可行性分析报告.docx

1、可行性分析报告可行性分析报告申 办 单 位 *社区（章）申办人（负责人）张小红（章）居 住 地 址*街道 .电 话自填 .邮 编047500 .(根据个人实际填写）申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况（个人实际情况填写）单位名称*诊所电话自填地 址*街道邮编047500单位性质公立联系人*法定代表人张小红身份证号140481*单位规模个人实际情况填写经营范围个人实际情况填写注册资金5万元营业执照或政府批文备 注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执

2、照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）二、医疗机构负责人情况（填写个人实际情况）姓名张小红性别女出生年月1981.01专业中医技术职称初级学历大专学 位毕业院校*大学毕业时间2004.07医师资格级别执业医师或执业助理医师类 别临床、中医、公共卫生、口腔等医师资格证书编码填写个人实际情况户口所在地填写个人实际情况身份证号填写个人实际情况居住地址填写个人实际情况非在职情况填写个人实际情况简历：*年*月-*年*月 *单位工作 *年*月-*年*月 *单位工作提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如退休

3、证、失业证、辞职证明等）。三、拟设医疗机构的基本情况（如实填写） 电话1：填写个人实际情况医疗机构名称：*诊所 电话2：填写个人实际情况拟选地址：填写个人实际情况所有制形式：（1）国营 （2）集体 （3）私营 （4）私人联合 （5）外资 （6）中外合资 （7）其他（ ）打钩选择主管单位名称或申请人姓名：张小红服务对象：社会或内部服务方式：打钩门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他诊疗时间： 8:00_20:00病床数：0 牙椅数：0占地面积：60 平方米 建筑面积：60 平方米建筑面积中业务用房面积： 60 平方米资金总计：10万元； 固定资产：5万元； 流动资金：5万元科室设置：填写个人实际

4、情况四、医疗机构诊疗科目申请表（请在中划）代码 诊疗科目 代码 诊疗科目01. 预防保健科30. 医学检验科02. 全科医疗科31. 病理科03. 内科32. 医学影像科 04. 外科 50. 中医科05. 妇产科 50.01. 内科专业 06. 妇女保健科50.02 外科专业07. 儿科 50.03. 妇产科专业08. 小儿外科 50.04 儿科专业09. 儿童保健科50.05. 皮肤科专业10. 眼科 50.06. 眼科专业 11. 耳鼻咽喉科50.07. 耳鼻咽喉科12. 口腔科50.08. 口腔科专业13. 皮肤科 50.09. 肿瘤科专业14. 医疗美容科 50.10. 骨伤科专业1

5、5. 精神科50.11. 肛肠科专业16. 传染科 50.12. 老年病科专业17. 结核病科50.13. 针炙科专业18. 地方病科50.14. 推拿科专业19. 肿瘤科 50.15. 康复医学专业20. 急诊医学科 50.16. 急诊科专业21. 康复医学科50.17. 预防保健科专业22. 运动医学科50.18. 其他23. 职业病科 51. 民族医学科24. 临终关怀科52. 中西医结合科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科五、人员情况总表职工总数：3其中卫生技术人员数：3行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士医师资格执业医师执业助理医师1药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副教授讲 师助 教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工 人营 养 师营养士康复治疗人员助产士其它人员乡村医生2