%以上。其程度随着肾功能的逐渐减退而加重。 贫血的发生机制如下：红细胞生成减少，主要与以下几方面因素有关：1）CRF时，由于肾实质破坏，肾脏分泌的促红细胞生成素减少，使骨髓造血功能和血红蛋白合成能力下降，红细胞生成减少，这是引起贫血的主要原因；2）血液中储留的某些毒性物质对骨髓造血功能有抑制作用；3）CRF引起肠道对铁和叶酸吸收减少，并可因胃肠道出血而使铁丢失过多。红细胞破坏增多，体内蓄积的某些毒性物质可引起溶血，致使红细胞破坏。红细胞丢失过多，CRF患者常有不同程度的出血倾向，使贫血程度加重。 5钙磷代谢紊乱 钙磷代谢紊乱在慢性肾功能衰竭中具有特别重要的意义。早期，机体通

24、过代偿作用可无明显表现，发展至晚期，常出现高磷血症、低钙血症和肾性骨营养不良。 高磷血症，原因有：晚期患者由于少尿，排磷减少。晚期继发性甲状旁腺激素（PTH）分泌增多不但不能维持磷的充分排出，还可加强破骨细胞的活性，使骨磷释放增多，以致血磷更加升高。 低钙血症，慢性肾功能衰竭引起血钙降低的原因是：血中钙磷之间存在密切关系，CA*P=35-40，因此血磷升高时，血钙即降低；肾实质破坏后，1，25-（OH）2D3合成减少，从而影响肠粘膜对钙的吸收；血磷过高时，肠道分泌的磷酸根增多，可与食物中的钙结合形成不易溶解的磷酸钙，从而妨碍钙的吸收；尿毒症时，血中滞留的某些毒性物质可损伤胃肠粘膜，致钙的吸收减

25、少。低钙血症对机体的主要影响是提高神经肌肉的兴奋性，并造成肾性骨营养不良。 肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)，又称肾性骨病，为慢性肾功能衰竭尤其是尿毒症的严重并发症。主要包括软骨病（小儿为肾性佝偻病）、纤维性骨炎、骨质疏松症、骨质硬化症等。其中以软骨病和纤维性骨炎为常见。其发生机制与慢性肾功能衰竭时出现的： 高磷血症、低钙血症、PTH分泌过多 1，25-（OH）2D3合成减少 代谢性酸中毒四、尿毒症（分钟，了解）（一） 概念 急性和慢性肾功能衰竭晚期，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，因而出现一系列自体中毒症状，称为尿

26、毒症(uremia)。临床上可出现神经肌肉、消化、呼吸、泌尿、免疫等系统的一系列症状和体征。与体内的毒素作用密切相关。几种常见的尿毒症毒素 甲状旁腺激素（PTH） 1977年有人提出PTH 是引起尿毒症的主要毒素。经观察，尿毒症时出现的许多症状与体征均与PTH含量增加密切相关。几乎所有尿毒症患者都有继发性甲状旁腺功能亢进，因而几乎都有PTH增多。PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征，如肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、软组织钙化坏死、皮肤瘙痒、心肌损害、贫血、高脂血症、肾小管损害、尿毒症痴呆、周围神经损害。 胍类化合物 胍类化合物中最主要的是甲基胍和胍基琥珀酸，它们是体内精氨酸的代谢产物。目前认为

27、胍类化合物可能也是尿毒症的主要毒素。 甲基胍，主要由肌酐转变而来，其毒性作用主要是引起呕吐、腹泻、便血、运动失调、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞、出血，在体外可降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性，抑制氧化磷酸化过程。胍基琥珀酸，其毒性比甲基胍弱，可引起抽搐、心动过速、溶血、出血。 尿素 当血液中尿素浓度持续高达107.1mmol/L以上时，可引起厌食、头痛、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等症状。 胺类 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。多胺（精胺、精脒、腐胺与尸胺）可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红素的生成，抑制Na+-K-ATP酶和Mg2+、ATP酶的活性，还能增加微血管通透

28、性，促进尿毒症时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。 中分子毒性物质 中分子毒性物质是指分子量在500-5000D的一类物质，高浓度中分子物质可引起周围神经病变、中枢神经病变、红细胞生长受抑制、降低胰岛与脂蛋白酶活性、血小板功能受损害、细胞免疫功能低下、性功障碍和内分泌腺萎缩等。 其它 实验证明，肌酐可引起溶血、嗜睡；尿酸高的患者并发心包炎者多，故尿酸在心包炎的发病中可能起一定人用；酚类可引起动物昏迷，可抑制血小板第三因子的活性和阻碍血小板的集聚，因此酚类可能是导致尿毒症时出血倾向的原因之一，等等。尿毒症时机体机能代谢变化： 神经系统：尿毒症性脑病；周围神经病变。 心血管系统：尿毒症心包炎 消化系统 呼吸系统 内分泌系统 皮肤 免疫系统 代谢紊乱