第十章 消化系统.docx

1、第十章 消化系统消化系统影像学第一节 消化道基本病变一、轮廓改变1龛影(crater) 龛影病理基础是消化道壁的缺损，钡剂进入壁内。黏膜缺损未及黏膜肌层称糜烂（erosion），累及黏膜下层时称溃疡（ulceration），溃疡在X线钡剂造影轴位呈致密钡斑影，与器官重叠；在切线位上显示局部管腔外凸的含钡影，称龛影，龛影形态较固定，无排空，内无黏膜皱襞。肿瘤引起的恶性溃疡多为腔内龛影。2憩室（diverticulum） 憩室病理基础是消化道壁局部发育不良、肌壁薄弱或内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓外，使钡剂充填其内。X线上表现为器官轮廓外的囊袋状突起，黏膜可伸人其内，可有收缩，与龛影不同。3充盈

2、缺损(filling defect) 充盈缺损指消化管腔内因隆起性、占位性病变而致使钡剂不能在该处充盈。多见于消化道良、恶性肿瘤和、及非肿瘤性病变（如炎性息肉、异位胰腺等），少数亦可为异物所引起，应和局限性外压性改变（如肿大淋巴结、异位血管）鉴别。恶性充盈缺损轮廓不规则，多无蒂、可有浅而大的溃疡形成。二、黏膜及黏膜皱襞改变 1黏膜破坏 多由恶性肿瘤引起。X线表现为黏膜皱襞消失，代之以杂乱无章的钡影或充盈缺损，与正常黏膜皱襞的连续性中断。2黏膜皱襞平坦 多为黏膜和黏膜下层水肿或肿瘤浸润引起。表现为皱襞不明显或消失。水肿者多为逐渐移行，与正常皱襞无明确分界；浸润者多伴有病变形态固定、僵硬，与正常黏

3、膜有明显分界。3黏膜纠集 慢性溃疡因瘢痕挛缩致皱襞呈放射状从四周向病变集中，多见于慢性溃疡瘢痕挛缩所致。4黏膜皱襞增宽和纡曲 表现为黏膜皱襞的透明条纹影增宽、纡曲和紊乱。病理基础为黏膜和黏膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生。5微黏膜皱襞改变 双重造影时胃小区、胃小沟及结肠的无名区和无名沟等称微皱襞影像或黏膜表面细微结构。炎性疾病时，小区呈非均匀性、颗粒状增大，小沟增宽且模糊，伴有糜烂时小区和小沟结构破坏消失；癌瘤时局部小区和小沟完全破坏。 三、管腔、位置及功能性改变 1管腔改变： 主要为管腔狭窄或扩张，扩张多由狭窄、梗阻引起，广泛扩张多由麻痹引起。炎性狭窄范围较广，边缘较光整；癌性狭窄管壁僵硬、

4、边缘不规则；外压性狭窄多偏于管腔一侧且伴有移位，管腔压迹常光整；痉挛性狭窄以其可变性和可消失性为特点。管腔及管壁异常改变可利用对比剂充盈肠道后行CT检查，更准确显示肠道的增宽与狭窄，并可观察到管壁的下述改变：(1)管壁增厚：管腔充盈状态下，食管壁及小肠壁超过5mm、胃壁超过10mm可诊断为管壁增厚；大肠壁超过10mm可诊断为管壁增厚。缺血，低蛋白水肿所引起的肠壁增厚常较均匀、层次清楚、肠壁光滑且范围广泛；炎症所引起的肠壁增厚层次不清、肠壁周围界限模糊；肿瘤所引起的常为局限性、向心性、肠壁层次不清，甚至可见肿块。(2)肠壁肿块：造影表现为充盈缺损，CT可直接观察到肿块的轮廓和位置、坏死、腔外生长

5、情况、侵犯情况。(3)管腔外改变：炎症可致邻近肠系膜水肿、充血及结缔组织增生，肿瘤可致浆膜层外脂肪层消失、淋巴结肿大、器官浸润及远处转移。2位置改变： 邻近病变的压迫常可致消化管位置发生改变，粘连和牵拉不仅有胃肠道的移位，还有可动性受限；先天性异常和胃肠道的扭转亦是导致位置异常的常见原因。3功能性改变包括 (1)张力改变：胃肠道张力受神经控制和调节。交感神经兴奋和迷走神经麻痹可使张力升高，管腔变小；麻痹性肠梗阻常使肠管张力下降，管腔扩张。痉挛为局部性张力增高，其特点是暂时性、形态可变性和可用解痉剂消除。 (2)蠕动改变：蠕动增强表现为蠕动波增多、加深和运行加快。肿瘤浸润使病变处蠕动消失，肠麻痹

6、则全部肠管无蠕动可见。 (3)排空功能改变：排空功能与张力、蠕动、括约肌功能和病变本身有关。胃排空时间约为4小时，小肠排空时间为9小时，超过上述时间而仍有钡剂停留则成为排空延迟。服钡后2小时即抵达盲肠则意味着运动力增强。 (4)分泌功能改变：胃肠分泌功能的改变常与疾病有关。胃溃疡时胃液增多；吸收不良综合征时肠腔分泌物增加；过敏性结肠炎时肠腔内大量黏液存在，服钡后表现为细长或柱状阴影，结肠黏膜钡剂附着不良，肠管轮廓不清。 第二节 食 管 疾 病一、食管静脉曲张【病因病理】食管静脉曲张是门静脉高压的并发症，常由肝硬化引起，其发生率可高达8090。正常情况下，食管黏膜下层和食管周围各有一组静脉丛，汇

7、集了食管的静脉血。当门静脉血液受阻时，来自消化器官及脾等的回心血液不能完全进入肝，大量血液通过门静脉系统的胃冠状静脉和胃短静脉进入食管黏膜下静脉和食管周围静脉丛，经奇静脉进入上腔静脉，于是形成食管或(和)胃底静脉曲张。【临床表现】静脉曲张早期一般无明显症状。重者主要表现为呕血，可伴脾大，脾功能亢进，肝功能异常或腹水等症状。【影像学表现】1X线 X线检查是发现食管静脉曲张有效、简便而安全的一种方法。低张力双重造影较单纯钡餐检查使静脉曲张检出率明显提高。静脉曲张最初局限于食管下段。黏膜皱襞稍增宽或略微纡曲，管壁边缘略不平整。中度静脉曲张常累及到食管的中段，典型表现为食管中、下段的黏膜皱襞明显增宽、

8、纡曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损。重度静脉曲张扩展至中、上段，甚至食管的全长。除上述表现外管壁蠕动明显减弱，钡餐排空延迟。2血管造影 多采用经肠系膜上动脉插管的间接门静脉造影，表现为门脉显影延迟、主干增粗，肝内分支呈枯树状，造影剂经胃冠状静脉逆行至扩张的食管静脉。【鉴别诊断】食管下段癌可呈息肉状表现，应与静脉曲张鉴别。一般瘤肿病变较局限，上、下界限清楚，充盈缺损不规则，管壁僵硬不能扩张。静脉曲张管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点。 二、贲门失迟缓症【病因病理】食管贲门失弛缓症为食管神经肌肉功能障碍性疾病，其主要的特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反映障碍。其机制可能是

9、：食管中下段的平滑肌运动受Auerbach神经丛支配，该段的神经节病变或缺损时，局部肌肉痉挛导致该病发生。主要病理表现为中、下段食管及贲门痉挛、狭窄、肌层增厚，伴上段食管扩张。多见于青壮年，女性多见。【临床表现】间断性吞咽困难，胸骨后沉重及阻塞感，以及纵隔内邻近器官压迫。【影像学表现】1X线透视及平片 食管高度扩张并延长，纵隔阴影增宽，立位可见气液平面，胃泡不明显。2X线钡餐透视 食管高度扩张，食管内有液体潴留时，钡剂呈雪花样散落，下端成鸟嘴状或萝卜根样变细，黏膜完整，边缘光滑，管壁柔软，钡餐排空明显延迟。【鉴别诊断】食管贲门失弛缓症应与纵隔肿瘤、食管下端癌及责门癌鉴别。 食管贲门失迟缓食管下

10、段呈移行性狭窄，无充盈缺损及黏膜环中断，与恶性狭窄不同。三、食管癌【病因病理】食管癌好发于4070岁的男性，男女之比为23：1。病因尚不明确，饮食引起的慢性刺激、感染及营养缺乏、遗传等均可能为本病的发病因素。食管癌大多数为鳞状上皮癌，占90%，少数为腺癌、小细胞癌等。腺癌多发生在下段，来自食管下端贲门部之胃黏膜、食管其他部位的异物胃黏膜、食管腺体及Barrett型柱状上皮。食管癌的好发部位为食管的中段，下段次之，约占80。食管癌的病理形态分三型：1 浸润型（髓质型、缩窄型）：肿瘤在管壁内生长，累及全层，管壁增厚、僵硬，管腔狭窄；2 增生型（蕈伞型）：肿瘤主要侵及黏膜下层和表浅肌层，向腔内生长，

11、形成肿块；3 溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡深达肌层，可穿破管壁形成瘘管。以上各型可混合出现。【临床表现】进行性吞咽困难，胸骨后疼痛或咽下痛。【影像学表现】1X线(1)早期食管癌表现：根据1975年全国食管癌防治会议制订的病理分期标准，早期只侵犯黏膜和黏膜下层，其大小在3cm以下。食管局部黏膜皱襞增粗、扭曲、紊乱，其中常见有1条或2条以上黏膜中断，边缘毛糙。局部可见有0.20.4cm的小龛影。局限性的小充盈缺损直径一般在0.5cm左右，最大不超过3cm。当上述征象仍不能明确诊断时，必须短期随访，并结合临床进行脱落细胞学及食管镜检查。(2)中、晚期食管癌表现：此时肿瘤已侵犯肌层或浆膜层，可有淋

12、巴结转移或经血行转移至肝、肺、脑等脏器。常见的X线征象是：黏膜皱襞消失、中断、破坏；管腔狭窄，狭窄为不对称性或呈环形，管壁僵硬，蠕动不对称或消失，狭窄一般为局限性，与正常区分界清楚，钡餐通过受阻，近端食管扩张；表现为形状不规则、大小不等的充盈缺损；轮廓不规则的较大龛影，其长径与食管的纵轴一致。2CT CT检查有助于食管癌的分期、手术可切除性及预后评估，中晚期食管癌可表现为管壁不规则增厚、管腔内肿块、管周脂肪层消失、邻近器官多受累（如气管食管瘘），以及纵隔、肺门、颈部淋巴结转移。【鉴别诊断及比较影像学】食管癌应与食管良性狭窄、食管炎、贲门失弛缓症、食管静脉曲张鉴别。食管炎性瘢痕常引起狭窄的CT表

13、现为较轻而均匀的环形增厚，周围脂肪间隙存在。早期食管癌的诊断依赖于钡餐透视及内窥镜检查，CT、MRI检查能评价食管壁浸润程度和周围组织器官的关系及有无淋巴结转移等，有助于分期。 四、食管平滑肌瘤【病因病理】食管平滑肌瘤起于食管的肌层、黏膜肌层，故肿瘤位于黏膜下壁内，好发于食管的中下段。肿瘤一般呈膨胀性生长，质地坚实，外有完整的包膜，其边界光滑，可有轻度分叶或呈结节状。肿瘤大小不一，一般在25cm，较小的肿瘤多呈卵圆形，较大者可呈肾形与蹄形，少数平滑肌瘤可多发、表面偶见有溃疡。平滑肌瘤不同于胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST），GIST是发生在

14、胃肠道的原发性非上皮肿瘤，免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性。发生在食管者很少见。【临床表现】食管平滑肌瘤约占食管良性肿瘤的2/3，病史一般较长，自数月至数年不等。症状多轻微，可有间歇性的吞咽阻塞感、异物感或疼痛。个别肿瘤明显凸人后纵隔而可出现背部疼痛。【影像学表现】1X线 钡餐检查病变处管壁仍较柔软，蠕动存在。钡餐通过可有停滞，一般无明显梗阻征象。肿瘤区黏膜皱壁被展平消失，无破坏中断征象。钡剂均匀涂抹在肿瘤表面，而表现为均一的“涂抹征”。肿瘤常呈边界锐利、光整的充盈缺损。切线位呈宽基底半圆形，少数缺损呈分叶状或多结节状。病变与正常食管分界清楚，其夹角常为钝角。当肿瘤被清楚地勾画出来成“

15、环形征”时，为本病的典型X线表现。2CT 可了解肌瘤的大小、有无坏死及生长方向。食管平滑肌瘤CT表现为轮廓光滑、边缘清晰，密度均匀的软组织肿块，不侵犯邻近脂肪和纵隔结构；平滑肌瘤发生恶变时密度可不均匀或形成溃疡，其内可见气体或液气平面，周围淋巴结转移。【鉴别诊断】增生性食管癌，充盈缺损不规则，表面黏膜破坏中断，常伴有龛影或糜烂，局部管腔扩张受限，狭窄及梗阻时，常提示为食管癌。食管外压性病变，如主动脉弓压迹、移位右锁骨下动脉、淋巴结肿大等，可行CT检查鉴别。五、食管异物【病因病理】食管异物可发生于任何年龄，多见于儿童和老人。一般以鱼刺、骨碎片为多见，还可见有果核、硬币、小玩具、针、假牙等。自伤者

16、吞服碎玻璃、金属制品也偶有发生。另外，病理性食管狭窄者团块食物也可成为异物。异物停留在食管上段者为最常见，约占7080。【临床表现】 一般有较为明显的误吞异物史。吞咽阻塞感、疼痛或吐血为常见症状。异物较大或伴有软组织肿胀，压迫喉及气管时，可出现呼吸困难等呼吸道症状。尖锐异物刺破食管，多可伴有继发感染，可表现为发热、颈部疼痛。最为严重的是发生大血管糜烂和破裂，可突发大量呕血以致死亡。这类病例多见于异物存留1周左右，常有胸背痛、便血等先兆症状。【影像学表现】X线：多数不透X线的异物一般由透视或摄片即可明确诊断，并可识别异物的类别、大小、部位。透光或密度较低的异物主要应用吞钡检查，一般只需服小口稀钡

17、，必要时辅以摄片检查。借助附着的少量钡剂可显示出异物的大小、形状和位置。大多数异物呈斜位或横位，与黏膜皱襞走行不一致，食管异物可呈“涂抹征”、“钡剂分流征”等征象，结合局部体表触疼显著且和异物部位一致，一般多可作出诊断。食管及其周围炎症可使喉、气管后及颈椎前软组织增厚，以致喉管向前移位或后壁受压变窄。肿胀软组织内如有颗粒状或泡沫状积气透光区，则提示已有脓肿形成。如有液气平面出现，则提示已向腔内穿破或食管穿孔。食管异物可合理使用絮钡，絮钡易在异物处勾挂或停留，但絮钡可掩盖异物的外形，加重阻塞，同时也给食管镜检查取异物增加困难和损伤机会。使用絮钡时注意： 常规的透视、摄片、食管钡餐检查阴性； 消毒

18、棉絮撕成一薄片网状，浸在粘稠钡剂中； 嘱患者放松，避免食管痉挛； 对于较大异物，特别是伴发炎症者，应禁用，以免因迁移异物而致食管撕裂； 无钡棉勾挂现象，也不能完全除外异物存留，必要时进行食管镜检查。【鉴别诊断】有明确的病史，X线常可确诊。 第三节 胃肠疾病一、胃炎胃炎为多种原因所致的胃壁(主要在黏膜层)炎症。目前对胃炎的分类、诊断标准等问题还存在分歧。影像学所描述的常见胃炎有慢性胃炎及糜烂性胃炎。【病因病理】1慢性胃炎 慢性胃炎为一种常见于成人的消化道疾病，病因尚不清楚，可能与高级神经活动功能障碍、营养不良、全身健康状况、幽门螺杆菌感染及局部刺激等因素有关。通常按Schiadler分类，分为浅

19、表性、萎缩性、肥厚性三种，以后者最为少见，组织学上可见黏膜层充血、水肿、炎症细胞浸润和纤维组织增生，有时伴有上皮细胞变性、坏死、剥脱等变化。发展下去可见腺体萎缩、囊变和肠腺化生，腺体间隙变大，淋巴滤泡增生。2糜烂性胃炎 糜烂性胃炎为仅累及黏膜表面的炎性组织缺损，其深度不超过黏膜肌层，称之为糜烂。病因不详，可能与饮酒、应激状态或服用激素、乙酰水杨酸等抗炎药物有关。病理上可分为平坦型和隆起型两种类型。前者周围黏膜等高或稍凹陷，常为多发，形态多样。后者常呈小圆形隆起，顶部因糜烂而有小凹陷，又称之为疣状胃炎，一般为多发。两型可混合存在，以隆起型多见。【临床表现】1慢性胃炎 一般常见症状为食欲不振，餐后

20、饱胀，上腹钝痛或不适，少数患者可呕血或便血。2糜烂性胃炎 多见于3060岁的男性。常有烧心、疼痛、消化不良及出血等症状。【影像学表现】X线：(1)慢性胃炎：单对比造影主要表现为整个胃的黏膜纹增宽，排列和走行方向异常，增宽的黏膜纹可达1cm以上，胃体近小弯侧的黏膜失去与小弯平行的特征，呈弯曲交叉状，有时可出现横行或斜行的黏膜纹，胃张力、分泌功能、蠕动均可增加或减弱。双对比造影主要表现为胃小沟增宽，其密度和粗细由均匀变成不均匀；部分胃小区增大达5mm以上，胃小区大小不一。(2)糜烂性胃炎：常规钡餐检查对本病显示有一定局限，加压法有时可见隆起型病灶，表现为散在的圆形或类圆形透光区，其边界和轮廓较清楚

21、，直径约在510mm。有时在中心可见一点状龛影。双对比造影可较好的显示糜烂性胃炎。平坦型表现为边缘模糊浅淡影。胃小区、胃小沟常消失，周围无纠集，且在短期治疗后病灶消失，此点与c早期胃癌相鉴别。隆起型表现为510mm的圆形、类圆形透光区，其中心为点状钡斑，称为“靶征”，病灶多聚集在胃窦部，常呈串珠样排列成行。多发的“靶征”和排列特点为本症的特异性表现。疑为糜烂样胃炎，而诊断困难时，应做胃镜和活体组织检查。【鉴别诊断】胃窦部炎性痉挛应与浸润型胃窦癌鉴别，利用平滑肌松弛剂及产气剂可观察胃壁张力改变，并结合内窥镜活检进行诊断。隆起型糜烂性胃炎常需与a早期胃癌相鉴别。后者之隆起一般大小不一，形态多样，常

22、因高低不平而密度不均。 二、消化性溃疡病溃疡病可发生于消化道各部位，以胃、十二指肠最常见，占消化性溃疡的95，胃、十二指肠溃疡发生比例为1：4，也可发生于食管下端、胃肠吻合口及有异位胰腺的Meckel憩室。Meckel憩室：是回肠末端先天发育过程肠卵黄管部分未闭合所遗留的囊袋状物，因其黏膜层常含有异位的胃黏膜、胰腺组织等，所以憩室自身可发生消化性炎症和溃疡，以致在X线钡餐检查中憩室不易被钡剂充盈而误诊。好发于距离回盲部1米以内的回肠。大部分患者无症状，出现并发症时产生相应症状。并发症发生率为15%-30%。男性多见，大多数发生于10岁前，发生于1岁以内的占1/3。并发症有：憩室突向肠腔引起肠套

23、叠及阻塞性肠梗阻； 消化性溃疡及出血； 憩室炎；litre疝，是指Meckle憩室突入到疝囊发生疝气。治疗方法：手术切除。1胃溃疡【病因病理】胃溃疡多数为单发，好发部位为胃体小弯侧或胃窦部。溃疡是指胃壁溃烂形成的缺损，又称壁龛。溃疡先从黏膜开始，逐渐殃及黏膜下层、肌层乃至浆膜层，形成深浅不一的壁龛。溃疡邻近的组织有不同程度的细胞浸润、纤维组织增生和水肿，逐渐向胃壁过渡，与正常胃壁分界不清。由于纤维组织增生、收缩，溃疡的黏膜皱壁以壁龛为中心，呈放射状纠集。纠集的黏膜皱襞可以直达壁龛的口部或距口部数毫米至12厘米处逐渐变平或消失。【临床表现】患者有长期的上腹疼痛史，常在饮食失调，过度疲劳，季节变化

24、后发作。疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或灼痛，多数在进食后缓解。【影像学表现】胃溃疡的X线表现可归纳为两类：直接征象和间接征象，直接征象代表溃疡本身的改变；间接征象，代表溃疡所造成的功能性或瘢痕性改变。（1）直接征象：为溃疡所致的龛影。多见于小弯，切线呈乳头状、锥状或其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。局部平整或稍不平。龛影口部常有一圈黏膜水肿造成的透明带，这种水肿带是良性溃疡的特征。依其范围而有不同的表现：黏膜线：为龛影口部宽约12mm的光滑整齐的透明线；项圈征：龛影口部的透明带宽约数毫米，如一个项圈；狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。当黏膜皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达

25、口部边缘并逐渐变窄时则为良性溃疡的又一特征。（2）间接征象：痉挛性改变：表现为胃壁上的凹陷(又称切迹)，小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹，犹如一个手指指向龛影，又称“指压迹征”；分泌增加：潴留液较多，钡剂不易附着于胃壁，透视有时可见液平面；胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢；龛影处常有不同程度的压痛。（3）溃疡恶变征象：当龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹；周围黏膜皱襞呈杵状增粗或中断；龛影变为不规则或边缘出现尖角征；治疗过程中龛影增大等常提示有溃疡恶变的可能。胃溃疡的几个特殊类型：穿透性溃疡：龛影大而深，深度超过1.0cm，口部有宽大透亮带。穿孔性溃疡：龛影大，如

26、囊袋状，站立位可见气、液、钡分层现象。胼胝性溃疡：龛影大，直径不超过2.0cm，深度不超过1.0cm，口部宽大有透亮带伴黏膜纠集。疡周围具有坚实的纤维组织增生。与恶性溃疡难以鉴别，要仔细观察溃疡龛影口部是否光滑，以及周围黏膜皱襞的辐辏是否基本匀称，是否有指压痕及裂隙征，这对于两者鉴别具有一定价值。溃疡愈合后常有不同程度的瘢痕形成，严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。多发性溃疡：胃内同时出现两个及两个以上溃疡。复合溃疡：胃和十二指肠同时出现溃疡。【鉴别诊断与比较影像学】良性胃溃疡重点和恶性胃溃疡鉴别良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形、边缘光滑整齐不规则、扁平有多个尖角龛影位置突出于轮廓之外位于胃

27、腔轮廓之内龛影周围和口部龛影周围可见黏膜线、项圈征、狭颈征等，黏膜皱襞向龛影口部集中指压样充盈缺损，不规则环堤，皱襞破坏、中断附近胃壁柔软、有蠕动僵硬、蠕动消失典型临床表现结合钡餐检查及内镜检查可明确诊断，CT多用于溃疡穿孔后小网膜囊内积气及软组织包绕的判断。2十二指肠溃疡 十二指肠溃疡绝大部分发生在球部，占90以上。发病年龄多在青、壮年，男性比女性多见，约为2：14：1。 【病因病理】溃疡多发生在球后壁，常呈圆形或椭圆形，大小不一，一般为0.10.3cm。溃疡周围可有水肿区，邻近组织可有炎症改变，可伴有纤维组织增生。由于痉挛或瘢痕收缩，球部可变形，可见黏膜向溃疡纠集。【临床表现】中、上腹周期

28、性、节律性疼痛、嗳气、返酸，有时可出现呕吐咖啡样物、黑便、梗阻等。临床上有饥饿后疼痛进食后好转的特点。【影像学表现】X线：龛影是诊断十二指肠溃疡的直接征象。气钡双重造影或加压法较单对比造影更能有效地检出溃疡。正面观龛影呈圆形或椭圆形，边缘光滑，加压时可见周围有整齐的透光带。切线位时龛影呈小锥形、乳头状或半圆形突向腔外。 畸形是十二指肠溃疡的常见重要征象。表现为球的一侧壁有切迹样凹陷；也可形成二叶、三叶或花瓣样改变，龛影常位于畸形的中心，也可见假憩室形成；当球部严重痉挛或瘢痕收缩严重时，球部可变小如硬管状，此时常伴有幽门梗阻。黏膜纹可增粗，变平或模糊。可以龛影为中心黏膜纹呈放射状纠集。球部因炎症

29、可有激惹征象，钡剂不易在球部停留，排空迅速。球后溃疡 指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，X线和胃镜检查易漏诊。多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间痛和背部放射更多见，对药物治疗反应差，较易并发出血。球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤存在。促胃液素瘤 亦称Zollnger-Ellison综合征，是胰腺非细胞瘤，能分泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小（1cm），生长缓慢，半数为恶性大量促胃液素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横断甚至空肠近端）发生多发性溃疡。与常见消化道溃疡鉴别要

30、点是：溃疡发生于不典型部位，具有难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml（常500pg/ml）。【鉴别诊断与比较影像学】典型病史结合钡餐检查可明确诊断。胃溃疡GU（gastric ulcer），十二指肠溃疡DU（duodenal ulcer）疼痛特点：早餐 1 2 3 4 中餐 1 2 3 4 晚餐DU 餐后1/2-1小时出现疼痛，至下次进餐前自行消失 餐后1/2-1小时出现疼痛，至下次进餐前自行消失 （也有午夜痛）GU 1-3小时开始痛，不服药或 进食后2-4小时又痛 （半数有午夜痛）进食则持续至午餐缓解 需要进食来缓解三、胃癌胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于4060岁

31、，男性多于女性，约为23：1。胃癌可发生在胃的任何部位，约5060发生在胃窦部，其次为贲门和胃体小弯。【病因病理】1早期胃癌的定义和病理 当前国内外多采用1962年日本内镜学会提出的定义和分型。即癌组织局限于黏膜内或侵及黏膜下层而尚未到达固有肌层的胃癌，不论其大小或有无转移。早期胃癌肉眼形态分为三型：型(隆起型)：癌肿向胃腔内生长，其突出的高度超过5mm，范围大小不一，边界较清楚，形态可不规则，基底宽，癌肿表面高低不平，常伴有糜烂，组织学上常以分化较好的腺癌为多见。型(浅表型)：癌灶平坦，不形成明显隆起或凹陷，又分为3种亚型：(1)浅表隆起型(a型)：病灶轻度隆出于黏膜面，高度小于5mm，表现为大小不一，形态不规则的丘状隆起。 (2)浅表平坦型(b型)：病灶和周围黏膜无明显高低差别，仅表现为胃小沟、胃小区结构异常或破坏。 (3)浅表凹陷型(c型)：病灶区轻度凹陷，深度小于5mm，可突破黏膜肌层或达固有肌层，但癌组织仍局限于黏膜或黏膜下层内，溃疡可较光滑或不规则，其周围胃小沟、胃小区常有破坏。组织学上一般均为溃疡早期恶变。型(凹陷型)：癌肿形成明显凹陷，超过5mm，形状不规则。 以上类型可复合存在，如