实验诊断学 第二章 临床血液学检验.docx

1、实验诊断学 第二章 临床血液学检验实验诊断学 第二章 临床血液学检验 （下一页） 第一节 血液一般检查 【学习要求】 1、掌握血液一般检查项目的基本知识和技能 2、熟悉血细胞成分变化的生理及病理意义 【内容精要】 一、红细胞和血红蛋白的检验 1、红细胞的生成 起源于造血干细胞红系祖细胞，在红细胞生成素的作用下，继续增殖和分化成原始红、早幼红、中幼和晚幼红细胞（丧失分裂能力）脱核而成网织红细胞成熟红细胞。从骨髓周血约需5天时间。 2、红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺部携带氧输送至全身各组织，并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼吸出体外，这一功能主要是通过血红蛋白来完成。 3、红细胞的平均生存时

2、间约为120天，成人体内每天约有1/120的红细胞因衰老而被破坏。 衰老的红细胞破坏后释放出血红蛋白单核巨噬细胞内分解为Fe、珠蛋白、胆红素。 4、红细胞及血红蛋白数量改变其临床意义 红细胞数与血红蛋白两者测定的意义大致相同，但在某些情况如低色素性贫血时，红细胞与血红蛋白降低的程度常不平行，血红蛋白降低较红细胞为明显，故同时测定红细胞数与血红蛋白量以作比较对诊断有意义。 检测红细胞与血红蛋白应注意影响检验结果的因素如病人全身血液总容量及全身血浆容量有无改变与性别、年龄、居住地海拨的差异等。 （一）红细胞及血红蛋白增多是指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限 成年男性 红细胞6.01

3、0 12 /L 血红蛋白170g/L 成年女性 红细胞5.510 12 /L 血红蛋白160g/L 可分为相对性增多和绝对性增多两大类：相对性增多 见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等；绝对性增多 可分继发与原发 A继发：a.红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低，组织缺氧所引起生理性红细胞生成素代偿性增加，见于胎儿和新生儿，高原地区居民。病理性见于慢性心、肺疾患。 b.红细胞生成素非代偿性增加，与某些肿瘤或肾脏疾患有关。 B真性红细胞增多症，是一种多能造血干细胞受累所致的骨髓增殖性疾病，本病属慢性和良性增生。但具有潜在恶性趋向。 （二）红细胞及血红蛋白减少 单位容积循环血液中红细胞数

4、，血红蛋白量及血细胞比容低于参考值低限，称为贫血，成年男性血红蛋白120g/L 女性血红蛋白1010 9 /L 白细胞减少低于25%） 核左移对病情的严重程度和机体的反应能力的估计有一定的价值。 中性粒细胞核左移：主要见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢化学药物治疗后。 核左移是由于叶酸缺乏及维生素 B 12 使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减退所致。 中性粒细胞常见的形态异常： 中毒性改变表现细胞大小不同，中毒性颗粒、空泡、核固缩、核溶解和核碎裂等现象，以上改变可单独出现或同时存在于中性粒细胞中，它反映细胞损伤的程度。 巨多分叶核中性粒细胞：常见于巨幼细胞贫血及抗代谢药物治疗后 棒状小体（ Auer

5、小体）：只出现于在白血病细胞中 球形包涵体（ Doble小体）是核质发育不平衡的表现，见于严重感染。 （二）嗜酸性粒细胞 嗜酸粒细胞是粒细胞系统中的重要组成部分，是由骨髓干细胞所产生。 嗜酸性粒细胞的增殖和成熟程度与中性粒细胞相似。增多见于变态反应性疾病、寄生虫病、皮肤病（如湿疹、剥脱性皮炎）、血液病（如慢粒白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞白血病等）及某些恶性肿瘤、高嗜酸性粒细胞综合征等。减少见于长期应用肾上腺皮质激素后及某些急性感染性疾病如伤寒。 （三）嗜碱性粒细胞：是一种少见的粒细胞其生理功能中突出的特点是参与超敏反应。 增多见于慢粒白血病、骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除后，嗜硷性

6、粒细胞白血病极为罕见。 （四）淋巴细胞起源于骨髓造血干细胞，它不是一种终末细胞具有与抗原起特异反应的能力，是人体重要的免疫活性细胞，因发育和成熟的途径不同，可分为胸腺依赖淋巴细胞和骨髓依赖淋巴细胞即 T淋巴细胞和B淋巴细胞，T淋巴细胞参与细胞免疫功能 B淋巴细胞参与体液免疫功能。 淋巴细胞增加：生理性见于儿童期、婴儿 病理性：见于感染性疾病主要为病毒感染，也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏杆菌等。 急性和慢性淋巴白血病、淋巴瘤。急性传染病恢复期及移植排斥反应。 再生障碍性贫血，粒细胞减少症和粒细胞缺乏症时，由于中性粒细胞减少，淋巴细胞比值相对增多。 淋巴细胞减少：见于应用肾上腺皮质激素，烷化剂

7、、抗淋巴细胞球蛋白的治疗及接触射线，免疫缺陷病及两种球蛋白缺乏症等。 异形淋巴细胞：主要见于病毒感染，也可见于药物过敏、输血及血液透析后以及免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗后。 （五）单核细胞与中性粒细胞有共同的祖细胞即粒 -单核系祖细胞，在CFU-GM集落刺激因子影响下，经原单核、幼单核细胞发育为成熟的单核细胞而进入血液，成熟单核细胞，在血液停留1-3天，即进入组织或体腔内，转变为吞噬细胞。 增多：生理性：见于儿童与婴儿 病理性：见于某些感染（如疟疾、黑热病、结核病、感染性心内膜炎等）血液病（如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症等）急性传染病或急

8、性感染的恢复期。 三、网织红细胞计数 网织红细胞是晚幼红细胞或成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，网织红细胞计数对估计骨髓造血功能有一定的意义。 正常范围的百分数 0.51.5% 绝对值24-8410 9 /L 四、红细胞沉降率测定简称血沉率,是指红细胞在一定条件下沉降的速率,沉降的速率与红细胞数量、形状、大小、血浆粘滞度中成分等因素有关。 参考值 魏氏法：成年男性 0-15mm/l小时 成年女性0-20mm/l小时 临床意义 生理性变化：新生儿因纤维蛋白原含量低，血沉较慢， 12岁以下的儿童血沉可略快，老年人因血浆纤维蛋白原含量逐渐增加而血沉增快。 病理性变化：血沉增快常见于： 炎性疾病 组

9、织损伤及坏死花 恶性肿瘤 各种原因所致的高球蛋白血症 贫血 高胆固醇血症 五、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用 （一）血细胞比容测定又称血细胞压积，是指血细胞在血液中所占容积的比值，血细胞比容主要与血中红细胞的数量，大小及血浆容量有关，用来帮助诊断分血并判断其程度，也可用作红细胞各项平均值的计算，有助于贫血形态学分类。 （二）红细胞平均值 1、平均红细胞容积（MCV） MCV=每升血液中血细胞比积/每升血液中红细胞数 参考值： 手工法（ 82-92um） 血细胞分检仪（80-100fl） 2、平均红细胞血红蛋白蛋（MCH） MCH=每升血液中血红蛋白量/每升血液中红细胞数 参考值：手工法

10、27-31pg 血细胞分析仪 27-34pg 3、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC） MCHC=每升血液中血红蛋白量/每升血液中血细胞比积 参考值 320-360g/L（32%-36%） 根据上述三项红细胞平均值进行贫血的形态学分数 可分为正常细胞性贫血、大细胞性贫血、小细胞低色素性贫血，单纯小细胞性贫血 第二节 溶血性贫血的实验检查 【学习要求】 一、掌握溶贫的分类 二、掌握溶血性贫血的实验室诊断依据 三、掌握几个常用溶贫实验室检查的结果判断及临床意义，并了解其实验原理 【内容精要】 一、基本概念 溶血性贫血是由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其

11、损耗时所发生的一类贫血。 二、分类：按病因和发病机制分为两大类 1、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血：此类缺陷大多是遗传性的：包括红细胞膜结构与功能缺陷（例：遗传性球形红细胞增多症），血红蛋白中珠蛋白肽链的合成数量或结构异常（例海洋性贫血），以及与红细胞代谢有关的酶缺陷（例G-6-PD缺陷症）等；也可有获得性的红细胞膜蛋白结构的缺陷（例阵发性睡眠性血红蛋白尿）。 2、红细胞外来因素所致的溶血性贫血：此类溶血性贫血都属于后天获得性的，包括因免疫因素（例自身免疫、药物免疫、同种免疫等）、化学因素（例化学毒物或药物）、物理和机械因素（如心脾瓣膜置换术后或微血管病）、感染性因素（溶血性病原体感染）等作用

12、于红细胞而发生的溶血性贫血。 （二）、按溶血发生的主要部位分类：可分为血管内溶血和血管外溶血。 1、血管内溶血：上述大多数的后天获得性因素和红细胞内酶缺铁所致的溶血多表现为血管内溶血。此类溶血红细胞破坏迅速且数量较多，常表现为急性溶血，大量血红蛋白游离至血浆中，形成高血红蛋白症和血红蛋白尿；慢性血管内溶血还可出现含铁血黄素尿。 2、血管外溶血：血管外溶血是红细胞被单核吞噬细胞系统（主要在脾脏）吞噬而破坏红细胞膜缺陷，珠蛋白合成异常，脾功能亢进等表现为血管外溶血。 有些溶血性贫血则兼有血管内和血管外两种溶血方式，如自身免疫性溶血性贫血。此外还有一些疾病可出现幼红细胞未成熟，未释放到外周血中之前就

13、在骨髓中被破坏，这种现象称为原位溶血，或称红细胞无效性生成。 三、溶血性贫因确诊的实验室检查 （一）显示红细胞破坏增加的依据 1、红细胞寿命缩短，破坏增加的有关检查：红细胞寿命测定，正常红细胞寿命是120天，用 51 Co标记红细胞测定红细胞的半衰期（Ty2）为2532天，溶血性贫血时T1/2常小于15天，红细胞寿命缩短是确诊溶血性贫血最直接而确切的证据。红细胞形态改变，某些溶血性贫血的血片中可见到红细胞破裂的征象，如出现球形细胞、盔形细胞、裂细胞、红细胞碎片等。血浆乳酸脱氢酶增高：是由于红细胞破坏后，细胞内的乳酸脱氢酶同工酶释放入血所致。 2、血浆游离血红蛋白增高的有关检验：血浆游离血红蛋白

14、检测，血管内溶血时明显增高，血管外溶血时正常（50mg/L）血清结合珠蛋白检测:各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低,以血管内溶血减低为显著。血红蛋白尿阳性，含铁血黄素试验（Rous试验）阳性。 3、胆红素代谢异常的表现：血清非结合胆红素增高，尿中尿胆原排泄量增高，尿胆红素阴性。 （二）显示红细胞代偿增生的依据 1、外周血网织红细胞增多 2、外周血涂片中见到提示骨髓中红细胞系增生旺盛的红细胞形态改变，如红细胞大小不均，出现嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Tollg小体、Gabot环，有核红细胞等。 3、增生性贫血骨髓象（见本章第三节骨髓细胞形态学检验）。 四、溶血性贫血常用的实验室检查

15、（一）红细胞渗透脆性试验 1、原理：红细胞在低渗氯化纳溶液中，水分透过细胞膜进入细胞内，使红细胞逐渐膨胀甚至破裂而溶血。 2、参考值：开始溶血：0.42%0.46% NaCl溶液 完全溶血：0.28%0.34% NaCl溶液 3、临床意义： 脆性增高主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于温抗体型 自身免疫性溶血性贫血，遗传性椭圆形细胞增多症。脆性减低常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疸等。 （三）酸溶血试验 1、原理：又称Ham试验，正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性（PH6.66.8）条件下经37孵育1小时后不发生溶血现象，阵发性睡眠性血红蛋白尿病人的红细胞膜对补体敏

16、感，孵育后可出现溶血现象。如血清先经灭活（补体被破坏），就不出现溶血。 2、意义：正常人本试验结果呈阴性。阵发性睡眠性血红蛋白病人本试验为阳性，且特异性较高。 （三）抗人球蛋白试验： 1、原理：抗人球蛋白试验又称Coombs试验，是检查温反应性抗体（不完全抗体）敏感的方法，是诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的重要试验。在AIHA病人的血清中，常含有抗自身红细胞的不完全抗体，且多已与表面附有相应抗原的红细胞结合，使之成为致敏红细胞。加入用人血清球蛋白免疫家免所获得的抗人球蛋白血清，抗人球蛋白抗体通过与红细胞表面的不完全抗体相结合，将已致敏的红细胞相互联接起来而出现肉眼可见的凝聚现象，此即抗人

17、球蛋白直接试验阳性，用以证实病人红细胞表面有不完全抗体存在。间接试验是检查病人血清中有无游离的不完全抗体。先用RHo（D）阳性O型的正常人红细胞与病人的血清在37条件下致敏处理，如血清中存在游离的不完全抗体即被红细胞吸附成为致敏红细胞。然后加入抗人球蛋白血清，如出现凝集，即为抗人球蛋白的间接试验阳性。 正常人AB型血清中无这种免疫球蛋白，故无致敏作用，供作阴性对照血清。 2、临床意义： 正常人抗人球蛋白试验直接、间接试验均呈阴性。 温抗体型自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病常呈直接试验阳性反应。 AIHA大多属于温抗体型（主要为IsG），但也有小部分属于冷抗体型（主要为ISM）。故必要

18、时应在4条件下进行试验以检出其冷抗体，否则会导致假阴性反应。 间接抗人球蛋白试验主要检测病人血清中有无不完全抗体，常用于 RH或ABO型新生儿同种免疫溶血病的母体血清中不完全抗体的检测。 本试验阳性还可见于 SLE、类风湿性关节炎、淋巴瘤、恶性肿瘤、甲基多巴等药物诱发的免疫性溶血性贫血等。 本试验较易发生假阳性反应，因此阴性反应不能排除 AIHA。 第三节 骨髓细胞形态学检查 【学习要求】 一 、掌握骨髓细胞学检查的适应症，临床意义和送检要求 二 、熟悉正常骨髓细胞学的形态和分类 三 、了解血细胞的组化染色及常见血液病的血液学特征 【内容精要】 一 、基本概念 骨髓组织：是指由网状组织、基质、

19、血管系统和神经构成的造血微环境以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成、分布在骨小梁之间的腔隙中的组织。 骨髓增生程度：通常以骨髓中有核细胞与成熟红细胞之间的比值来反映。 粒红比例（ GE）：以粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。一般在2-4：1。 二 、血细胞成熟过程中形态演变的一般规律 1. 细胞大小及形态 （ 1 ）大小： 由原始到成熟，胞体由大变小，但巨核细胞相反；早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。 （ 2）形态： 红系细胞始终呈圆形； 粒系和淋巴系细胞保持圆形或椭圆形； 浆细胞由圆形变为卵圆形； 单核系和巨核系细胞由圆形或椭圆形变为不规则形。 2 核质比例：由核大质少变为核小质

20、多 3细胞核： 1）大小：一般 由大变小，但巨核细胞的核则由小变大； 2）核形： 红系细胞的核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细无核；粒系细胞核一侧渐凹陷，后成分叶状；淋巴细胞的核呈圆或椭圆形；浆细胞则保持圆形；单核细胞变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠；巨核细胞的核渐大并分叶不规则堆叠为一巨大的核。 3）核染色质： 染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，着色由浅变深。 4）核仁：核仁由清晰可见到消失 4细胞质： 量：一般由少渐多，淋巴细胞除外 色：红系，粒系，巨核系的细胞质由嗜碱变为嗜酸（由深蓝或浅蓝变为浅红）；淋巴系为透明天蓝；单核系呈浅灰蓝；浆细胞由浅灰蓝变为深蓝 颗粒：

21、粒，单，巨细胞由无到有；淋巴系少；红系无； 三骨髓细胞学检查的临床应用 1确定诊断：各类白血病，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤，再生障碍性贫血，巨幼细胞性贫血；骨髓转移癌，疟原虫，黑热病小体等 2辅助诊断：溶血性贫血，血小板减少性紫癜，骨髓增生异常综合症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化 3鉴别诊断：不明原因的发热，淋巴结/肝/脾肿大；外周血异形淋巴细胞；类白血病反应；嗜酸性粒细胞增多等 4注意事项： （ 1）对某些局灶性病变可能需多次多部位穿刺如：恶组，骨髓转移癌，慢性再障，骨髓瘤等 （ 2）某些病须结合病理学检查如：骨髓纤维化，某些白血病，骨髓增生异常综合症，再生障碍性贫血 （ 3）有凝血

22、因子缺乏有严重出血者应列为禁忌 四 、正常骨髓象 1血细胞的正常形态学 细胞名称 外形及大小 m 核 浆 外形 直径 核形 核仁 染色质 量 色 颗粒 粒细胞系统 原始 圆 /椭 11-18 圆 /椭 蓝色易见 2-5 淡紫色细粒状 少 透明天蓝 无 早幼 圆 /椭 12-22 圆 /椭 可见或消失 粗网状 较多 淡蓝色 嗜天青颗粒 中幼 圆形 10-18 15-20 10-15 内缘开始变平 消失 凝聚成粗索或小块状 多 淡红色 中性 嗜酸 嗜碱 晚幼 圆 /椭 10-16 肾形 同上 粗糙粗块状 多 同上 同上 杆状 圆形 10-15 狭长 同上 粗糙呈块状 同上 同上 分叶 圆形 10-

23、15 2-5叶 同上 浓集或呈小块状 丰富 同上 同上 红细胞系统 原始 圆 /椭 15-22 圆 15个暗蓝色 细粒状 少 不透明深蓝 无 早幼 圆 /椭 11-20 圆 消失 开始成小块状 稍多 同上 无 中幼 圆形 8-18 圆 同上 团块或粗索状 多 嗜多色性 无 晚幼 圆形 7-12 圆 同上 大块状或固缩成团 多 均匀淡红 无 淋巴细胞系统 原始 圆 /椭 10-18 圆 /椭 1-2个小而清楚淡蓝或无色 细致 少 透明天蓝 无 幼稚 圆 /椭 10-16 圆 /椭 模糊或消失 较致密粗糙 少 淡蓝 无 成熟 圆 /椭 6-10 圆 /椭 无 大块状 极少 淡蓝 无 单核细胞系统

24、原始 圆 /椭 15-25 圆 /椭 1-3个大而清楚 纤细疏松呈网状 丰富 浅灰蓝色 无 幼稚 圆或不规则形 15-25 圆或不规则形 模糊或消失 稍粗，仍呈疏松丝网状 多 灰蓝 细嗜天青颗粒 成熟 圆或不规则形 12-20 形状不规则 无 疏松细致 丰富 淡灰蓝色 细尘样淡紫红色颗粒 浆细胞系统 原始 圆 /椭 15-20 圆形 2-5个 粗颗粒网状 多 灰蓝 无 幼稚 椭圆形 12-16 圆形 基本消失 开始聚集 不透明灰蓝色 可见空泡 成熟 圆或卵圆形 8-20 圆形 无 凝聚成块，呈车轮状 丰富 不透明深蓝 常可见小空泡 2骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比值 一般符合下列参考值

25、者大致认为正常骨髓像： 粒细胞系占有核细胞的 30-50，其中原始粒细胞，早幼粒细胞及中幼粒细胞之和占粒细胞总数的15，晚幼粒细胞，杆状核细胞及分叶核细胞占45。 红细胞系约占有核细胞的 20 淋巴细胞约占有核细胞的 20，幼儿可达40 单核细胞系 4，为成熟单核细胞 浆细胞系 50 常见于白血病，尤其慢性粒细胞性白血病 增生明显活跃 1：10 10 各种增生性贫血、白血病、骨髓增殖性疾病、特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、正常儿童或青年 增生活跃 1：20 1-10 正常人骨髓象、有时见于增生性贫血、部分慢性再生障碍性贫血者局灶性代偿增生者 增生减低 1：50 0.5-1 慢性再生障碍性贫血、粒细胞减少症和缺乏症、骨髓纤维化、也可