第八篇手术麻醉管理制度.docx

1、第八篇手术麻醉管理制度第八篇 手术、麻醉管理制度一、手术管理制度1、医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属签字同意，并做好术前各项准备。2、重大、复杂、疑难、致残、新开展手术需进行术前讨论，并报告医教科，按审批程序获得批准后方可施行。3、医教科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。4、择期手术，应于术前一天上午十二时前将手术通知单送到手术室。手术通知单应由主治医师以上人员签名。手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚。手术医师必须于手术当日上午十时三十分前进入手术室。接台手术的医师应于病人

2、送到手术室后20分钟内到达。5、严格执行术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他有关科室，甚至院外会诊，按会诊制度和程序执行。6、严格按照手术分级管理制度实施手术。7、特殊感染如炭疽、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术间施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行。二、手术室工作制度手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。各位手术医师、麻醉医师、手术护士都应严格遵守手术室各项管理制度和无菌操作规范，防止医疗纠纷的发生。1、手术室是手术

3、科医师、麻醉医师及手术护士共同工作的场所，人员流动量大，因此需各位工作人员密切配合，积极协调，自觉维护手术室秩序。严禁大声喧哗、不文明用语、争吵等现象发生，如产生不良后果，医院将追究相关人员责任及给予重处。 2、凡工作人员进入手术室时必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，爱护手术室设施及用品，如有人员故意或因未按操作规程操作造成物品损坏及丢失，应由责任人照价赔偿；离开手术室时应将所用物品自觉归还原处，更换好衣、裤及鞋子后离开。3、手术通知单送达时限：（1）普通手术：各临床外系科室应在手术前一日上午12点前将手术通知单送至手术室，如需增加手术台次，应在手术前与手术室护士长、麻醉科主任协调好，方可开展

4、手术；（2）急诊手术：各临床外系科室应提前电话通知手术室、麻醉科协调好后，由手术医师携带手术通知单前往手术室开展手术。4、手术时间应严格按照手术通知单规定时间进行，必须准时到位，不得随意更改。每日晨第一台手术人员必须在上班后45分钟内到达手术室，保障手术台次的正常进行。5、手术时必须严格执行“手术安全核查制度”，认真填写手术安全核查表，未填写手术安全核查表者，将不安排手术。临床外科系医师应在手术前一日做好患者手术部位标记，防止医疗差错发生。6、严格执行无菌操作技术，无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理，感染手术应在手术通知单中注明。7、手术室严格执行室内卫生清洁处理及隔

5、离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。手术开始前30分钟开启空调净化系统，百级手术间不得超过15人，万级手术间不得超过8人。8、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如有特殊情况，需经手术室护士长同意后方可外借。9、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。10、手术室护士长是手术室管理第一责任人，应严格按照上述管理规定督导检查，如有违规、违纪者，上报医院质控办给予质控处罚。三、急诊手术管理制度（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各科室。（三）各部门人员职责：1、医生：

6、决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（六）工作制度及要求1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血

7、、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、急诊手术流程：（1）主管医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。（2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。（3）尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。（4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批。（5）由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。4、手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上

8、急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。（七）注意事项：1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高级别值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。5、对不

9、服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。四、手术风险评估制度及流程为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1、手术患者都应进行手术风险评估。2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手

10、术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医教科。4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1

11、）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“”打“”。（4）手术类别由麻醉

12、医师在相应“”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。疏勒县人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）0III类手术切口（清洁-污染手术）1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）0IV类手术切口（污染手术）1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管；

13、患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病01.浅层组织手术P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病02.深部组织手术P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全14.腔隙手术P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人1P6：脑死亡的患者1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成0 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合切口感染-浅层感染深层

14、感染在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时1急诊手术巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-1-2-3-五、围手术期患者安全管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等法律法规及有关医疗规章制度，结合我院实际，特制定本管理制度。（一）术前管理：1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的基本检查：三大常规、感染筛查（乙肝五项、HVC、HIV、梅毒抗体）、心电图、胸片等。2、手术前手术者及麻醉医

15、师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3、主管医师应做好术前小结记录。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医教科备案。4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手木及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医教

16、科备案。5、手术时间安排：提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（二）手术当日管理：1、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题

17、，必要时须请示上级医师。4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、手术中如确需更改原定手术方案、术者或决定术前末确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认

18、真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。（三）术后管理：1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24

19、小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（四）围手术期医嘱管理：1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。六、有创操作告知制度1、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。2、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查知情同意书后，方可进行检查。3、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果

20、等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。4、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等）、有创性的治疗、淋巴结活检、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。5、在实施特殊检查、特殊治疗前。主管医师要如实记录患者检查、治疗前的病情情况。检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。6、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。七、术前准备制度 1、凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备

21、和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。2、择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。3、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。4、主管医

22、师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在病程记录内，并上报医教科或业务院长审批。5、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医教科。6、手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。7、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。8、手术前准备应以制度为准，严禁在未完

23、成术前充分准备及评估前提前手术。9、手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。10、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。11、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。12、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。13、术中实施自体血

24、回输时，严格执行临床输血技术规范，通知麻醉科准备自体回收血设备。14、手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。15、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。16、应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医教科处理。八、手术术前准备流程择期手术术前进行相关辅助检查（其中血常规、血型、出凝血时间、乙肝三系、丙肝抗体、梅毒检测、HIV检测、胸片、心电图为必查项目）急诊手术术前进行相关辅助检查（其中血常规、血型、出凝时间、乙肝三系、丙肝

25、抗体、梅毒检测、HIV检测为必查项目）科主任查房同意择期手术，主管医生记录好科主任查房记录大中型手术 小型手术科内进行术前讨论，必要时麻醉科等相关科室参加，做好术前讨论记录。术者手术前查房，主管医生记录好查房记录向病人或（和）家属告知并签署各类知情同意书填送手术通知单进入围手术期准备工作流程填写审批表报医务部，医务部签署意见报主管副院长审批（属新技术项目的按相关流程执行）完成术前小结新开展、重要器官摘除、截肢手术九、手术确认制度与工作流程手术安全核查确认是卫生部患者安全目标的主要内容，为确保手术患者安全，特别对术前准备情况、患者身份、手术部位、手术方式及手术物品等要进行严格的安全核查确认，以准

26、确无误的完成手术操作和治疗，杜绝严重医疗事故的发生，医院特制定本制度、流程，望各科室遵照执行。1、择期手术在手术医嘱下达前，科室批准医师要求对手术前的各项准备工作进行安全检查，确认术前准备全部完成方可签批手术通知单，下达术前医嘱。2、麻醉师术前访视，手术室接病人时，均要对手术前的各项准备工作进行进一步安全核查确认，对准备不周，影响手术安全的实施“暂停”程序，与手术科室沟通，待术前准备周全后方可接入手术室。3、通过急诊“绿色通道”进入手术室的患者，麻醉师和手术室护士要对急诊手术必备的术前准备工作进行安全核查，在不影响抢救的前提下，监督（必要时协助）完成所必需的术前准备工作，以确保手术安全。4、手

27、术医师在术前对患者手术部位进行体表标识时，要主动邀请患者或患者家属、监护人共同进行核对确认。5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者进行三方核对，再次对患者身份及患者手术部位体表标识进行安全核查确认，核查无误方可进行手术患者交接。6、麻醉前实施“暂停”程序，由麻醉师、手术室巡回护士、器械护士、患者在麻醉开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份及手术部位及体表标识无误后，方可开始实施麻醉。7、手术前实施“暂停”程序，由手术医生、第一助手、麻醉师、手术室巡回护士在手术开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份、手术部位及手术方式无误后，方可开始实施手术。8、对进行内植入物，植入前

28、要实施“暂停”程序，由手术医生、第一助手、手术室器械护士及巡回护士在内植入物植入前，进行四方核对，确认核查内植入物的产地、型号无误后，方可进行植入操作。9、对于开放体腔及具有创腔的手术，手术室器械护士、巡回护士及手术医生，在术前，关闭体腔或创腔前后对手术物品进行三方核对，确认核查无误后方可关闭体腔或创腔和结束手术。十、手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2、临床医生在医疗活动中要严格执行术前病例讨论制度及手术过程管理规范。3、

29、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识，并与患者或家属共同确认及核对。5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。十一、手术部位识别、标示管理流

30、程图你们十二、手术后标本的病理学检查的规定（一）病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查（常规活检）申请单和送检的标本。（二）病理科验收人员必须：1、同时接受同一患者的申请单和标本。2、认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致。对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。3、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。4、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：患者基本情况姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部

31、位、标本数量等，患者临床情况病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。5、在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。（三）验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。（四）下列情况的申请单和标本不予接收：1、申请单与相关标本未同时送达病理科；2、申请单中填写的内容与送检标本不符合；3、标本上无有关患者姓名、科室等标志；4、申请单内填写的字迹潦草不清；5、申请单中漏填重要项目；6、标本严重自溶、腐败、干涸等；7、标本过小，不能或难以制做切片；8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。（五）临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，