口腔科疾病临床路径6.docx

1、口腔科疾病临床路径6舌癌临床路径（2009年版）一、舌癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术1.舌癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：25.3/25.4）2.颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。2.体征：舌体局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。3.实验室检查：活组织检查病理明确为癌瘤。（三

2、）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）选择舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术，其适应证为：1.在肿瘤边界外1.5-2cm正常组织内扩大切除肿瘤；2.根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术；3.病理明确颈部淋巴结转移的患者，建议行术后放疗。（四）标准住院日14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.TNM分类：原发灶T1或T2，淋巴结N0或N1，远处转移M0

3、。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图。2.根据病情可选择：（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）;（2）必要时行曲面断层、CT、MRI检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2.青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。3.输血：视

4、术中情况而定。4.术后标本冰冻加石蜡切片送病理。（九）术后住院恢复7-10天。1.术后根据当时病人情况复查相关检查项目。2.术后使用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无组织坏死。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的全身疾病或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.必要时需要进行CT、MRI等检查以明确肿瘤范围。3.越过中线的舌癌，根据情况可以行双侧颈淋巴结清扫术。4.侵及口底接近下颌骨的舌癌，扩大切除肿瘤时可能需要切除部分下颌骨。

5、5.舌体局部切除后需要皮瓣修复者不进入该路径。二、舌癌临床路径表单适用对象：第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：25.3/25.4+40.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 活检（即入院前未行活检者） 根据体检、活检病理结果、影像学检查等，进行术前讨论，确定

6、手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书 签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科三级或二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其他 患者既往基础用药临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图 肺功能、超声心动图（视情况而定）必要时行曲面断层、CT、MRI检查长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱： 牙齿洁治术前医嘱： 拟明日局麻+监测局麻+强化全麻

7、下行舌癌扩大切除术舌癌扩大切除颈淋巴清扫术舌癌扩大切除术颈淋巴结清扫术+下颌骨方块切除术 口腔清洁 术前6小时禁食水 术前30分肌注抗菌药物 术前插胃管 其他特殊医嘱长期医嘱： 术后6小时流食 保留胃管、禁食水1日 间断胃肠减压 保留颈部负压引流管临时医嘱： 心电监护、吸氧 补液 青霉素类或其他类抗菌药物 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 执行入院后医嘱 指导进行心电图、影像学检查等 晨起静脉取血 卫生知识及手术知识宣教 口腔清洁 嘱患者禁食、水时间 药敏试验 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况 保持各种管路通畅 给予术后饮食

8、指导 指导并协助术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1-2日）住院第6-10天（术后第3-6日）住院第10-14天（术后第7-10天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规、电解质等 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 更换颈部伤口敷料，观察伤口愈合情况 根据引流情况决定是否拔除引流管 根据患者进食情况调整补液量 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

9、根据伤口愈合情况，逐步拆除缝线（外伤口5-7天，内伤口7-10天） 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理，是否需要配合术后放疗等重点医嘱长期医嘱： 一级二级护理 饮食：流食鼻饲流食 雾化吸入 口腔冲洗 青霉素类或其他类抗菌药物 临时医嘱： 止痛 补液（视情况而定）长期医嘱： 二级三级护理 饮食：流食鼻饲流食 抗菌药物（根据病情停用）临时医嘱： 换药 拔除负压引流管（引流量30ml/24h）出院医嘱： 拆线 出院（带药）主要护理工作 观察病情变化 观察创口出血情况 遵医嘱口腔冲洗，保持口腔清洁 观察进食情况并给予指导 心

10、理与生活护理 观察病情变化及饮食情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 指导办理出院手续 指导复查时间和注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名唇裂临床路径（2009年版）一、唇裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。3.可同时伴有鼻孔、鼻翼

11、、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 选择唇裂修复术，其适应证为: 1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右；2.体重应在5公斤以上；3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围；4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状；5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围；6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。（四）标准住院日为10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需

12、要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。2.根据具体情况选择：超声心动图（心脏杂音/先心病）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：气管内插管全麻。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血

13、：视术中情况定。（九）术后住院恢复5-6天。1.必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定。2.术后用药：青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3天。（十）出院标准。1.伤口愈合良好，拆线后出院。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的综合征，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。2.上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。二、唇裂临床路径表单适用对象：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.

14、54）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天时间住院第1天（入院日）住院第2天（手术准备日）住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完

15、成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理 饮食：普食半流食流食其他临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能 肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图（视情况而定） 正位胸片 超声心动图（先心病患儿）临时医嘱： 拟明日全麻下行唇裂修复术 术前6小时禁食水 口鼻腔清洁 抗菌药物：术前30分钟长期医嘱： 全麻术后护理常规 外科一级护理 术后6小时流食临时医嘱： 心电监护 持续/间断吸氧 抗菌药物主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 指导饮食及喂养方法 执行入院后医嘱 指导进行心电图、影像学检查等

16、 晨起静脉取血 卫生知识及手术知识宣教 嘱禁食、水时间 口鼻腔清洁 药敏试验 术前更衣、遵医嘱给药 观察术后病情变化 观察创口出血情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院4-5天（术后第1日）住院5-7天（术后第2-3日）住院8-10天（术后第4-7天，出院前日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口渗出，伤口清洁 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口渗出，伤口清洁 必要时复查血常规 上级医师查房，评

17、估手术效果和伤口愈合 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 流食 陪住1人 口服抗菌药物 解热镇痛类（小儿） 创口换药长期医嘱： 二级护理临时医嘱： 拟明日全麻下行唇裂修复术拆线 术前6小时禁食水 明日出院（出院前1日）主要护理工作 观察病情变化 观察创口出血情况 观察进食情况并给予指导 术后心理与生活护理 观察病情变化 观察饮食情况 心理与生活护理 指导办理出院手续 指导伤口及进食护理 指导复查时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1

18、.2.护士签名医师签名腭裂临床路径（2009年版）一、腭裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。2.有的为黏膜下裂（隐裂），腭部未见明显裂隙。3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列错乱。4.常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 选择腭裂修复术，其适应证为:1.10个月以

19、上的患儿，血常规、胸片等都在正常范围内；2.无严重先天性其他脏器的异常；3.无上呼吸道感染，腹泻及其他异常；4.口腔内无溃疡及黏膜糜烂；5.两侧扁桃体、增殖体无炎症。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：Q35腭裂疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-3天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）X线片（胸片）；（6）心电图（视情况而定）。2.根

20、据病情可选择：（1）超声心动图（心脏杂音/先心病）；（2）头颅定位侧位片、头颅CT（必要时）；（3）有条件、能够配合的患儿可开展鼻咽纤维镜和/或鼻流计等腭咽功能及语言功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2.选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：气管内插管全麻。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血：视术中情况定。（九）术后住院恢复4-5天。1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。2.术后用药：抗菌药物选

21、用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。3.必要时使用止血药及激素类药。（十）出院标准。1.伤口愈合良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的综合征疾病，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。2.上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。3.裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣来关闭腭裂的鼻腔侧裂隙。4.软腭过短、腭咽闭合功能差的腭裂必要时需要同时行咽成形术以改善发音。二、腭裂临床路径表单适用对象：第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27

22、.62）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1天（入院日）住院第2天（手术准备日）住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完

23、成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者或家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理 饮食：普食半流食流食其他临时医嘱： 血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图（视情况而定） 超声心动图（先心病患儿） 正位胸片临时医嘱： 拟明日全麻下行腭裂修复术 术前6小时禁食水 口鼻腔清洁 抗菌药物：术前30分钟长期医嘱: 全麻术后护理常规 外科一级护理 术后6小时流食临时医嘱： 心电监护 持续或间断吸氧 抗菌药物主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 指导饮食及喂养方法 执行入院后医嘱 指导进行心电图、影像学检查等 晨

24、起静脉取血 卫生知识及手术知识宣教 嘱禁食、水时间 口鼻腔清洁 药敏试验 术前更衣、遵医嘱给药 观察术后病情变化 观察创口出血情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天术后第1日住院第5-7天（术后第2-3日，出院前日）住院第8-9天（术后第3-4天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口情况 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口情况 必要时复查血常规 上级医师查房，评估手术效果和伤口

25、愈合 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 流食 陪住1人 口服抗菌药物 解热镇痛类（小儿） 创口换药临时医嘱： 必要时使用止血药及激素类药 根据患儿进食量补液长期医嘱： 二级护理（更改护理级别） 明日出院（出院前1日） 出院带药主要护理工作 观察病情变化 观察创口出血情况 观察进食情况并给予指导 术后心理与生活护理 观察病情变化及饮食情况 心理与生活护理 指导办理出院手续 指导伤口及进食护理 指导复查时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原

26、因：1.2.护士签名医师签名下颌骨骨折临床路径（2009年版）一、下颌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为下颌骨骨折（ICD10：S02.6）行下颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：76.76） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.有明确的外伤史。2.临床检查存在下颌骨骨折的临床表现。3.影像学检查可见明确的骨折影像。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 选择下颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为：1.有外伤史，下颌骨骨折诊断明确；2.全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定；3.下颌骨骨折段错位明显，咬合关系紊乱。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S02.6下颌骨骨折疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不