胡瑞成机械通气撤机策略.docx

1、胡瑞成机械通气撤机策略胡瑞成机械通气撤机策略 机械通气撤机策略湖南省人民医院马王堆院区呼吸内科胡瑞成一、撤机的概念呼吸机的撤离简称撤机或脱机指逐渐降低呼吸支持水平逐步恢复病人自主呼吸最终撤离呼吸机的过程。 通常讲的撤机是指撤离有创机械通气。 撤机是一个动态的过程所需要的时间与原发病、患者的状态、呼吸支持模式和支持强度等多种因素相关。 接受机械通气的病人时间用于撤机过程。 制定合理的方案有利于保障顺利撤机。 二、撤机的时机把握撤机时机一直是临床医生面临的难题脱机延误增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静增加治疗费用降低病人生活质量。 脱机过早:呼吸机

2、疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率。 理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后即可以开始脱机但往往缺乏可靠的评价指标。 二、撤机的时机:评价撤机的指标要求：要能正确评价病人自主呼吸能力传统的主要脱机指标：自主呼吸频率次分肺活量至少大于两倍的潮气量（mlkg体重）最大吸气负压cmHO分钟通气量L分PaOFiO顺应性（静态）mlcmHO传统指标评价脱机的正确率只有实用性不强。 二、撤机的时机:当前评价撤机的指标反映呼吸中枢兴奋性的指标：平均吸气流速（VtTi）：较好反映呼吸驱动的指标受肺机械特征影响较大限制其应用。 气道闭合压力（P）：为气道关

3、闭时吸气秒的口腔压力或胸腔内压力。 P与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关是反映呼吸中枢兴奋性的常用指标正常值：cmH。 P增高原因：呼吸肌机械负荷过重呼吸中枢代偿性活动增强呼吸肌功能未完全恢复产生一定收缩力需较大的中枢驱动二、撤机的时机:当前评价撤机的指标反映呼吸肌功能的指标：包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标反映呼吸肌收缩强度指标：最大吸气负压（MIP）反映呼吸肌力量正常值cmHO肺活量反映呼吸肌力量危重病人常难于合作二、撤机的时机:当前评价撤机的指标反映呼吸肌功能的指标：反映呼吸肌持久力的指标：机械力储备：分钟通气量最大分钟通气量和潮气量肺活量是反映呼吸肌功能储备的指标膈肌电图：膈肌

4、电图高频波（ ）与低频波（ ）的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。 但是非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。 其它指标：平均吸气压力（P）、TiTtot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、PPmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力时间指数（PTI=PPmax TiTtot）二、撤机的时机:当前评价撤机的指标反映呼吸肌功能的指标：上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值但采集常常很困难在危重病人中使用往往受限。 二、撤机的时机:当前评价撤机的指标反映呼吸负荷的指标：呼吸功（WOBp）：指自主呼吸或辅助呼吸时呼吸肌运动维持潮气量所做的功。 通过记录食管压力容积环（PV环）

5、可计算呼吸功。 正常值：JLWOBp增高的常见原因：气道阻力 肺顺应性 内源性PEEP呼吸机管道及气管插管阻力过高WOBp的临床意义：WOBpJL脱机多能成功WOBpJL可导致呼吸肌疲劳WOBpJL是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。 WOBp的测定方法直接影响其准确性。 二、撤机的时机:当前评价撤机的指标反映呼吸负荷的指标：浅快呼吸指数（fVT）：即呼吸频率与潮气量的比值是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。 Yang和Tobin于年提出fVT是撤机的指征。 这一结果并未得到完全认可。 Bruce等学者通过对大样本（名患者）且年龄岁撤机过程连续检测fVT值得出：fVt作为预测成功撤机的指标

6、而的预测性较差。 自主呼吸试验（SBT）：SBT脱机包括T管撤机、低水平的连续气道正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSVlow)压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平SIMV撤机：逐渐降低指令通气的频率其他撤机技术：无创通气技术容量支持自动导管补偿适应性支持通气三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SBTSBT的直接性：能提供一个直观的评估途径明确病人无通气支持时的表现。 SBT的安全性：不会造成不良后果只要能在病人不能耐受时立即终止。 SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高引起疲劳。 但这常在SBT的早期出现（最初几分钟）应注意试验刚开始阶段的密切监测。 SBT的有效性：研究表明能耐受minSB

7、T的病人以上能顺利撤机。 尚无明确说法以下临床和生理学指标标准可作参考:原发病基本得到控制无休克FiOPaOFiOPEEPcmHOPHVELmin浅快呼吸指数bpmLSBT撤机技术:何时开始SBTSBT撤机技术:T管脱机是SBT试验中最传统、常用的方法。 机械通气与带T管自主呼吸交替进行逐渐延长带T管自主呼吸的时间直到病人完全脱离呼吸机。 目的：作为脱机判断的短暂试验持续时间为min。 作为呼吸机依赖病人的逐步脱机方法逐渐延长SBT时间。 SBT撤机技术:T管脱机注意事项：撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回

8、心血量明显增加而使心衰加重因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。 通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。 人工鼻的使用可以增加气道阻力。 推荐使用低阻力的加温湿化器提供加温加湿的气体。 SBT撤机技术:CPAP模式CPAP模式可改善氧合,吸气相正压可减少病人呼吸功但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。 SBT撤机时CPAP设置水平常为cmHO。 CPAP的支持者认为它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。 如COPD病人由于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩唇呼

9、吸）而低水平的CPAP能维持小气道的开放。 对于许多病人并没有证据表明CPAP在SBT时是有益的而对于严重左心衰竭的病人病人可能耐受CPAP试验但可能在拔管后出现充血性心力衰竭。 SBT撤机技术:PS(low)模式SBT脱机时PSV常设置为cmHOPSV(low)脱机方式的支持者认为它能克服SBT时人工气道引起的气道阻力增加。 但有研究表明拔管后与插管时的气道阻力相当原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿。 注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影响包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插管内的分泌物。 可见很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加。 SBT撤机技术:恢复机

10、械通气的标准什么情况下需要恢复机械通气各学者的主张并非一致。 有学者提出：在撤机过程中如出现下述生理指标之一时应立即恢复机械通气：、血压：收缩压变化超过mmHg或舒张压改变mmHg、脉搏次分或每分钟增加次以上、呼吸频率次分或每分钟增加次以上、潮气量ml（成人）、出现严重心律失常或心电图改变、PaOmmHg、PaCOmmHg、PH。 以上指标中PaO、PaCO标准不适用于COPD患者以上标准也只适用于撤机过程。 SBT撤机技术:结果评价SBT的有效性：研究表明能耐受minSBT的病人至少的病人都能顺利脱机。 有研究表明用T管或cmHO的PSV进行自主呼吸试验两者的脱机结果相似。 如果使用诸如人工

11、鼻这一类的湿化装置一个低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的。 SBT撤机技术:过程与结果评估湖南省马王堆医院RICU呼吸机撤机评估表姓名：诊断：住院号：插管类型：气管插管气管切开经鼻插管项目评估内容ddddddd撤机筛查导致机械通气的病因好转或袪除呼吸与血气参数：氧合指数（PaOFiO）FiO,PEEPcmHO,PH血流动力学稳定（无低血压无使用血管活性药物）有自主呼吸的能力min自主呼吸试验（SBT）f次分VtmlkgfVtSpO心率次分或增加次分R次分或增加次分收缩压变化mmHg舒张压改变mmHg未出现严重心律失常或心电图改变minSBT评价指标同min自主呼

12、吸试验minSBT评价指标同min自主呼吸试验评价结论可以撤机延缓撤机评估人评估日期备注：符合“”不符合“”未评估“”三、常用撤机方法:PSV模式PSV通气模式下每次呼吸都由病人触发吸气时间、呼气时间、TV、气流速度在压力支持条件下受病人自身控制。 撤机开始时调节压力支持水平使呼吸频率小于次分V达到mlkg随后逐步降低PS水平（每次降低cmH）逐步减少呼吸机做功。 当压力支持为cmHO时PSV水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时结合病人全身情况小时后可撤机。 三、常用撤机方法:PSV模式PSV撤机模式的优点:T型管或SIMV方式则在每次呼吸为纯自主呼吸与完全机械通气相交替而PSV模式

13、逐渐增加做功负荷于每次自主呼吸因而更为规律、平稳。 PSV时吸呼气时间、吸气深度均由患者控制人机协调性更好患者感觉舒适和易于接受呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼作用。 应用PSV时应注意：当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时可以出现吸气时间的延长可使病人出现主动呼气增加呼吸作功。 对策是应用低水平的PSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机。 三、常用撤机方法:SIMV模式SIMV模式下通过逐渐减少指令通气频率减少呼吸机做功同时使病人做功逐步增加直到病人能完全脱机并拔除气管插管。 在短期机械通气患者,SIMV频率可以在数小时内迅速下调撤机在长期机械通气者则需较长的过程。 方法：撤机开始时SIMV频

14、率宜接近原控制呼吸频率或稍低,然后根据患者的耐受情况,按每小时下调次分至每天下调次分的速度渐减SIMV频率,直至频率达次分后不再下调。 维持h后若情况稳定,可以脱离呼吸机。 三、常用撤机方法:SIMV模式SIMV方式是逐步过渡的较为平稳的技术。 这种逐渐变化的过程使COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO上升。 在SIMV方式撤机的最后阶段,为减少通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸机后确实能够完全依靠自主呼吸的心理效应,可以换用T型管。 注意：SIMV本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息但实际上在进行指令通气送气时呼吸肌可能并没有如预想的进行休息甚至可以发生呼吸对抗引起

15、呼吸肌疲劳。 目前在使用SIMV脱机时多同时加用PSV以减少病人额外做功。 三、常用撤机方法:SIMVPSV模式SIMV与PSV的结合方式在SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)已成为临床上较为常用的撤机手段。 可以使撤机过程更加平稳尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。 撤机开始时将SIMV频率调至可使SIMV方式提供分钟通气量的水平PSV辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上(一般需大于cmHO)然后先将SIMV的频率下调,其速度与单纯SIMV方式相仿或稍快,当调至次min后,再将PSV压力水平逐渐下调直至cmHO左右稳定h后可以脱机。 三、常用撤机方法:NIPP

16、V序贯有创机械通气时间过长而容易继发呼吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳导致脱机失败。 针对VAP的问题国内王辰等提出了“感染控制窗”的概念现有的研究证明的COPD急性加重是由于支气管肺部感染引起这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后在有创通气天时支气管肺部感染多可得到控制临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管肺部感染影消退故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗(PIC窗)”。 三、常用撤机方法:NIPPV序贯PIC窗是支气管肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间出现PIC窗后若

17、不及时拔管则很有可能随插管时间延长并发VAP。 出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出而呼吸肌疲劳仍较明显需要较高水平的通气支持此时撤离有创通气继之无创通气既可进一步缓解呼吸肌疲劳改善通气功能又可有效地减少VAP改善病人预后。 上述脱机方式目前缺乏系统的比较性研究（至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究）。 有前瞻性随机对照研究表明的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管。 有研究显示PSV的脱机成功率高于T管试验T管试验和PSV脱机优于SIMV脱机SBT模式下使用T管试验或PSVlow方式对结果（机械通气持续时间）并无明显差异。 不能耐受PSV撤机患者改用SIMVPS模式能够提高成功

18、率。 NIPPV前景广泛特别适合于COPD病人撤机。 。 三、常用撤机方法:方法比较撤机时间宜选择早晨或上午,在患者经过良好睡眠后开始撤机操作宜主要在白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。 撤机时应帮助患者选择合适的体位,一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器对膈肌的压迫,改善膈肌运动。 四、撤机时应注意的几个问题撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标对患者的撤机反应作出评价。 原则上应在患者能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度必要时及时恢复有效的机械通气。 若不看撤机反应一味

19、硬性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。 四、撤机时应注意的几个问题部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。 对这部分病例,应积极地寻找影响撤机的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员针对性地采取纠正措施。 经过努力,其中大部分病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生的呼吸机依赖状态。 四、撤机时应注意的几个问题撤机的失败率：COPD患者撤机失败率较高影响撤机的病理生理因素：呼吸负荷与呼吸肌做功能力心血管功能状态精神心理因素撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究五、撤

20、机困难失败:呼吸中枢的兴奋性 ：颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害高位脊髓损伤膈神经损伤古兰巴雷综合征等神经系统损害高CO抑制呼吸中枢呼吸肌收缩功能 ：肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等）休克导致的呼吸肌血供下降严重营养不良呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）药物的抑制。 对策：积极治疗原发病纠正休克及酸碱和电解质紊乱加强营养支持应把握呼吸支持水平防止呼吸肌废用性萎缩。 影响撤机的病理生理因素呼吸负荷与呼吸肌做功能力呼吸肌负荷 ：呼吸系统本身因素导致：气道阻力 肺及胸廓顺应性 内源性PEEP气管插管或气管切开及连接管的阻力过

21、高：管径过细插管内分泌物粘附或堵塞插管过长弯度过大呼吸机系统的阻力过高：管道阻力按需活瓣灵敏度正常情况下很低管道积水管道扭曲过滤器堵塞阻力明显 CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要病人呼吸功 影响撤机的病理生理因素呼吸负荷与呼吸肌做功能力心功能不全和休克：心输出量 氧输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力 左心衰竭、肺水肿肺顺应性 、气道阻力 （细支气管水肿或痉挛） 呼吸功显著 影响撤机的病理生理因素心血管功能状态精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时如关闭呼吸机会出现精神紧张、呼吸窘迫如呼吸机接模拟肺呼吸机的声音能使部分

22、病人症状缓解。 影响撤机的病理生理因素精神心理因素、气道分泌物潴留、吸气肌疲劳：（）基础疾病未完全控制呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加（）心输出量降低（）低氧血症（）通气机与自主呼吸不协调呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 、有明显的酸碱失衡、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧、气道阻塞或软化、发生了新的临床情况。 撤机失败的常见原因六、拔管：拔管的指针具备撤机的指征通过自主呼吸试验（SBT）痰液量少稀薄良好的气道保护能力咳嗽反射气囊漏气试验阴性（CLT）咳嗽反射能力判断方法主观判断咳嗽能力级咳嗽峰流速咳嗽峰流速lmin卡片法Whitecardtest(cmawayf

23、romETT)Positive=moistureoncardaftercoughnocoughaudibleairinETT,nocoughweaklyaudiblecoughclearcoughstrongercoughmultiplestrongcoughsRESPIRATORYCAREJANUARYVOLNOChestChest气囊漏气实验评估上气道阻塞情况CLT阴性漏气量大于ml或大于结果有一定的临床指导意义人工气道拔除前准备向患者充分解释取得配合床边备气管插管用物和抢救药品必要时备地塞米松或甲强龙根据患者需要准备氧疗装置鼻导管文丘里或储氧面罩无创通气作用：减轻气道水肿抗炎高危因素：C

24、LT阳性气道损伤拔管失败史长期气管插管气管插管拔除的步骤（一）半小时前停胃肠营养小时前给予地塞米松或甲强龙静推清除气囊上滞留物吸入纯氧min,增加体内氧储备给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾CriticalCare,:R气管插管拔除的步骤（二）松开气管插管的固定带将吸痰管送入气管导管内嘱患者深吸气助手放气囊操作者边吸引边将气管内导管拔出给予患者鼻导管吸氧给予患者拍背协助其咳嗽咳痰让患者发音根据患者需要选择合适的氧疗装置气管切开套管拔除的步骤停鼻饲半小时清除气囊上滞留物消毒气切伤口周围皮肤吸入纯氧min,增加体内氧储备解开固定带放气囊将气切套管拔出用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴人工气道拔除后的护理密切监测患者的意识和生命体征半小时后测血气分析禁食小时进食后观察患者吞咽功能预防误吸预防并发症防止再插管在床旁保留有创呼吸机至少小时拔管的注意事项、一般安排在上午拔管、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项、抬高头部和躯干成角、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源、备有随时可重新插管的各种器械、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物完全放松气囊拔出气管内导管经鼻导管吸入充分湿化的氧、鼓励用力咳嗽必要时给予吸引、检查重要体征和血气仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛对治疗无反应即重新插管。