感觉统合评估表.docx

1、感觉统合评估表word 格式整理版填写指引请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“”请回答所有题目 ,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“”在每段分题下，可写上其他评语请安照以下的评分方法做出选择：总是1常常2有时3很少4从不5100% 的时间作出此等行为反应75% 的时间作出此等行为反应50% 的时间作出此等行为反应25% 的时间作出此等行为反应0% 的时间作出此等行为反应感觉处理A听觉处理总常有很从是常时少不123451.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播

2、放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中 （例如： 风扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的好像听不到 （例如： 未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声 / 为追求某些响声而刻意制造噪音分 题总 分数范文范例 学习指导word 格式整理版B.视觉处理总 常 有 很 从是 常 时 少 不1 2 3 4 59.较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游

3、戏有困难（与同龄的儿童比较）14.不容易适应强光， 当其他人已适应下来时， 儿童仍表现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难 （例如： 在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）分题总分数C.前庭感统处理18. 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助 （例如： 坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19.不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20.逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21.不喜欢乘车22.弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23.靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24.

4、 喜欢不断运动以致影响生活常规 （例如： 不能安坐、 烦躁不安）25.要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）26.经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27.不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）28.坐在台上、椅上或地上会摇晃身体分题总分数范文范例 学习指导word 格式整理版触觉处理总常有很从是常时少不1234529.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30.梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布

5、料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别人碰出他的手或背 （例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了分题总分数E.多种感觉处理47.容易迷路（即使是

6、熟悉的地方）48.专注有困难49.工作时常转移视线，注视房内其他人的活动范文范例 学习指导word 格式整理版50. 在活动中好像没注意到周围所发生的事 （例如： 未察觉活动进行的情况）51.在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件52.用脚尖行路53.感觉不到身上扭捲一圈的衣服 （例如： 衫尾捲叠了也不理会）分题总分数F.口腔感觉处理总常有很从是常时少不1234554.食物的质感或食具会容易引起呕吐反射55.抗拒某些食物的味道或气味（这些食物是儿童一般常吃的）56.只吃某些味道的食物（请列出：）57.只接受某些质感或温度的食物（请列出：）58.拣饮择食，特别介意食物的质感59.惯性的嗅不能吃的

7、物件60.强烈喜爱某些气味（请列出：）61.强烈喜爱某些味道（请列出：）62.热切渴求某些食物（请列出：）63.寻求某些气味或味道（请列出：）64.咀嚼或添不能吃的物件65.常将物件放入口中（例如：铅笔、手）分题总分数感觉调整G.与耐力及肌肉张力有关的感觉处理范文范例 学习指导word 格式整理版66.活动时动作较为僵硬67.容易疲倦，不能长时间站立或维持特定姿势68.缩紧关节（例如：手肘或膝盖）以稳定姿势69.肌肉乏力，表现柔弱70.抓握力弱，握持物件时好像没有力71.提举重物时，表现乏力（相对同龄儿童的表现明显有差距）72.活动时或用手支撑自己 （例如：从地上起来时要用手协助撑起）73.参

8、与活动的持久力弱 / 容易疲倦74.好像疲乏无力（例如：无活力，动作缓慢）分题总分数H.与身体位置及动作有关的感觉处理总 常 有 很 从是 常 时 少 不75.容易发生意外76.上落楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心， 往往先停下才敢再起步）77.很怕跌倒或位于高处78.逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面79.喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆80.游戏是过于冒险（例如 :爬上很高的树上，从家具的高处跳下）81.游戏时会不顾安全的移动或攀爬82.扭转整个身体来望别人83.寻找机会摔下来，不顾安全84.喜欢摔倒的感觉分题总分数范文范例 学习指导word 格式整理版I.影响活动程度的动作调整85

9、.整天大部分时间参与安坐的活动（例如：做安静的事务）86.较喜欢静态，安坐的活动（例如：看电视、看书、玩电脑）87.选择安坐的游戏88.较喜欢安坐的活动89.参与体能或大肌肉活动时表现过度兴奋90.十分活跃，动个不停91.逃避静态的游戏活动分题总分数J.影响情绪反应的感觉接收调整92.比其他儿童需要更多保护 （例如： 体能上或情绪上不懂得保护自己）93.有顽固的个人生活习惯94.对其他人过度感情丰富95.未能察觉及明白别人的身体语言或面部表情分题总分数K.影响活动程度及情绪反应的视觉接收调整总常有很从是常时少不1234596.逃避眼神接触97.常定睛注视人或物件98.喜欢望着在房间内走动的人（

10、喜欢所带来的视觉刺激）99.未能察觉有人走入房中范文范例 学习指导word 格式整理版分题总分数行为及情绪反应L.情绪或社交反应100.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）101.好像“长不大” （例如：面对处境时做出不成熟的反应）102.对批评十分敏感103.有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）104.好像十分焦虑105.做事不成功时会过分的情绪激动106.常表现出失败的感觉107.固执及不合作108.会大发脾气109.未能忍受不如意的事情110.容易哭111.过度认真 / 严肃112.交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）113.常作恶梦114.常感恐惧影响日常生活115

11、.没有幽默感116.不懂得表达情绪分题总分数M.感觉处理引致的行为范文范例 学习指导word 格式整理版总常有很从是常时少不12345117.一边做事一边自言自语118.字体难看（别人看不明白）119.写字或填色时常涂写出边界120.做事没效率（例如：常浪费时间，动作缓慢，用较难却不必要的方法去做事）121.较难忍受计划或期望的改变122.较难忍受生活常规的改变分题总分数N.显示反应启动的项目123.常有一个活动转至另一个活动，以致干扰游戏过程124.不断的嗅物件125.好像未能察觉强烈的气味分题总分数请填写以下部分：儿童的主要困难：儿童的强项：范文范例 学习指导调查结果因素分析寻求感觉刺激项

12、目 分数8242526444546512081828384899094124分数word 格式整理版易引起情绪反应耐力/肌肉张力项目分数低口部感觉反应92项目分数10066项目分数1016755102685610369571047058105715910672601077361108746210963110111112121122分数分数分数范文范例 学习指导不专心 / 易分心项目 分数345674849分数小肌肉 / 感知项目 分数13118119分数word 格式整理版感觉偏差感觉反应项目分数久坐不动35项目分数4218项目分数43198595778699788711588116125分数分数分数范文范例 学习指导word 格式整理版1./8585.6362.5554.172./8080.5756.4847.163./4545.3938.3635.94./4545.3332.2726.95./3535.2524.2221.76./4040.3332.3029.87./2020.1615.1413.48./2020.1211.109.49./1515.109.87.3.范文范例 学习指导word 格式整理版. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .范文范例 学习指导