最新ADA糖尿病诊疗标准中文版.docx

1、最新ADA糖尿病诊疗标准中文版2016年ADA糖尿病诊疗标准(中文版)美国糖尿病学会(ADA)制定的糖尿病医学诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes)是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，每年ADA都会对该指南进行更新和修改。近期，ADA发布了2016版糖尿病医学诊疗标准。改进治疗的策略应该运用结合病人意愿、评估文化和计算力、处理文化障碍的以病人为中心的沟通方式。(B)治疗决策应及时并且应以循证指南为基础，并根据患者意愿、预后和伴发病调整。(B)治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保有准备的积极的医疗小组和受教育的主动的患者之间的有效互动。(A)

2、如果可能，治疗体系应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。(B)食品不安全供应商应评估食品高血糖和低血糖的风险并提出相应的解决方案。(A)供应商应该认识到无家可归、识字能力差和计算能力低的糖尿病患者经常发生不安全问题，并为糖尿病患者提供合适的资源。(A)认知功能障碍不建议对认知功能较差的2型糖尿病患者进行强化血糖控制。(B)认知能力较差或有严重低血糖的患者，血糖治疗应该个体化，避免严重低血糖。(C)在心血管高危的糖尿病患者，他汀治疗的心血管获益超过认知功能障碍的风险。(A)如果处方第二代抗精神病药物，应该严密监测体重、血糖控制和胆固醇水平的变化，并应重新评估治疗方案。

3、(C)HIV糖尿病患者的诊治HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果是糖尿病前期，每36个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。(E)糖尿病风险增加(糖尿病前期)的分类超重或肥胖(BMI25 kg/m2或亚裔美国人23 kg/m2)且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病的风险。(B)对所有病人，应从45岁开始应进行检查。(B)如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。(C)使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病

4、前期都是合适的。(B)对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。(B)超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查糖尿病前期。(E)1型糖尿病在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。(E)通知1型糖尿病患者的亲属筛查1型糖尿病的风险，但仅限于临床研究机构。(E)2型糖尿病超重或肥胖(BMI25 kg/m2或亚裔美国人23 kg/m2)并有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以筛查2型糖尿病。(B)对所有病人，应从45岁开始筛查。(B)如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。(C)使

5、用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。(B)对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。(B)超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查2型糖尿病。(E)妊娠糖尿病伴有危险因素的孕妇，首次产前就诊时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。(B)无糖尿病史的孕妇，妊娠2428周筛查妊娠糖尿病(GDM)。(A)妊娠糖尿病的妇女，产后612周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。(E)有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。(B)有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方

6、式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。(A)单基因糖尿病综合征所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行基因检测。(B)在轻度持续高血糖患者和多位家庭成员患糖尿病者，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，应该考虑青少年的成人起病型糖尿病(MODY)。(E)囊性纤维化相关糖尿病无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。(B)不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。(B)囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。(A)未确诊糖尿病的伴糖耐量异常的囊性纤维化患者，应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。(B)诊断囊性纤维化相关糖尿病5年

7、后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。(E)糖尿病自我管理教育和支持根据糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)的国家标准，糖尿病患者在确诊后根据需要应接受DSME和DSMS，以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。(B)有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标，作为管理的一部分应该进行判断和监测。(C)DSME和DSMS应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。(A)DSME和DSMS计划应该包括预防糖尿病的基本课程。如果以预防糖尿病为目标，DSME和DSMS应该专门为此制定相关内容。(B)因DSME和DSMS可以

8、节省花费和改善结局B，DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。(E)营养治疗推荐体力活动应鼓励糖尿病或糖尿病前期的儿童每天参加至少60分钟的体力活动。(B)应劝告成年糖尿病患者每周至少进行150 分钟中等强度有氧体力活动(最大心率的5070%)，每周至少3天，不能连续超过2天不运动。(A)目前的证据支持应鼓励包括糖尿病患者在内的所有人减少静坐时间，尤其是避免长时间静坐(90分钟)。(B)若无禁忌证，应鼓励2型糖尿病患者每周进行至少2次耐力锻炼。(A)戒烟：烟草和电子香烟建议所有患者不要吸烟，使用其他烟草产品或电子香烟。(A)戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。(B)免疫

9、接种和普通人群一样，应为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。(C)年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。(C)年龄60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。(C)心理评估与治疗患者心理和社会状态的评估是糖尿病持续治疗的一部分。(B)心理筛查和随访包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的预期、情感/情绪、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源(经济、社会和情感方面)以及精神病史。(E)常规筛查心理问题，如抑郁和糖尿病相关的苦恼、焦虑、饮食障碍以及认知缺损。(B)老年糖尿病患者(65岁)应优先考虑进行认知功能的评估及抑郁症的筛查和治疗。(B)糖尿病伴抑郁症的患者应

10、接受逐步的协作治疗方法来治疗抑郁症。(A)全面医学评估首次就诊时应进行完整的医学评估以：确定糖尿病的诊断和分型。(B)筛查筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。(E)对已有糖尿病的患者回顾以前的治疗和危险因素控制。(E)让患者开始参与到治疗计划中。(B)制定持续治疗计划。(B)预防或延缓2型糖尿病糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动(如快步走)到每周至少150分钟。(A)应进行随访咨询和坚持计划以便长期成功预防糖尿病。(B)基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。(B)对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI35kg/

11、m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。(A)建议糖尿病前期患者至少每年进行监测是否进展为糖尿病。(E)建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。(B)糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理(DSME)和支持(DSMS)计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。(B)技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。(B)血糖控制的评估对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。(E)处方SMBG后，应确保患者获得持续

12、指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。(E)大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者(每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗)，应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前(如驾驶)进行自我血糖监测(SMBG)。(B)对于部分成年(年龄25岁)1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测(CGM)联合胰岛素强化治疗，是降低35kg/m2的有用方法。(A)虽然CGM在儿童、青少年和青年成年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有帮助。成功与这种仪器持续使用的依从性相关。(B)在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM可作

13、为SMBG的一种补充工具。(C)由于CGM的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的准备状态。(E)处方CGM时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。(E)成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。(E)A1C检测对于治疗达标(和血糖控制稳定)的患者，每年应该检测A1C至少两次。(E)对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每年检测A1C四次。(E)应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。(E)A1C目标许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。(A)对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标(如6.5%)或许也是合理的。这些患者

14、可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病(CVD)的患者。(C)对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标(如5%的目标，处方极低热量饮食(800千卡/天)短期(3个月)高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。(B)药物治疗超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。(E)

15、在可能的情况下，减少增加体重的药物。(E)对某些BMI27 kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物服役饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。(A)如果3个月后患者对减肥药物的应答35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减肥手术。(B)已经接受减重手术的2型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学监测。(B)尽管小型研究显示对BMI在3035 kg/m2之间的2型糖尿病患者进行减肥手术有血糖获益，但目前证据不足以普遍推荐对BMI35 kg/m2的患者手术。(E)1型糖尿病的药物治疗大多数1型

16、糖尿病患者应该用MDI注射(每天注射3到4次基础和餐时胰岛素)或连续皮下胰岛素输注(CSII)方案治疗。(A)应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。(E)大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。(A)成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。(E)2型糖尿病的药物治疗如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。(A)在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗(单用或联合其他药物)。(E)如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达

17、到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。(A)以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。(E)对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。(B)高血压/血压控制筛查和诊断糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。(B)目标糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140 mmHg。(A)较低的收缩压目标，如130 mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血压并有一个或一个以上动脉粥样硬化性

18、心血管危险因素的患者。(C)糖尿病患者舒张压应该控制在90 mmHg。(A)较低的舒张压目标，如120/80 mmHg的患者改变生活方式以降低血压。(B)确定的诊室血压140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。(A)在老年患者，不建议药物治疗将血压降到130/70 mmHg以下;并未显示将收缩压降到130 mmHg能够改善心血管结局，将舒张压降到70 mmHg与较高的死亡率相关。(C)血压升高的生活方式治疗包括超重或肥胖者者减轻体重;包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法(DASH)的膳食结构;适度酒精摄入;以及增加体力活

19、动。(B)糖尿病合并高血压的患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，但不联用。B 如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。(C)为使血压控制达标，常需多种药物(包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB)。(B)如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平。(E)糖尿病合并慢性高血压的孕妇患者，为了优化长期孕妇健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标为110129/6579 mmHg。(E)血脂管理未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。(E

20、)起始他汀治疗和以后定期复查血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。(E)糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重(如有指征);减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入;增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入;增加体力活动。(A)对甘油三酯水平升高(150 mg/dL1.7 mmol/L)和/或HDL胆固醇降低(男性40 mg/dL 1.0 mmol/L，女性50 mg/dL1.3 mmol/L)的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。(C)对空腹甘油三酯500 mg/dL (5.7 mmol/L)的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。(C)所有年

21、龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。(A)对年龄75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。(B)伴有其他心血管危险因素的75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。(B)临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应(如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平)调整他汀治疗的强度。(E)与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，可以在近期发生急性冠脉综合征的LDL胆固醇1.3 mmol/L的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。(

22、A)联合治疗(他汀/贝特)未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A 然和，在甘油三酯2.3 mmol/L及LDL胆固醇0.9 mmol/L的男性或许可以考虑联用他汀和非诺贝特。(B)联合治疗(他汀/烟酸)未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。(A)妊娠期间禁用他汀治疗。(B)抗血小板药物心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者(10年风险10%)，一级预防考虑阿司匹林治疗(75162 mg/d)。这包括至少有一项其他主要危险因素(早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的大多

23、数50岁男性或女性。(C)动脉粥样硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者(10年CVD风险5%)，如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。(C)具有多项其他危险因素的50岁患者(如10年风险在510%)，需要临床判断。(E)有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林(剂量75162 mg/d)作为二级预防治疗。(A)有动脉粥样硬化性心血管疾病病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷(75 mg/d)。(B)急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的。(B)冠

24、心病筛查对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。(A)以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状(如不能解释的呼吸困难、胸部不适);血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病;或心电图异常(如Q波)。(E)治疗已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治疗(如果没有禁忌证)A并考虑使用ACEI C以减少心血管事件的风险。有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用-受体阻滞剂至少2年。(B)有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。(A)病情稳定的充血性心

25、力衰竭(CHF)患者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。CHF 病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。(B)糖尿病肾脏疾病筛查病程5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白(如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值)和估算肾小球滤过率(eGFR)。(B)治疗优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。(A)优化血压控制(300 mg/d的患者和/或eGFR60 ml/min/1.73 m2的患者。(A)当使用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。(E)用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿

26、的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。(E)糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值(30mg/g)及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。(B)当估计GFR(eGFR)60 ml/min/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病(CKD)的潜在并发症。(E)当估计GFR(eGFR)30 ml/min/1.73 m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。(A)当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。(B)视网膜病变优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。(A)优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。(A)筛查成人1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年后，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。(B)2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验