NCCN疼痛指南P1P23.docx

1、NCCN疼痛指南P1P23* Robert Swarm, MD/Chair Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University school of MedicineDoralina L. Anghelescu, MD St. Jude Childrens Research Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteCostantino Benedetti, MD Arthur G. James Cancer Hospital & Richard

2、 J. Solove Research Institute at The Ohio State UniversityBarry Boston, MD St. Jude Childrens Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteCharles Cleeland, PhDThe University of Texas M. D. Anderson Cancer CenterNessa Coyle, PhD, NP #Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterOscar A. deLeon-Casasola

3、, MD Roswell Park Cancer InstituteJune G. Eilers, RN, PhD #UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical CenterBetty Ferrell, RN, PhD #City of HopeStuart A. Grossman, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsNora A. Janjan, MD, MPSA The University of Texas M. D. Anderson

4、Cancer CenterMichael H. Levy, MD, PhD Fox Chase Cancer CenterMaureen Lynch, RN, NP #Dana-Farber/Brigham and Womens Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer CenterGustavo S. Montana, MD Duke Comprehensive Cancer CenterBarbara A. Murphy, MD Vanderbilt-Ingram Cancer CenterSuzanne Nesbit, P

5、harmD, BCPS The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsLinda Oakes, RN #St. Jude Childrens Research Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteEugenie A. Obbens, MD, PhD Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterJudy Paice, PhD, RN #Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of

6、 Northwestern UniversityKaren L. Syrjala, PhD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care AllianceSusan Urba, MD University of Michigan Comprehensive Cancer CenterSharon M. Weinstein, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah目 录NCCN成人癌痛专家组成员指南更新概要全面筛查和评估（PAIN-1）阿片类药物未耐受患者

7、疼痛的处理（PAIN-2）短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3）阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-4）阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理（PAIN-5）持续治疗（PAIN-6）疼痛强度评定（PAIN-A）治疗过程相关性疼痛和焦虑（PAIN-B）全面疼痛评估（PAIN-C）癌症疼痛综合征的附加干预措施（PAIN-D）阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）阿片类药物副作用的处理（PAIN-F）神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）社会心理支持（PAIN-H）患者与家属宣教（PAIN-I）非药物性介入治疗措施（PAIN-J）非甾体类抗炎药（NASI

8、D）和对乙酰氨基酚处方（PAIN-K）专科会诊（PAIN-L）介入治疗策略（PAIN-M）需要帮助请点击这里指南索引打印此癌痛指南 讨论参考文献指南更新概要成人癌症疼痛处理指南2010版相对于2009版的更新概要：PAIN-1 如果疼痛存在，最后一条改为，“严重的不可控制的疼痛是医学急症，并应该及时处理.” 评估中新增“确定患者对舒适度和功能需求的期望目标” “与肿瘤急症无关的疼痛”被分成“阿片类未耐受患者”和“阿片类耐受患者”.相应页面的题目也做出了修改以反映此改变。 添加脚注 a“阿片类未耐受患者包括未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者”。 添加脚注 b“阿片类耐受的患者包括每

9、日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者”。 PAIN-2 “阿片类药物未耐受患者疼痛的处理”,章节中“所有程度的疼痛”的治疗建议被分离单独列出以使得此页更加清楚明了。 添加疼痛7-10和4-6分的两组均链接“短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3）”“阿片类药物的使用原则、处方、滴定以及维持（PAIN-E）”。PAIN-3 短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始使用对于口服和IV给药后疼痛降到0-3分者，后续剂量修改为，“在起始的24小时继续使用目前所需有效剂量”，并链接“参看阿片类药物耐受的轻度疼痛（0-3分）患者后续疼痛处理和治疗（PAIN-5）”。同时对

10、阿片类耐受患者的疼痛处理参看PAIN-4 。 对于口服给药者，疼痛评分未改变或增加以及疼痛评分降至4-6分者，添加“2-3周期后，考虑静脉给药滴定和/或参看PAIN-2关于后续的处理和治疗”作为后续治疗策略。同时对阿片类耐受患者的疼痛处理参看PAIN-4 。 对于静脉给药者，疼痛评分没有改变或增加以及疼痛评分降到4-6者，添加“2-3周期后，参看PAIN-5作为后续处理和治疗”作为后续处理策略。同时对阿片类耐受患者的疼痛处理参看PAIN-4 。 PAIN-5 “阿片类药物耐受患者后续疼痛的处理和治疗”页面被重新调整，并增加了以下几条：对于所有程度的疼痛提供心理社会支持提供患者和家庭宣教对于轻度

11、疼痛0-3重新评估并调整方案以使副反应降到最低使用辅助镇痛用药治疗目的每次随访时重新评估患者对舒适和功能要求目标，以及目标是“达到”还是“未达到”PAIN-6 第一条增加“转换为口服用药（如果可行）包括缓释药物及解救用药（转化细节，参看PAIN-E）”。第四条，“确保能够充分获得处方给药”调整并增加“尤其是在转换治疗地点的过程中”。PAIN-A 1 of 2 关于使用疼痛强评分量表的说明修改为“除了询问过去24小时内最痛和一般的疼痛强度外至少还应了解目前的疼痛强度。PAIN-A 2 of 2 增加一条关于文化和语言评估重要性的条目.PAIN-B 伤口护理作为一个增加的例子放在治疗程序中.PAI

12、N-C 1 of 2 全面的疼痛评估中，“假如患者不能正常说话.”修改为”假如患者不能用语言表达疼痛.” 关于疼痛的特殊问题，下列条目做出了修改： 疼痛对于患者及其家庭的意义和后果 文化信仰与疼痛和疼痛表达 精神与宗教因素的考虑与痛苦PAIN-D此页的题目增加为“癌痛综合征的附加干预”增加“一般来说，癌症疼痛采用阿片类药物治疗参见PAIN-2，这些干预措施是对疼痛治疗的补充”的声明。增加肠梗阻干预措施的例子PAIN-E 1 of 7一般原则： 增加一条新原则：“一般而言，口服是最常用的给药途径；但其它途径（静脉，皮下，直肠，经皮，经粘膜，含服）能最大程度的增加患者舒适感时也可考虑采用。 对于鞘

13、内注射途径，增加参看 PAIN-M。 第四条修改后增加“根据FDA指南，剂型转换为”阿片类药物维持应用： 第二条增加，“慢性持续性疼痛经过短效阿片类药物治疗得到控制后，应将固定的短效剂量转化成缓释或长效阿片药物作为基础镇痛剂量给予” 第三条： 第一小项改为，“如果可能，应使用同一种类的短效和缓释剂型阿片类药物。” 第二小项，增加“持续需要反复解救的患者可能意味着需要调整按时给予的基础给药剂量” 第三小项修改为：“仅对突然发作以及急性爆发痛且并非因为24小时内阿片药物给药剂量不足的阿片耐受患者，考虑给予芬太尼（锭剂，片剂，贴剂）经粘膜使用。数据不支持一种特殊类型的经粘膜芬太尼与其它阿片类药物的等

14、效剂量换算。经粘膜芬太尼应从最低剂量（200 mcg 锭剂，或100 cmg口服，或200 cmg含服）开始滴定(参见关于特殊经粘膜芬太尼的合理剂量间隔的处方信息)。PAIN-E 2 of 7“部分激动剂（丁丙诺啡）”从“不推荐”和相应的脚注10中删除 脚注1中新增“对于含有阿司匹林或乙酰氨基酚的复合镇痛剂，必须监测其安全剂量限制，所列出的剂量仅仅是复合制剂中阿片类药物所占的剂量”。脚注2新增“对于肾功能衰竭患者应避免使用可待因或吗啡因，因其可导致肾脏清除的代谢产物蓄积”。脚注3新增“列出的等效镇痛剂量仅适用于静滴芬太尼与其它阿片类药物静滴时的换算。关于经皮芬太尼的转换，参见PAIN-E 4

15、of 7”。脚注6增加了链接：“参见口服吗啡转换到口服美沙酮 PAIN-6 of 7”。脚注8从“不推荐长期或者高剂量使用-”更改为“不推荐用于癌症疼痛治疗.”。PAIN-E 3 of 7新增从一种阿片药物向另一种阿片药物转换或轮换的示例。PAIN-E 4 of 7从其他阿片类药物转换或轮换为透皮芬太尼的步骤如下：1. 确定目前所需的24小时镇痛药剂量。 表2可以直接供使用羟考酮，氢吗啡酮和可待因患者进行换算。如果不是这三种药物，可先转换成等效镇痛剂量的吗啡。2. 依据表2所示，根据24h内吗啡、羟考酮、氢吗啡酮以及可待因的剂量计算透皮芬太尼每小时所需mcg剂量。当芬太尼剂量100 mcg/h

16、，需要使用多贴芬太尼。 关于使用芬太尼透皮贴剂的特别提示：第一条， 增加了“仅在对阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂。”第二条， 增加“当从连续静脉输注芬太尼.”和“部分患者可能需要额外增加透皮贴剂的滴定剂量。”PAIN-E 5 of 7 新增从其他阿片药物向芬太尼透皮贴剂转换或轮换的两个示例。PAIN-E 6 of 7 在PAIN-E7 of 7中新增从口服吗啡转换到口服美沙酮的示例。PAIN-F 1 of 3处理阿片类药物不良反应的原则： 第一条，“逐渐出现耐受”更换为“阿片类药物副作用随时间逐渐改善.” 第三条增加“不良反应可能来自于其它治疗或癌症本身。”如果便秘持续存在，第六小项从“

17、对于接受姑息治疗的晚期疾病患者，考虑甲基纳曲酮”更改为“当使用缓泻剂对阿片类药物诱发的便秘不能充分控制的晚期患者，考虑甲基纳曲酮”PAIN-G 2 of 2“从非癌性神经病理性疼痛处理推知”附在标题下，以显示信息的来源. 抗惊厥药物的试验：对于加巴喷丁和普瑞巴林，“对老年人或衰弱患者需要缓慢滴定”，“对肾功能不全的患者需要进行剂量调整”两条进行澄清说明。对于普瑞巴林，增加了一条说明“每日最大剂量为600mg，分2到3次口服”， 而“滴定至有效镇痛剂量仅需要2或3步，而加巴喷丁则需要更多的步骤。”被删除。PAIN-H在支持项目下新增“评估对家庭和其他重要人员的影响，提供宣育和支持。”PAIN-I

18、新增“评估患者和家庭成员的读写能力，以确保其能理解宣教内容。”小项“吗啡和吗啡类似药物经常用来缓解疼痛”修改并增加“对于有药物滥用史的患者，参见 PAIN-L。”PAIN-J物理方式中，新增“保持能量，运动节律”作为示例。PAIN-KNSAID，第一条中新增“注意化疗引起的潜在副作用，如血液学，肾，肝和心血管毒性，会因为同时使用NSAIDs而加重。与NSAIDs相比，阿片类镇痛药是安全有效地替换药物。”NSAID和毒性，做出以下更改： 具有发生胃肠道毒性高风险的患者，新增“如果肝功能检查发现指标增加至正常值上限的1.5倍，应中断NSAID使用。” 具有发生心血管毒性高风险的患者，新增“NASI

19、Ds与处方抗凝药一起使用，例如华法林或肝素，可能会显著增加出血并发症的风险。” NSAID毒性监测中，新增“肝功能检查 ALP,LDH,SGOT,SGPT”关于对乙酰氨基酚，新增“FDA目前正在评估每天的最大使用剂量。鉴于其肝毒性，应小心使用对乙酰氨基酚或不使用阿片-对乙酰氨基酚复合制剂以防止过量使用对乙酰氨基酚。最新的关于对乙酰氨基酚副反应和使用剂量的信息参见FDA网站。”新增：“欲获取更多的处方和安全信息，参见FDA网址： www.fda.gov.”PAIN-L本页标题目“疼痛专科会诊”更改为“为改善疼痛治疗疗效进行专科会诊”关于疼痛和姑息治疗专科会诊，新增“对于顽固性疼痛考虑进行姑息性镇

20、静处理” 注意：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参与临床试验研究。转下页继续PAIN 1全面筛查评估疼痛处理参见阿片类药物未耐受患者疼痛的处理（PAIN-2）阿片类药物未耐受的患者a参见阿片类耐受患者疼痛的处理疼痛评分4-10（参见PAIN-3）或疼痛评分0-3（参见PAIN-5）与肿瘤急症无关的疼痛阿片类药物耐受的患者b 确定疼痛强度和性质 参见疼痛强度评分(PAIN-A) 要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等） 重度难控疼痛是医学急症，应立即评估 全面的疼痛评估（参见PAIN-C）为鉴定疼

21、痛 病因 病理生理学 特殊癌症疼痛综合征（参见PAIN-D） 确定患者对舒适度和功能需求的目标如果疼痛存在预期的疼痛事件和操作参见操作相关性疼痛和焦虑（PAIN-B）与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或者承重骨骨折先兆 脑转移瘤 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染有关的疼痛 脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）疼痛筛查除针对肿瘤急症进行的特殊治疗外（例如手术、激素、放疗、抗生素），根据上述步骤进行镇痛若无痛 在每次后续随访时重新筛查预期的疼痛事件和操作参见操作相关性疼痛和焦虑（PAIN-B）a阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。b阿片耐受患者是指长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用

22、药的患者。疼痛强度量化，参见疼痛强度评分（PAIN-A） 阿片类药物未耐受患者的疼痛处理a所有程度的疼痛重度疼痛 7-10 识别并治疗镇痛药物副作用（参见 PAIN-F） 针对特殊疼痛综合征（参见 PAIN-D）考虑添加辅助镇痛用药（参见 PAIN-G） 提供社会心理支持（参见 PAIN-H） 对患者及其家庭进行相关教育（参见 PAIN-I） 优化非药物性介入治疗（参见PAIN-J） 参看上述所有程度疼痛的处理以及 快速进行短效阿片类药物剂量滴定（参见 PAIN-3）阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（参见 PAIN-E） 开始针对肠道症状进行处理（参见PAIN-F）中度疼痛4-6 参看上

23、述所有程度疼痛的处理以及 进行短效阿片类药物剂量滴定（参见 PAIN-3） 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（参见 PAIN-E） 开始针对肠道症状进行处理（参见PAIN-F）轻度疼痛1-3 参看上述所有程度疼痛的处理以及 如果患者未使用镇痛药，考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚（参见 PAIN-K） 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定（参见 PAIN-E）开始针对肠道症状进行处理（参见PAIN-F）参见继续治疗（PAIN-6）在每一次随访或按需再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标注意：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。临床试验：NCCN认为任何癌症患者

24、都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参与临床试验研究。版本1.2009,04/16/09 2009 国家综合癌症网版权所有。未经NCCN的书面同意，这些指导原则和说明不得以任何形式复制。 PAIN-2a阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。 短效阿片类药物在阿片未耐受患者a中的起始应用 监测急性和慢性副作用（参见阿片类药物副作用的处理 PAIN-F）阿片未耐 初始剂量后续剂量受患者a如果2-3个用药周期b后疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗（参见PAIN-5）疼痛评分未改变或增加剂量增加50-100%给药60分钟后再评估疗效和副作用口服（6

25、0分钟达峰值）口服5-15 mg即释疼痛评分降为4-6重复相同剂量硫酸吗啡或等效药物 按需给予当前有效剂量在初始24小时内参见后续疼痛的处理和治疗（PAIN-5）疼痛评分4或出现不能控制疼痛的临床指征（病人的目的没有达到）疼痛评分降为0-3疼痛强度量化，参见疼痛强度评分（PAIN-A）由医护人员静脉a推注（15分钟达峰），或患者自控镇痛如果2-3个用药周期b后疗效不佳，参看后续疼痛的处理与治疗（参加PAIN-5）静滴c2-5mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未改变或增加剂量增加50-100%（参见PAIN-E）疼痛评分降低为4-6重复相同剂量按需给予当前有效剂量在初

26、始24小时内参见阿片耐受患者轻度疼痛0-3的后续疼痛的处理与治疗（PAIN-5）疼痛评分降低为0-3注意：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。临床试验：NCCN认为任何癌症患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参与临床试验研究。版本1.2009,04/16/09 2009 国家综合癌症网版权所有。未经NCCN的书面同意，这些指导原则和说明不得以任何形式复制。 PAIN-3a阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。c可以采用皮下注射替代，但皮下注射的起效时间需要30分钟。阿片耐受患者b的疼痛处理监测急性和慢性副作用（参见阿片类药物副作用的处理

27、 PAIN-F）阿片耐 初始剂量后续剂量受患者b如果2-3个用药周期b后疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗（参见PAIN-5）计算前24小时口服药物所需总量并给药10-20%（参见PAIN-E）疼痛评分未改变或增加剂量增加50-100%给药60分钟后再评估疗效和副作用口服（60分钟达峰值）疼痛评分降为4-6重复相同剂量 按需给予当前有效剂量在初始24小时内参见阿片耐受患者轻度疼痛0-3的后续疼痛的处理与治疗（PAIN-5）疼痛评分4或出现不能控制疼痛的临床指征（病人的目的没有达到）疼痛评分降为0-3疼痛强度量化，参见疼痛强度评分（PAIN-A）由医护人员静脉a推注（15分钟达峰），或患者自控镇痛如果2-3个用药周期b后疗效不佳，参看后续疼痛的处理与治疗（参加PAIN-5）