我国甲状腺疾病诊治指南.docx

1、我国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会 甲状腺功能亢进症一、概 念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）。该症的甲状腺

2、的功能并不亢进。二、病 因引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。三、临床表现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为

3、主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。甲亢的眼部表现

4、分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）。近年来称为Graves眶病（Graves orbitopathy，GO）。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：轻度突眼：突眼度不超过18mm；Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。这些体征甲状腺毒症导致的交感神

5、经兴奋性增高有关。浸润性突眼见后文专论。四、实验室检查1、血清TSH和甲状腺激素血清TSH测定技术经过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA为代表，灵敏度达0.10.2 mIU/L）和第三代方法（以免疫化学发光法ICMA为代表，灵敏度为0.010.02 mIU/L）称为敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH0.1 mIU/L。但垂体性甲亢TSH不降低或升高。血清游离T4 (FT4)和游离T3（ FT3）水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总T4（TT4）、总

6、T3(T T3) 测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定 TT3、 TT4。因为TT3、 TT4指标稳定，可重复性好。目前测定FT3、 FT4的方法都不是直接测定游离激素的水平。临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定FT3、 FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。2、甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves病。但是因为TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛使用，而TSH 受体抗体（TRAb）测定已经有商业试剂盒，可以在临床开展。所以在存在甲

7、亢的情况下，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢，所以对新生儿甲亢有预测作用。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的阳性率在Graves病患者显著升高，是自身免疫病因的佐证。3、甲状腺摄131I功能试验由于甲状腺激素测定的普遍开展及TSH检测敏感度的提高，甲状腺131I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标。T3抑制试验也基本摈弃。但是甲状腺131I摄取率对甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义。甲状腺功能本身亢进时，131I摄取率增高，摄取高峰前移（如Graves病，多结节性甲状

8、腺肿伴甲亢等）；破坏性甲状腺毒症时（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）131I摄取率降低。采取131I治疗甲亢时，计算131I放射剂量需要做本试验。4、甲状腺核素静态显像主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。临床甲亢的诊断：临床高代谢的症状和体征；甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征；血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢时仅有TT3、 FT3升高。亚临床甲亢见后文专论。Graves病的诊断标准：临床甲亢症状和体征；甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超

9、证实），少数病例可以无甲状腺肿大；血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其它浸润性眼征；胫前粘液性水肿；甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。鉴别诊断：有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎），以及碘甲亢和伪甲亢（外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢）的特征。典

10、型亚急性甲状腺炎患者常有发热，颈部疼痛,为自限性，早期血中TT3、 TT4水平升高，131I摄取率明显降低，（即血清甲状腺激素升高与131I摄取率减低的分离现象）。在甲状腺毒症期过后可有一过性甲减，然后甲状腺功能恢复正常。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型，大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后甲状腺功能恢复正常，甲状腺肿大不伴疼痛。如果怀疑服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症时，常可找到过多使用甲状腺激素的病史，并可通过测定血中甲状腺球蛋白（Tg）进一步鉴别，外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或测不出，而甲状腺炎时Tg水平明显升高。单纯血清TT3、 TT4升高或血

11、清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使TT3、 TT4水平升高,但其FT3、 FT4及TSH水平不受影响；甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT3、 TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起TSH降低。少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢（Ha*oxicosis），有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲状腺穿剌活检可见两种病变同时存在。当甲状腺刺激抗体（TSAb）占优势时表现为Graves病；当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或/和甲减。也有少数桥本甲状腺

12、炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽临床有甲状腺毒症症状，TT4、TT3升高，但131I摄取率降低，甲状腺毒症症状通常在短期内消失，甲状腺穿剌活检呈典型桥本甲状腺炎改变。六、治 疗甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮类镇静药（如安定片）。心悸明显者可给受体阻滞剂，如心得安10-20mg 每日3次，或美托洛尔 25-50mg，每日二次。目前，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：抗甲状腺药物；131碘治疗；甲状腺次全切除手术。三种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以

13、保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高；131碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。但是甲减的发生率显著增高。1、抗甲状腺药物（antithyroid drugs ,ATD）主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。ATD治疗Graves病的缓解率30-70%不等，平均50%。适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。一般情况下治疗方法为：MMI 30-45/天或PTU 300-450/天，分三次口服，MMI半衰

14、期长，可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T4的血浆半衰期7天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。减量时大约每2-4周减药一次，每次MMI 减量5-10/天（PTU 50-100/天），减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5-10mg/天，PTU约为50-100mg/天，总疗程一般为1-1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量服用法，即MMI15-30mg/天。治疗效果与40mg/天相同。治疗中应当监测甲状腺激素的水平。但是不能用TSH作为治疗目

15、标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周。阻断-替代服药法（block-and-replace regimens）是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素并用。其优点是左甲状腺素维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量ATD发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高ATD治疗的缓解率还有争议，该服药法未被推荐使用。停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高。复发多发生在停药后3-6个月内。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减

16、少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是剂量依赖性的；PTU的副作用则是非剂量依赖性的。两药的交叉反应发生率为50%。发生白细胞减少（4.0109/L），通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数0.5109/L是ATD的严重并发症。服用MMI

17、和PTU发生的几率相等，在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加。多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率较高。治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞，以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中应定期检查白细胞，若中性粒细胞少于1.5109/L应当立即停药。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血机能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。PTU和MMI都可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不

18、要换用另外一种药物继续治疗。中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%。多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死。死亡率高达25-30%。PTU引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20-30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1-1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病。肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症。停药后本症可以完全恢复。血管炎的副作用罕见。由PTU引起的多于MMI。血清学检查符合药物性狼疮。抗

19、中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。这些患者的大多数存在抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体（antimyeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibodies）。这种抗体与髓过氧化物酶结合，形成反应性中间体，促进了自身免疫炎症。ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。近年来的

20、临床观察发现，PTU可诱发33% Graves患者产生ANCA。正常人群和未治疗的Graves病患者4-5% ANCA阳性。多数病人无血管炎的临床表现。故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA。 2131碘治疗131I治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由1958年开始用131I治疗甲亢至今已数十万例，在用131I治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次13

21、1I治疗后36个月，部分病人如病情需要可做第2次131I治疗。没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。2004年，中华医学会核医学分科学会制订了我国131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某

22、些补充和细化。适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30%，10年

23、达到40% - 70%。国内报告早期甲减发生率约10，晚期达59.8。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用131I治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项。3手术手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6-9.8%。手术治疗的适应证为中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。停药后复发，甲状腺较大。结节性甲状腺肿伴

24、甲亢。对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。疑似与甲状腺癌并存者。儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。手术的并发症：永久性甲减。国外文献报告的发生率是4%-30%，一项国外内科医生随访研究显示：随访10年永久性甲减的发生率是43%。解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素；甲状旁腺功能减退症：分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。前者是由

25、于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后1-7天内恢复；后者的发生率为0-3.6%，需要终生治疗；喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难。症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑；如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。近年来随着131I应用的增多，手术治疗者较以前减少。手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。，4、碘剂碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放。适应证：甲状腺次全切除的准备；甲状腺危象；严重的甲状腺毒症心脏病；甲亢患者接受急诊外科手术。碘剂通常与ATD同时给予。控制甲状腺毒症的碘剂量大约为6mg/天，相当于

26、饱和碘化钾溶液（SSKI）的1/8滴、复方碘溶液（Lugols液） 的0.8滴的剂量。临床上实际给予上述一种碘溶液5-10滴，一日三次。这个剂量显著超过了抑制甲状腺毒症的需要量，容易引起碘化物粘液水肿。Williams内分泌学（第10版）推荐的最大剂量是SSKI 3滴，一日三次。5、锂制剂碳酸锂（litbium carbonate）可以抑制甲状腺激素分泌。与碘剂不同的是它不干扰甲状腺对放射碘的摄取。主要用于对于ATD和碘剂都过敏的患者，临时控制他们的甲状腺毒症。碳酸锂的这种抑制作用随时间延长而逐渐消失。 剂量是300-500mg，每8小时一次。因为锂制剂的毒副作用较大，仅适用于短期治疗。6、地

27、塞米松地塞米松（dexamethason），2mg，每6小时一次，可以抑制甲状腺激素分泌和外周组织T4转换为T3。PTU、SSKI和地塞米松三者同时给予严重的甲状腺毒症患者，可以使其血清T4的水平在24-48小时内恢复正常。本药主要用于甲状腺危象的抢救。7、受体阻断剂甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性。本药的作用：从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状。在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状；具有抑制外周组织T4转换为T3的作用；受体阻断剂还可以通过独立的机制（非肾上腺能受体途径）阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。对严重心动过速导致的心功能不全有效。（删除）目前使用最广泛的

28、受体阻断剂是普萘洛尔（心得安）, 20-80mg/天，6-8小时一次。哮喘和慢性阻塞性肺病禁用；甲亢妊娠女性患者慎用；心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。但是严重心动过速导致的心力衰竭可以使用。七、甲状腺危象（Thyroid storm）甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、 精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（140次/分以上），烦躁，焦虑不安，谵妄，.恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危

29、象处理。甲亢危象的死亡率为20%以上。治疗：去除诱因。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。 首剂600mg口服或经胃管注入，继之200 mg，每8小时一次；或甲巯咪唑首剂60mg口服，继之20 mg，每8小时一次。使用抗甲状腺药物1小时后使用碘剂，复方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小时一次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点，第一个24小时可用1-3g。糖皮质激素如地塞米松（dexamethason），2mg，每6-8

30、小时静滴一次，或氢化可的松50-100mg,每6-8小时静脉滴注一次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔20-40 mg，每6小时一次，有心脏泵衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。 八、 Graves眼病Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。近年来倾向于称为Graves眶病（Gravesorbitopathy，GO）。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突

31、眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。眶CT发现眼外肌肿胀增粗。按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。自发性球后

32、疼痛；眼球运动时疼痛；眼睑红斑；结膜充血；结膜水肿；肉阜肿胀；眼睑水肿。表1 Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（18mm）4 眼外肌受累56 角膜受累视力丧失（视神经受累）表2 GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别 突眼度（mm） 复视 视神经受累轻度 19 -20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他检测异常，视力9/10中度 21-23 非持续性存在 视力8/10 5/10重度 23 持续性存在 视力 5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是：43%两者同时发生；44%甲亢先于GO发生；有5%的患者仅有明