接诊记录模板.docx

1、接诊记录模板模板1：反流性食管炎 浅表性胃炎1.主观资料： 反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2.客观资料： 一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3.评估： 反流性食管炎 浅表性胃炎4.处置计划： 1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次胃达喜片 2片 嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次 2. 清淡饮食模板2：反流性食管炎 1.主观资料： 反酸、烧心半月 半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来

2、诊。2.客观资料： PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料： 腹痛、腹泻1天 于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适

3、，遂来就诊。2.客观资料： PE:T 36.6，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3.评估： 急性肠炎4.处置计划： 1.抗感染、解疗。 胃U胶囊 口服 1片/3次 肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次 蒙脱石散 口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料： 反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：

4、胃、十二指肠溃疡3.评估： 胃、十二指肠溃疡4.处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次 2.胃达喜片 嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片 口服 1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。 患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2.客观资料： PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。 辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估： 十二指肠溃疡4.处置计划： 1.奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2.清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液2

5、50ml+奥美拉唑针40mg 静滴3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食模板6：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10年。2.客观资料： PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估： 慢性胃炎4.处置计划： 1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 胃U胶囊 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次 元和正胃片 口服 2片/3次 吗丁啉片

6、口服 1片/3次 2. 清淡饮食。 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食。模板7:急性呼吸道感染1.主观资料： 咳嗽咳痰3天 患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。2.客观资料： 查体：T 36.5，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3.评估： 急性呼吸道感染4.处置计划： 1. 5%葡萄糖 250ml +头孢哌酮钠3.0g 静滴 氨溴索注射液 100ml 静滴 2. 注意保暖。模板8：急性上呼吸

7、道感染1.主观资料： 发热,乏力半天. 患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2.客观资料： 查体：T 38.9，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。3.评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次 抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次 2. 建议多喝水。模板9：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。患者于1天前始发热，在家自测体温39，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。2.客观资料： PE：T36.2，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I肿大，心肺听诊无异常

8、。3.评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴 2.建议多喝水。 处置计划： 1.对症治疗 清热散结片 4片/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感冒胶囊 1粒/3次 2.注意休息，多饮水。模板10：急性上呼吸道感染1.主观资料： 鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。 2.客观资料： PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估： 急性上呼吸道感染 4.处置计划： 1.抗感染治疗 四季

9、感冒颗粒 1包/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感康 1片/3次 2.注意休息，多饮水。 处置计划： 1.抗感染治疗 布洛伪麻缓释片 1片/3次 罗红霉素胶囊 1粒/2次 2.注意休息，多饮水。模板11：急性上呼吸道感染1.主观资料： 发热3天。 患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。2.客观资料： PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3.评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1. Inj；5%Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5 Sij:iv.dr

10、op.qd2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。模板12：急性上呼吸道感染1.主观资料： 鼻塞、流涕3天。 患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2.客观资料： PE：T 36.5，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3.评估： 急性上呼吸道感染4.处置计划： 1.感冒软胶囊 1盒 2.炎可宁片 1盒模板13：泌尿系感染1.主观资料： 尿急、尿频，伴尿痛1天。 患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。2.客观资料： 查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规：wbc+ ，血常规：wbc14.5/L 3.评估：

11、泌尿系感染 4.处置计划： 1.抗感染治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴3天 2.多饮水，注意个人卫生。 处置计划： 1.抗感染治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴3天 2.多饮水，注意个人卫生。 处置计划： 1.抗感染治疗。 三金片 口服 4片/3次 左氧氟沙星胶囊 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。 处置计划： 1.抗感染治疗。 石淋通片 口服 4片/3次 诺氟沙星胶囊 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。 处置计划：

12、1.抗感染治疗。 呋喃妥因片 口服 2片/3次 碳酸氢钠片 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。模板14：脑萎缩1.主观资料： 头痛，头晕2天。患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2.客观资料： 查体：T 36.2，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。 辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估： 脑萎缩4.处置计划： 1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。 2. 坚持户外锻炼。模板15：大脑供血不足1.主观资料： 头痛，头晕3天 患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴

13、头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2.客观资料： 查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。3.评估： 大脑供血不足4.处置计划： 1 .扩管、改善循环等对症治疗 0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴3天 2. 注意休息，适当锻炼。 处置计划： 1.扩管，改善循环等对症治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴3

14、天 2.注意休息，适当锻炼。 处置计划： 1.扩管，改善循环等对症治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴3天 2.意休息，适当锻炼。模板16：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2.客观资料： PE：T36.2，BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。 辅检：无3.评估： 阑尾炎4.处置计划： 转上级医院进一步诊治。模板17：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。 患者2小时前进食油腻食物后出

15、现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。2.客观资料： PE：T 36.2，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。 辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。3.评估： 胆囊炎 4.处置计划： 1. 抗炎对症治疗。 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴3天 2. 清淡饮食，忌油腻。 模板18：支气管炎1.主观资料： 咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来

16、诊。2.客观资料： PE：T 36.9C,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体/度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3.评估： 支气管炎4.处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴3天 0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴3天 2.注意保暖，多喝水。模板19：带状疱疹1.主观资料：腋下疼痛6天患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2.客观资料： PE：T 36.9C，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。 辅检：心电图正常。3

17、.评估： 带状疱疹4.处置计划： 1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏） 5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴3天 2.注意休息。模板20：鼻出血1.主观资料：患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。 否认高血压病史。2.客观资料： PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。3.评估： 鼻出血4.处置计划： 1.连续监测血压； 2.忌挖鼻孔； 3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板21：右耳异物1.主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2.客观资料： PE：见右耳道

18、内一白色棉絮3.评估： 右耳异物4.处置计划： 1.用异物钩将棉絮取出 2.健康教育模板22：鼓膜炎？1.主观资料： 患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。2.客观资料： PE:T 36.5，BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。3.评估： 鼓膜炎？4.处置计划： 建议到上级医院进一步评估模板23：耵聍栓塞1.主观资料： 双耳听力减退2天。 患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2.客观资料： PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3.评估： 耵聍栓塞4.处置计划： 1.掏耵聍 2.滴耳液 1支 外用模

19、板24：慢性外耳道炎1.主观资料： 双耳瘙痒2月。 患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2.客观资料： PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3.评估： 慢性外耳道炎4.处置计划： 1. 避免搔抓，保持耳道干燥。 2. 滴耳液 1支 外用模板25：双下肺感染1.主观资料： 胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。2.客观资料： PE：T 36.5，双肺可闻及干性啰音。3.评估： 双下肺感染4.处置计划： 1. 抗炎治疗 5葡萄糖250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴3天 2. 注意保暖。模板26：宫颈LEEP术后1.客观资料： 宫颈LEEP术后

20、3天，要求抗炎治疗。2.客观资料： 无3.评估： 宫颈LEEP术后4.处置计划： 1.抗炎治疗 5葡萄糖250ml + 克林霉素 1.2g 静滴3天 2.注意个人卫生。模板27：盆腔炎1.主观资料： 经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2.客观资料： 无3.评估： 盆腔炎4.处置计划： 1.抗炎治疗0.2%左氧氟沙星200ml + 0.2%替硝唑 200ml 静滴3天 2.注意个人卫生。模板28：左腿骨折1.主观资料： 腿骨折2天，要求抗炎治疗。2.客观资料： PE：左小腿石膏固定，左脚肿胀。3.评估： 左腿骨折4.处置计划： 1.抗炎治疗 5葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静

21、滴3天 2.抬高患肢。模板29：心动过速1.主观资料: 胸闷、心慌2小时。 患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。2.客观资料： PE:BP 100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音； 辅助检查：心电图：心动过速3.评估： 心动过速4.处置计划： 1.心理疏导； 2.脑心舒口服液 10ml1盒模板30：胆囊炎术后1.主观资料： 胆囊炎术后9天，要求拆线。2.客观资料： PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。3.评估： 胆囊炎术后4.处置计划： 1.伤口拆线； 2.健康教育。 模板31：阑尾炎术后1.主观资料： 急性阑尾炎术后9天，要求拆线。2.客观资料： PE：

22、见腹部伤口无红肿、无渗出。3.评估： 阑尾炎术后4.处置计划： 1.伤口拆线； 2.注意休息。模板32：痛风1.主观资料： 昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。2.客观资料： PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。3.评估： 痛风4.处置计划： 1.痛风舒片 1盒 2.忌酒及高蛋白饮食。模板33：腰椎间盘突出1.主观资料： 患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客观资料： PE：表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。3.评估： 腰椎间盘突出4.处置计划：

23、 1.康复理疗； 2.避免劳累过度。模板34：急性会厌炎1.主观资料： 晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。2.客观资料： PE：T 38，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。3.评估： 急性会厌炎4.处置计划： 1.抗炎治疗 5葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴3天 2.建议多喝水。模板35：位置性眩晕1.主观资料： 患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约40秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。 3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。2.客观资料： PE：T 36.7，BP 12

24、0/85mmHg，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。3.评估： 位置性眩晕4.处置计划： 1.眩晕宁片 口服 一日二次12片1盒 2.注意休息模板36：梅尼埃病1.主观资料： 患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。 既往有梅尼埃病史。2.客观资料： PE：一般状况可，BP 130/80mmHg，水平旋转性眼震2度。3.评估： 梅尼埃病4.处置计划： 1.丹参、血塞通静脉滴注； 2.胃复安肌注； 3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。模板37：右耳外伤1.主观资料： 右耳外伤1小时。1小时前患者被人

25、手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。2.客观资料： PE：痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。3.评估： 右耳外伤4.处置计划： 转上级医院进一步诊治模板38：耳鸣原因待查1.主观资料： 左耳鸣一周 患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。2.客观资料： PE：一般情况可，BP 130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。3.评估： 耳鸣原因待查4.处置计划： 1.耳聋左慈丸 口服 一日三次 1盒 2.心理疏导 3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。模板39：淋

26、巴结炎1.主观资料： 患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1天感疼痛明显，无发热及头痛。2.客观资料： PE：T 36.5，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。3.评估： 淋巴结炎4.处置计划： 1.清热散清片 24片1盒 2.必要时行彩超检查。模板40 ：智齿冠周炎1.主观资料： 左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。2.客观资料： PE：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探及有浓溢出。3.评估： 智齿冠周炎4.处置计划： 1.甲硝唑胶囊 口服 一日三次 2.炎症退后拔除智齿模板41 ：急性牙髓炎1.主观资料： 左下牙后

27、牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。2.客观资料： PE：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。3.评估： 急性牙髓炎4.处置计划： 开髓引流后作根管治疗。模板42 ：上颌牙缺失1.主观资料： 上颌牙拔除三月余，要求修复。2.客观资料： PE：上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。3.评估： 上颌牙缺失4.处置计划： 上颌半口活动修复模板43 ：右上牙震荡1.主观资料： 上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。2.客观资料： PE：右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反应迟钝。3.评估： 右上牙震荡4.处置计划： 1.松牙固定

28、； 2.若牙变色及时做根管治疗。模板44 ：根尖脓肿1.主观资料： 右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月。2.客观资料： 探：右上2残根，根管外露，探不通，右上4颈部锲状缺损并发深龋。3.评估： 根尖脓肿4.处置计划: 根管治疗模板45：急性会厌炎1.主观资料：患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5小时，2小时前自感咽疼加剧。1小时前感咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。2.客观资料：PE：T 38,BP 12080mmHg,呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈球形。3.评估：急性会厌炎4.处置计划： 5葡萄糖注射液头孢替唑4.0地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉滴注 症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。模板46：咽炎1.主观资料： 咽部异物感月。 发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。2.客观资料： PE：36.5，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。3.评估：咽炎4.处置计划 ： 1.慢严舒柠颗粒 1袋 口服 一日三次 2.咽炎片 3片 口服 一日三次 3.控制情绪，清淡饮食。模板47：急性化脓性中耳炎1.主观资料： 右耳痛3天伴流脓1天。 患者3天前出现头痛、鼻堵、轻低热，继而出现右耳痛，今