院内静脉血栓栓塞症防治工作手册.docx

1、院内静脉血栓栓塞症防治工作手册院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作意义静脉血栓栓塞症(venous thromboermbi 1 ism, VTE)包括肺血栓栓塞 症(plumonary thromboermbilism , PTE )和深静脉血栓形成(deep thrombosis DVT)两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预 期死亡及围手术期死亡重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者 高度重视。院内VTE涉及多个科室，和患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手 术或损伤有关。VTE是可防可治，针对VTE高危因素主动采取恰当预防措 施，可减少

2、或避免发展成VTE：已经发生了 VTE也要进行正确评估，采取 恰当治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构院内VTE防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责：1.参和制定本医院院内VTE防治管理规章制度病监督实施。2.对院内VTE防治管理基本标准和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定院内VTE防治工作计划，并对计划实施进行考核和评价。4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取预防措施，明 确各有关部门、人员在防治工作中责任。5.其他院内VTE防治管理重要事宜。6.组织开展院内VTE方面科研工作。院内VTE防治质控办公室人员组成：医

3、务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1.对有关院内VTE防治管理规章制度落实情况进行检查和指导。2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措 施并指导实施。3.对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症 防治工作中培训、考核及VTE发生负有管理责任。2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理各项工作, 根据科室特点制定管理制度，并组织落实。4.协助各科室完成院内VTE防治

4、诊疗过程。5.协助院内VTE防治管理委员会交办其他工作。第三部分、院内VTE预防建议院内VTE预防建议基本原则1 .由于VTE发生是十分复杂病理、生理过程，采取预防措施前必须 进行个体化评估，权衡抗凝和出血利弊，并认真研读药物及器械相关说明书;2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请 专业科室医生会诊；3.即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTE。一旦发生，应采取相应治疗措施；4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生出血，应采取相应治疗措施；5.建议各临床科室根据专业特点制定相应预防措施，如本科室已有专业指南（如骨科），请遵循该专业指南执行。院内VTE预防

5、措施介绍基本预防措施1 .常规进行静脉血栓相关知识患者教育。2.积极活动可以减少VTE发生。对于VTE风险为低危内科疾病和活动不 受限小手术患者，仅需鼓励及早进行主动和被动活动,早期进行功能锻炼。 一般无需应用药物预防措施。3,建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。机械预防措施1.机械性预防措施机械性预防措施包括：梯度压力弹力袜(GraduatedCompressionStockings, GCS )、间歇气囊压迫Cntermittent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底 静脉泵 (Venous foot pumps, VFP) o使用机械方法预

6、防VTE发生原理为：促使静 脉血流加速，减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少部分患者发生 DVT危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症。目前, 没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE危险。这些设备应尽可能在双 腿应用，且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防 措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者;极高危患者单独 应用疗效差,推荐和有效抗 凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施：1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严 重水肿；2)新发生下肢近端DVT、血栓性静脉炎；3)下肢局部严重病变、 下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。2.腔静

7、脉滤器(inferior Vena Caval Filters, IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常 规使用。适应症：近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或考近期接受大手 术患者。药物预防措施1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用剂量：5000 U每日2次，皮下注射。一般情况下无需监测APTTo 2.低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时釆用不同解 聚方法，所以在某种程度上他们药代

8、动力学、抗凝特征、推荐治疗方案 是不同。每种LMWH都应被视为一种独立药物。不同制剂需要参照各自 产品说明书中推荐为准。以下为不同种类常见低分子肝素区别：低分子肝肾平均分子量（道尔顿）抗Xa/IIa活性比依诺肝素45003.6达肝素60002. 5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001. 5不同低分子肝素抗凝预防剂量推荐:药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu (0. 3ml)38iu/kg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者，推荐 术后12-24小时第一

9、次 皮下注射当患者有高度血栓形成入院评估后，符合高危即可开始抗凝倾向时，需考虑术前1 2小时给药一次，术后1 2小时开始规律应用持续给药时间外科手术患者预防一般应持续7-10天对于骨科大手术，推荐4-5周7-14天，或直到危险因素去除3.磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖，能选择性抑制凝血因子xa适应症:用于量寛关节置要(THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术 (HFS)围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂患者应用磺磺 达肝癸钠安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸 钠。剂量海日2. 5mg,皮下注射。4.新型口服抗凝药物包括利

10、伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等，治疗窗宽，剂量固 定,无需常规血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发血小板减少症时可 作为替代药物。目前国内批准适应症:接受择期量宽膝关节置换术成人患者预防DVT, 利伐沙班预防用药剂量：10mg 口服，每日一次。预防疗程长短依据每个 患者发生VTE风险或所接受手术类型而定。对于接受競关节手术患者，推荐疗程为5周；对于接受膝关节手术患者，推荐疗程为2周。5.维生素K拮抗剂(VKAs)vKAs是有效预防措施之一。但由于VKAs起效慢，因此在急性期往往和 肝素合用。应调整华法林剂量，以达到目标INR范围2. 0-3.0,易受食物 或药物影响，不常规作为短期预防

11、药物。6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据，不建议単独应用阿司匹林 等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑 换用其他预防措施是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功能障碍？是否有HIT或HIT病史是否血小板计数100, OOO/mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS.氯毗格雷、水杨酸)？ 肌肝清除率是否正常？如正常，请填写肌肝清除率值 住院患者VTE预防推荐流程外科右院患者VTE及出血风险评估流程和预防策略评分病史实验室检查手术操作1分/项年龄41-60岁计划行小手术肥胖(BM

12、I25kg/m2 )不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（1月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72小时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重肺部疾病，含肺炎（1月内）肺功能异常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月内）脓毒症（1月内）2分/项年龄61-74岁石膏固定（1月内）（45分钟）大手术史（1月内）大手术（45分钟）腹腔镜手术045分钟）患者需要卧床72h关节镜手术恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管年龄275岁抗心磷脂抗体阳性3分/项VTE病史VTE家族史凝血酶原20210A或因子VLeiden 阳性肝素诱导血小板减少症狼疮抗凝物阳(HIT)性其他先天获得性己栓倾血清同

13、型半胱向氨酸升高择期人工競或脑卒中（1月内）人工膝关节置换5分/项术急性脊髓损伤（瘫痪）豔关节、骨盆（1月内）或腿骨折总分合计评分外科手术患者VTE危险分层VTE风险分普外科手术层非常低危Caprini0低危Caprini1-2中危Caprini3-4高危Caprini25外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果人群）常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后果手术开颅手术脊柱手术脊柱创伤游离皮瓣重建手术活动性出血既往大出血病史已知、未治疗出血疾病严重肾功能或肝功能衰竭血小板减少症急性脑卒中未控制高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓

14、麻醉前4小时或麻醉 后12小时内同时使用抗凝药、抗血 小板治疗或溶栓药物腹部手术：男性，术前血红蛋白水 平V13g/dL,恶性肿瘤, 复杂外科手术胰十二指肠切除术脓毒症、胰痿、前哨出血肝切除术：肝切除大小、合并肝外 组织切除,原发性肝脏恶 性肿瘤，术前血红蛋白几 血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林术前3天内使用氯毗 格雷BMIV25kg/nT2,非择 期手术，放5个以上支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐骨科大手术患者（全骯、全膝关节置换及髏骨骨折手术）VTE预防措施推荐无髙危出血风险人群合并高危出血

15、风险人群药物预防IPCD或不预防、直至出血风险消除低分子肝素可加用药物预防磺达肝癸钠N0AC （新型口服抗凝药物、不适用于髓部骨折手术VTE预防）低剂量普通肝素调节剂量VitK抑制剂阿司匹林或IPCD （间断充气加压装置）或药物联合机械预防内科住院患者VTE及出血风险评估流程和预防策略内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分）1分/项 年龄$70岁心脏和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMIN30kg/m2）正在进行激素治疗2分/项 近期（W1个月）创伤或外科手术3分/项 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗

16、既往VTE （排除浅表静脉血栓）活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d已知具有易栓倾向合计评分（34分高危 4分低危）Padua得分内科住院患者VTE危险分层34高危1.5)血事件严重肾衰竭血小板计数V入住重症加强护理病房或心脏病重症监护50X1 (T9/L治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男性内科住院患者VTE预防措施推荐LMWH/LDUH药物预防 41GCS/IPC 机械预防第四部分、DVT诊断流程下肢DVT临床特征评分（Wells评分）肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天或近4周内大手术1沿深静脉行走局部压痛1全下肢水肿1和健侧相比，小腿肿胀大于3cm1既往DVT病

17、史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1有浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1类似或和下肢深静脉血栓相近诊断-223分即为高度临床可能性临床可能性评分低度W0分中度1-2分高度$3分若双侧下肢均有症状，以症状严重一侧为准DVT治疗方案DVT或PE患者抗凝治疗基本原则腿部DVT或PE且无癌症患者腿部DVT或PE且合并癌症患者推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙 班、达比加群、阿哌沙班或依杜沙班） 进行长期（3个月）抗凝治疗 未接受NOACs者建议维生素K拮抗剂推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治疗对于接受延长治疗腿部DVT或PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物DVT或PE患者抗凝治疗时程腿部近端DVT或PE腿部

18、远端DVT或PE由手术因素触发长期抗凝：3个月推荐长期抗凝：3个月由非手术一过性危险因 素（如雌激素治疗，妊 娠，腿部受伤等）触发无论出血风险高低，均推荐长期抗凝：3个月首次发作非触发性（发病原因不明）VTE1.低或中度出血风险：推荐长期抗凝（无计划终止口期）推荐长期抗凝至少3个月2.高出血风险：推荐长期抗凝：3个月在抗凝终止一个月后， 病人性别和D二聚体水 平将影响是停止或延长 抗凝治疗二次发作非触发性（发病原因不明）VTE1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终 止日期）2.髙出血风险：长期抗凝：3个月活动性肿瘤相关VTE无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终 止日期）所有接受超过

19、3个月延长抗凝治疗患者需要定期评估是否继续治疗DVT急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好，预生存期超过1年， 出血风险较小前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓条件，可进行系统性溶栓。DVT急性期其他治疗方案1.手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病7天以内中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。2.下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现PE者对于接受抗凝治疗急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五部分、院内PE诊治建议疑似PE患者诊断流程PE初始危险分层可疑髙危PE患者（伴低血

20、压或休克）阴性是否具备行CT肺动脉造影的条件?右心室超负荷CT肺动脉造影具备增强C未增加增加缺乏其他脸查阳性寻找其他病因病情,肺栓塞治疗基于危险度分层急性PE诊疗策略险分层寻找其他病因疑似肺牛塞病人确诊肺栓塞sPESI 2 1sPESI=O进一右心室功能:牛物标志物中危I患者早期出院：门诊 随访高危I愿者性或均为阴性指标疗简化版本J、/ 7人年龄以年龄为分数1分（80岁）男性+10分肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏 MllObpm+20分1分收缩压 1 OOmmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分体温36 C+20分精神状态改变+60分动脉血氧饱和度90%

21、+20分1分合计评分再灌注治疗(I抗凝：监测：考虑 补救性再灌注治中低$患者分乩抗烁住院治疗PE严重程度分级PESIsPESI危险度I级W65分0分低危II级66-85 分III级86-105 分分中危IV级106-125 分V级125 分PE治疗方案PE患者抗凝治疗原则及时程见DVT患者抗凝治疗相关部分内容PE溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压90mmHg）急性PE患考，出血风险不高;开始抗凝治疗后病情加重急性PE患者，未发生低血压且出血风险低 备注：无低血压PE患者，如症状严重或存在明显心肺功能障碍，应密切 监测病情是否加重。发生低血压，表明有溶栓治疗适应证。对于初始仅接 受抗凝治疗患者，

22、如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体 交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓 治疗。PE其他治疗方案一.肺动脉血栓手术取栓术适应症：1.大面积PE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；2.或有溶栓禁忌症者；3.或经溶栓和其他积极内科治疗无效者。二.经导管血栓清除对于接受溶栓药物治疗急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗, 优于导管直接溶栓（CDT）适应症：伴有低血压PE患者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓 失败，或（iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致 死亡，在有相应专业人员和资源

23、时，建议导管辅助血栓清除。导管辅助血栓清除指是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。第六部分、抗凝出血后处理流程严重出血：1致死性出血和/或2.在关键区域或关键脏器发生症状性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼 内出血、腹膜后出血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症肌肉出 血和/或3.出血导致血红蛋白水平降低2g/dL （1.24mmol/L）或更多，或需要2单 位以上全血或红细胞进行输血。院内VTE预防性抗凝后严重出血处理流程1.立即停用抗凝药物2.向上级医师及患者家属报病危3.检测生命体征4.急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型5.合血备用6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者IV因子凝血酶原复合物浓缩剂7.给予抗凝药物相应拮抗药物：Vit K可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝 素和低分子肝素等8.急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血9.向科室领导及医务科报备案抗凝药物处理方法普通肝素普通肝素皮下注射4h内，鱼精蛋白lmg/100IU皮下注射4-6h内，鱼精蛋白0. 5mg/100IU皮下注射6h以上不须特殊处理低分子肝素低分子肝素皮下注射8h内，鱼精蛋白lmg/lOOIU皮下注射8-12h内，鱼精蛋白0. 5mg/100IU皮下注射12h以上不须特殊处理